Показания и подготовка к трансбронхиальной тонкоигольной аспирационной биопсии
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Бронхоскопия с электромагнитной навигацией (ЭНБ)
• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (ЭБУЗИ)
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)
2. Определения:
• Минимально инвазивные процедуры взятия образцов тканей для:
о Постановки диагноза и стадирования на первичном этапе
о Молекулярного анализа на различных этапах лечения
б) Предпроцедурный период. Показания:
• ЭНБ:
о Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия, выполняемая в ходе ЭНБ (ТБТАБ):
- Солитарный легочный узелок (СЛУ):
Положительный симптом бронха
Образования, окруженные крупными сосудами или эмфизематозной легочной тканью, биопсию которых нельзя выполнить посредством тонкоигольной трансторакальной биопсии под контролем КТ (КТ-ТТБ)
Неудачная попытка выполнения КТ-ТТБ
- Преимущества:
Более высокая чувствительность по сравнению с ТБТАБ без ЭНБ
По сравнению с традиционной бронхоскопией можно выполнять биопсию образований периферической локализации, расположенных на большем удалении
Низкая частота развития пневмоторакса по сравнению с КТ-ТТБ (1 -7% и 1 5-30% соответственно)
Более низкий риск развития кровотечения и дыхательной недостаточности по сравнению с КТ-ТТБ
- Недостатки:
Большая стоимость по сравнению с КТ-ТТБ
Диагностическая значимость - 80%: меньше, чем КТ-ТТБ
Более высокая вероятность необходимости выполнения в последующем видеоторакоскопии по причине отсутствия результата
о Маркирование СЛУ для видеоторакоскопии, робот-ассистируемой субдолевой резекции легкого или лучевой терапии:
Введение метиленового синего около образования
Установка метки
(а) У пациента с продуктивным кашлем при КТ определяются эндобронхиальное образование и лимфаденопатия корня легкого (не показана), вызывающая окклюзию правого верхнедолевого бронха с образованием дистально слизистой пробки и затемнений по типу «дерева в почках».
(б) У этого же пациента при ЭБУЗИ визуализируется гипоэхогенное объемное образование, соответствующее эндо - бронхиальному объемному образованию и увеличенным лимфатическим узлам корня легкого.
При биопсии был выявлен плоскоклеточный рак. ЭБУЗИ обеспечивает контроль над выполнением трансбронхиальной биопсии в режиме реального времени и позволяет повысить ее диагностическую значимость.
• Биопсия лимфатических узлов средостения или корня легкого под ультразвуковым контролем:
о Диагностирование, стадирование и рестадирование известных или вероятных злокачественных новообразований в грудной клетке и за ее пределами:
- В соответствии с рекомендациями Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины при известном или подозреваемом раке легких для его стадирования необходимо выполнение инвазивного исследования средостения:
Увеличенные лимфатические узлы средостения и корней легких по данным КТ
Гиперметаболические лимфатические узлы по данным ПЭТ
Опухоль легкого центральной локализации
Опухоль легкого периферической локализации диаметром >3 см
о Диагностирование доброкачественной этиологии формирования объемных образований средостения, корней легких и увеличения лимфатических узлов, например саркоидоза или инфекции
о Преимущества:
- Менее инвазивная и более дешевая процедура по сравнению с медиастиноскопией
- Сочетание ЭУЗИ и ЭБУЗИ позволяет выполнять биопсию лимфатических узлов 5, 8 и 9 групп, недостижимых при шейной медиастиноскопии
- Если использовалась для первичного стадирования, то выполнить медиастиноскопию с целью рестадирования проще
о Недостатки:
- Меньший размер образца ткани
- Не позволяет выделить целый лимфатический узел
Вероятность получения ошибочного результата вследствие погрешности при взятии образца ткани
о ТБТАБ:
- Биопсия объемных образований эндобронхиальной или перибронхиальной локализации
- Возможность выполнения биопсии лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной групп и группы корней легких
- Отсутствует возможность биопсии лимфатических узлов аортопульмонального окна (5 и 6), преваскулярных и нижних периэзофагеальных (8 и 9) лимфатических узлов
- Диагностическая значимость по сравнению с традиционной ТБТАБ при лимфаденопатии средостения, выявленной по данным КТ, составляет 80% и 71 % соответственно
- Чувствительность составляет 89-100% в зависимости от критериев отбора пациентов
о Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-ТАБ):
- Взятие образцов тканей объемных образований пищевода или периэзофагеальной локализации:
- Биопсия лимфатических узлов 4L, 5, б, 7, 8, 9 групп, печени и надпочечников:
Низкая точность стадирования лимфатических узлов 5 группы
Для биопсии лимфатических узлов б группы необходимо прохождение иглы через стенку аорты
Дополняет ЭБУЗИ-ТБТАБ
- Чувствительность составляет 73-100% в зависимости от критериев отбора пациентов
(а) При цветовом допплеровском картировании в ходе ЭБУЗИ с использованием изогнутого линейного датчика определяется игла в бифуркационном лимфатическом узле размером 1,5 см.
