Структура заключения (протокола описания) МРТ молочной железы - по терминологии BI-RADS
МР-протокол должен быть сформирован четко и лаконично. Необходимо указывать информацию о любых клинических данных и применении импульсных последовательностей, которые могут повлиять на интерпретацию изображений. В начале следует описать количество фиброгландулярной ткани и степень фонового накопления контраста паренхимой молочных желез.
Патологическое контрастирование описывается с указанием морфологических характеристик, распределения и кинетики. Далее приводятся данные физиологических и параметрических изображений, если они использовались. В заключении необходимо указать категорию, которая будет отражать степень подозрительности находки и влиять на дальнейшую тактику ведения пациента.
Доброкачественные находки лучше не отражать в заключении протокола, особенно тогда, когда у врача-рентгенолога, формирующего протокол, есть подозрения, что описания этих находок могут вызвать у направившего врача или пациентки сомнения в их абсолютной доброкачественности.
Структура протокола:
1. Цель исследования
2. Описание методики МРТ молочных желез
3. Краткое описание строения молочных желез
4. Подробное описание каждой значимой находки
5. Сравнение с предыдущими исследованиями
6. Категория оценки
7. Рекомендации
1. Цель исследования.
Кратко опишите цель исследования, например скрининг пациентки из группы высокого риска, динамическое наблюдение вероятно доброкачественного образования или оценка ответа опухоли на неоадъювантную химиотерапию, дообследование при подтвержденном раке молочной железы.
Стоит указывать день (для пациенток в пременопаузе — неделю) менструального цикла, поскольку гормональные изменения могут влиять на ФКУП. Также важно указать наличие терапии (адъювантная, неоадъювантная, гормональная, лучевая) рака молочной железы при до- и послеоперационном обследовании.
В данном разделе протокола стоит лаконично указать такую информацию о пациенте:
а) причина проведения исследования (например, скрининг, стадирование, дообследование);
б) данные клинического обследования (размер, локализация, сроки возникновения):
— пальпируемые образования;
— втяжение соска;
— иные важные клинические и анамнестические данные;
в) данные о проведенной биопсии:
— вид;
— локализация;
— характер выявленной патологии (цитология или гистология);
г) гормональный статус:
— пре- или постменопауза;
— фаза менструального цикла или дата последних менструаций;
— период непосредственно до и сразу после родов;
— гормональная терапия, тамоксифен, ингибиторы ароматазы или иные лекарства/травы/ витамины, которые могут повлиять на исследование.
2. ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ МРТ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.
Детально опишите техническую методику проведения исследования. Как минимум необходимо выполнить последовательности с яркой жидкостью для обеих молочных желез. Также необходимо получить пре- и постконтрастные Т1-взвешенные изображения, желательно с жироподавлением, одномоментно для обеих молочных желез. Можно использовать субтракцию или другие техники постпроцессинга и параметрического анализа. В описание этого раздела обычно входит:
а) указание правой, левой или обеих молочных желез;
б) локализация «маркеров» и их значение (шрам, сосок, пальпируемое образование и т.д.);
в) импульсные последовательности:
- Т1-взвешенное изображение;
- Т2-взвешенное изображение;
- последовательности с жироподавлением;
- ориентация срезов и плоскость сканирования;
г) данные о контрастном веществе:
- название;
- доза (ммоль/кг) и объем (см3);
- тип введения (болюсное или инфузия);
- время (отношение времени введения контраста ко времени начала и продолжительности сканирования);
- количество постконтрастных серий и техника сбора данных (скорость, количество и толщина срезов);
д) техники постпроцессинга:
- многоплоскостная реконструкция (MPR)/проекция максимальной интенсивности (MIP);
- кривые время/интенсивность сигнала;
- субтракция;
- другие.
3. Краткое описание строения молочных желез.
Здесь следует отметить строение молочных желез, включая следующие пункты.
А. Количество ФГТ.
Категории строения молочной железы (табл. 2) определяются визуально по количеству ФГТ. Если между правой и левой железой есть различия в количестве паренхимы, то категория выставляется в соответствии с той железой, в которой содержание фиброгландулярной ткани больше. Несмотря на то что визуальные данные подлежат различным трактовкам, оценивать категорию строения молочной железы по процентному содержанию ФГТ не рекомендуется.
Мы признаем, что количественная оценка объема паренхимы по данным МРТ может быть осуществлена в будущем, однако прежде чем включать эти указания в рекомендации, необходимо получить точные данные. Мы настоятельно рекомендуем использовать терминологию BI-RADS® вместо цифр, чтобы избежать любой путаницы с категориями финальной оценки.
Рисунок 1. Почти полностью представлена жиром
Рисунок 2. Отдельные участки фиброгландулярной ткани
Рисунок 3. Гетерогенная фиброгландулярная ткань
Рисунок 4. Крайне выраженное содержание фиброгландулярной ткани
Б. Степень выраженности ФКУП.
