Левосторонняя парастернальная медиастинотомия по Чемберлену при раке легкого
а) Терминология:
• Аортопульмональное окно (АПО)
• Медиастинотомия по Чемберлену
б) Показания к левосторонней парастернальной медиастинотомии:
о Необходимость осмотра и биопсии образований, недоступных при шейной медиастиноскопии:
- Обычно лимфатические узлы или объемные образования АПО, парааортального и преваскулярного пространств
- Классически используется при оценке рака верхней доли левого легкого
- Неудачная попытка пункционной биопсии объемного образования преваскулярного отдела средостения
• Предосторожности:
о Предшествующее высокодозное облучение средостения может приводить к облитерации его пространств
• Анатомические особенности целевого образования и особенности кровоснабжения передних отделов левой половины грудной стенки определяются при помощи томографических методов лучевой диагностики
в) Процедура:
• Левосторонний парастернальный доступ позволяет достигнуть АПО и преваскулярного пространства:
о Для улучшения визуализации процедура может быть дополнена торакоскопией
• Выполняется в операционной под общим наркозом
• Вертикальный разрез длиной 3-4 см по межреберному промежутку в левой парастернальной области
• Обычно во втором межреберном промежутке
• Чтобы достичь средостения, отслаивается внутригрудная фасция
(а) На совмещенных рисунках изображен доступ при левосторонней парамедиастинальной медиастинотомии (слева) через вертикальный разрез во втором межреберном промежутке с последующей медиастинальной диссекцией в обход левой внутренней грудной артерии (ЛВГА). ЛВГА и медиальные отделы верхней доли левого легкого отодвинуты (справа).
(б) На рисунке изображен доступ при левосторонней парастернальной медиастиноскопии, которая может дополнить предыдущую процедуру. Целевыми являются лимфатические узлы АП окна (группа 5) парааортальные (группа 6); также доступны преваскулярные лимфатические узлы (3а).
(а) У пациента, страдающего раком верхней доли левого легкого (не показано), при КТ с контрастным усилением контрастируются множественные лимфатические узлы аортопульмонального окна, расположенные латерально от артериальной связки. Другими способами добраться до них затруднительно. Левую внутреннюю грудную артерию в ходе левосторонней парастернальной медиастиноскопии сдвигают или лигируют.
(б) У пациента с лимфомой при КТ с контрастным усилением визуализируется крупное объемное образование, попытка биопсии которого привела к кровоизлиянию. В таких случаях показано выполнение левосторонней парастернальной медиастинотомии.
г) Исходы:
• Наиболее опасные осложнения:
о Медиастинальное, плевральное или легочное кровотечение
• Поздние осложнения:
о Наиболее частое осложнение - инфекционное поражение области хирургического вмешательства
• Прочие значимые осложнения:
о Повреждение возвратного гортанного нерва или его раздражение могут привести к параличу голосовой складки и охриплости
о Повреждение диафрагмального нерва или его раздражение могут привести к параличу диафрагмы и одышке