Допплеровское картирование позволяет избежать попадания иглы в сосуды внутри узла (С согласия S. Oh.).
(б) На совмещенных изображениях при нативной КТ (слева) и КТ с контрастным усилением (справа) визуализируются увеличенные правые паратрахеальные лимфатические узлы, выявленные при нативной КТ.
КТ с контрастным усилением была выполнена через пять дней после проведения ЭБУЗИ, когда пациент обратился с жалобами на боль в груди и лихорадку.
При сканировании выявляются пузырьки газа паратрахеально, жидкость Ш и уплотнение клетчатки средостения, что соответствует медиастиниту.
о Сравнение ЭУЗИ-ТАБ и ЭБУЗИ-ТБТАБ:
- Изображения при ЭУЗИ проще интерпретировать:
Большее поле обзора
Менее выраженный воздушный артефакт
- Проводить иглу сквозь стенку пищевода проще, чем сквозь стенку дыхательных путей, поскольку последняя содержит хрящевые кольца
- Подъемник на конце эндоскопа позволяет смещать иглу латерально относительно эндоскопа (облегчает биопсию лимфатических узлов 5 группы)
• Биопсия плевры под ультразвуковым контролем:
о Первичная диагностика объемных образований плевры
о Стадирование и рестадирование злокачественных новообразований с вероятным поражением плевры
о Диагностическая значимость сопоставима с таковой при биопсии под контролем КТ и составляет >95%
о Преимущества:
- Отсутствие ионизирующего излучения
- Возможность уменьшения длительности процедуры
- Может выполняться в палате или в кабинете лечащего врача
1. Противопоказания:
• Противопоказания к седации
• Геморрагический диатез
• Кистозные образования средостения
• Наличие более доступных для биопсии образований
2. Лучевая диагностика перед выполнением процедуры:
• КТ (предпочтительное контрастным усилением) облегчает выполнение ЭНБ и биопсии под ультразвуковым контролем
(а) На рисунке изображены лимфатические узлы средостения, доступные для ЭУЗИ-ТАБ: периэзофагеальные лимфатические узлы (в том числе группы 4L, 7, 8 и 9, а также лимфатические узлы группы 5 в случае их увеличения).
(б) При ЭУЗИ визуализируется рак пищевода и прилежащий лимфатический узел. В ходе этой же процедуры была выполнена ТАБ объемного образования пищевода и лимфатического узла.
ЭУЗИ является важным инструментом стадирования рака пищевода по критериям Т и N.
• ЭНБ:
- КТ с тонкими срезами (толщиной 1 -1,25 мм с перекрытием в 20%) необходима для планирования процедуры и осуществления навигации
- Может потребоваться приведение стандартного протокола КТ органов грудной клетки в соответствие с протоколом, применяемым в центрах, где ЭНБ выполняется регулярно. Это позволит избежать необходимости повторного выполнения КТ
- Находки при КТ
- Симптом бронха:
Бронх подходит непосредственно к периферическому образованию
Положительный симптом бронха определялся более чем в 80% случаев при диагностической биопсии в ходе ЭНБ
- Размер > 2 см; более высокая вероятность успешного взятия образца ткани
- Локализация образований в верхних долях и в задних отделах легких затрудняет выполнение биопсии
- Умеренные или выраженные эмфизематозные изменения легочной ткани вокруг СЛУ:
При выполнении тонкоигольной трансторакальной биопсии под контролем КТ (КТ-ТТБ) существует высокий риск развития пневмоторакса и получения неинформативных результатов
Может быть предпочтительным выполнение биопсии в ходе ЭНБ
• Биопсия лимфатических узлов, объемных образований бронхов или пищевода под ультразвуковым контролем:
о Радиальный датчик:
- Обеспечивает получение изображения поперечных срезов
- Оптимален для оценки структуры стенок бронхов или пищевода, а также прилежащих тканей или лимфатических узлов
о Изогнутый линейный датчик на дистальном конце бронхоскопа или эндоскопа:
- Обеспечивает получение непрерывного изображения средостения в краниокаудальной плоскости в В-режиме
- Обеспечивает визуализацию прохождения иглы в режиме реального времени
- ЭУЗИ: угол обзора 180°, ЭБУЗИ: угол обзора 50°
о Большее поле обзора при ЭУЗИ проще интерпретировать
- Возможность использования цветного допплеровского картирования позволяет выявлять сосуды, чтобы избежать их повреждения
о Ультразвуковые признаки, позволяющие заподозрить наличие злокачественного новообразования в лимфатическом узле:
- Гипоэхогенное ядро
- Четкий край
- Округлая форма
- Размер по длинной оси > 10 мм
• Биопсия плевры под ультразвуковым контролем:
о Место планируемой биопсии устанавливают по данным КТ, затем уточняют при ультразвуковом исследовании
б) Процедуры:
1. Этапы выполнения:
• Этапы, общие для ЭНБ и биопсии под ультразвуковым контролем:
о Выполняются в операционной или кабинете, где проводится бронхоскопия/эндоскопия
о Умеренная седация или общий наркоз
о Менее травматичны по сравнению с оперативными вмешательствами (видеоторакоскопией, медиастиноскопией или торакотомией)
о Возможность быстрого проведения патоморфологического исследования на месте позволяет повысить точность диагностики:
- Биопсию можно повторять до тех пор, пока не будет взят адекватный образец ткани
- Возможность проведения проточной цитометрии, если высокое количество лимфоцитов позволяет заподозрить лимфому
о Обработка образца ткани:
- Цитологическое исследование
- Блок клеток:
Аспират центрифугируют для получения клеточной массы => фиксируют формалином => закрепляют парафином
Приготавливают тонкие срезы и консервируют их
Проводят иммуногистохимический анализ
Определяют генетический профиль
• ЭНБ-ТБТАБ:
о Этап планирования:
- Данные КТ с тонкими срезами анализируются соответствующим программным обеспечением
- Данные, полученные при КТ, конвертируются в 3D изображения и изображения виртуальной бронхоскопии
- Программное обеспечение формирует навигационный путь
о Этап навигации:
- Пациент располагается на соответствующем электромагнитном мате
- Мат связан с навигационным сенсором (НС)
- НС/датчик устанавливается в бронхоскоп, при этом производится калибровка расположения датчика на основании ранее загруженных томограмм
- Местоположение НС/датчика в режиме реального времени отображается на экране монитора, накладываясь на томограммы по мере продвижения датчика к целевому образованию
о Биопсия:
- Радиальный датчик при ЭБУЗИ может использоваться для уточнения локализации СЛУ
- Тонкоигольная биопсия, биопсия соскабливанием и щипцовая биопсия
• Биопсия под ультразвуковым контролем:
о Биопсия под ультразвуковым контролем прохождения иглы в режиме реального времени
о Одна игла для множества групп лимфатических узлов:
- Промывка иглы между биопсией лимфатических узлов различных групп позволяет снизить риск контаминации
- Чтобы избежать переоценки биопсия выполняется по порядку N3 -> N2 -> N1
в) Постпроцедурный период. Наблюдение:
• Длительность наблюдения зависит от методов седации и сопутствующих заболеваний
• Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить пневмоторакс
г) Исходы:
1. Осложнения:
• Осложнения во время выполнения процедуры либо непосредственно после ее проведения:
о Пневмоторакс
о Гемофтиз (ЭНБ- или ЭБУЗИ-ТБТАБ)
о Субфебрильная лихорадка о Перфорация пищевода (ЭУЗИ)
о Гемоторакс
• Позднее осложнение (осложнения):
о Сообщалось о случаях развития медиастинита при выполнении аспирационной биопсии кист средостения или кистозных лимфатических узлов
2. Тактика ведения:
• Отрицательные результаты при наличии подозрительных результатов КТ, ПЭТ или ПЭТ/КТ и данных анамнеза
о КТ-ТТБ или хирургическая биопсия
• Неиформативные результаты
о Большая вероятность отрицательного результата, если целевое образование небольшого размера и существует уверенность в том, что биопсия была выполнена адекватно
о КТ-ТТБ или хирургическая биопсия при сомнениях в адекватности выполнения биопсии
д) Список литературы:
1. Beaudoin EL et al: Interventional pulmonology: an update for internal medicine physicians. Minerva Med. 105(3):197—209, 2014
2. Gompelmann D et al: Role of endobronchial and endoscopic ultrasound in pulmonary medicine. Respiration. 87(1):3-8, 2014