Категории, указанные в табл. 3, выставляются на основании визуальной оценки. Если между правой и левой железами есть различия в количестве ФКУП, то категория выставляется в соответствии с той железой, в которой ФКУП больше. Если на ФКУП одной из желез влияет проводимое лечение, это должно быть указано.
Несмотря на то что визуальные данные подлежат различным трактовкам, оценивать выраженность ФКУП молочной железы по процентному содержанию контрастируемой паренхимы не рекомендуется. Мы признаем, что количественная оценка объема фонового контрастирования паренхимы по данным МРТ может быть осуществлена в будущем, однако прежде чем включать эти указания в рекомендации, необходимо получить точные данные.
Корме того, мы не рекомендуем проводить морфологическую оценку ФКУП, пока не будут получены достоверные данные насчет этого вопроса. На данный момент ФКУП оценивает объем и выраженность фонового контрастирования и должна быть описана у всех пациентов с использованием категорий, приведенных в табл. 10.3.
Необходимо указывать асимметрию ФКУП, если таковая имеется.
Рисунок 5. Минимальное
Рисунок 6. Слабо выраженное
Рисунок 7. Умеренное
Рисунок 8. Выраженное
В. Наличие имплантов.
В описании необходимо указывать содержимое имплантов (солевой, силиконовый или иной) и количество просветов (одно- и двухпросветный).
4. Подробное описание каждой значимой находки.
Патологическое контрастирование четко отделено от участков ФКУП. Описание таких изменений должно включать в себя сторону (левая, правая молочная железа), вид патологического контрастирования и тип распределения.
Необходимо указывать локализацию изменений (с использованием систем квадрантов и условного циферблата). Локализация находки при MP-исследовании может несколько отличаться от ее локализации по данным УЗИ, маммографии или клинического обследования, что зависит от позицирования пациента и отсутствия компрессии. Наиболее универсальным методом измерения является определение расстояния от соска, однако следует помнить о возможных погрешностях.
При оценке аксиальных изображений обеих молочных желез соски должны быть ориентированы к верхнему краю изображения.
В описание необходимо включить:
а) размер;
б) локализацию:
— правая/левая железа;
— квадрант, локализация на N часах условного циферблата (или ретроареолярно, центрально, в аксиллярной области);
— расстояние от соска, кожи, грудной стенки (если необходимо).
в) описание зон патологического контрастирования:
— артефакты, затрудняющие интерпретацию;
— очаг — мелкий участок контрастирования, который нельзя описать как образование; не визуализируется на преконтрастных сериях;
— образование — объемная структура обычно сферической или шаровидной формы, может оттеснять или подтягивать к себе окружающие ткани.
Характеристики образования:
A. Форма.
- Овальная (в том числе дольчатая).
- Круглая.
- Неправильная.
Б. Контур.
- Четкий.
- Нечеткий (неправильный или спикулообразный).
B. Характеристика контрастного усиления.
- Гомогенное.
- Негомогенное.
- По типу кольца.
- С наличием темных внутренних перегородок.
Зоны контрастирования: описание МР-паттернов:
А. Распределение.
- Очаговое.
- Линейное.
- Сегментарное.
- Региональное.
- Множественные зоны контрастирования.
- Диффузное.
Б. Характеристика внутреннего контрастирования (для всех типов).
- Гомогенное.
- Негомогенное.
- Глыбчатое.
- Сгруппированное кольцевидное.
• Интрамаммарные лимфатические узлы (редко имеют значение).
• Образования кожи (редко имеют значение).
• Неконтрастирующиеся находки:
- Высокий сигнал от протоков на доконтрастном Т1-взвешенном изображении.
- Кисты.
- Постоперационные изменения (гематома/серома).
- Отек и утолщение кожи и трабекулярных структур после лучевой терапии.
- Неконтрастирующиеся образования.
- Перестройка структуры.
- Артефакты от инородных тел, клипс и т.д.
• Стабильность (впервые выявленное, стабильное, изменилось в размерах в сравнении с предыдущим исследованием).
• Оценка кинетической кривой:
- Область изменений, контрастирующаяся с наибольшей скоростью или демонстрирующая самое быстрое вымывание.
— Указать область, быстро накапливающую контрастный препарат.
— Описать наиболее подозрительный тип кривой. - Кривая зависимости интенсивности сигнала от времени.
— Начальная фаза (в течение первых 2 мин или по достижении пика):
медленная;
средняя;
быстрая.
— Отсроченная фаза (после 2 мин или достижения пика):
персистирующая;
плато;
вымывание.
• Импланты:
A. Тип материала (состав) и число камер (оболочек):
- солевой;
- силиконовый (интактный, разрыв);
- другой материал (соевое масло, полипропилен, полиуретан,губки);
- число камер (оболочек).
Б. Локализация:
- ретрогландулярная;
- ретропекторальная.
B. Изменения контура импланта:
- фокальная бугристость.
Г. Интракапсулярные находки в структуре силиконовых имплантов:
- радиальные складки;
- субкапсулярные линии;
- симптом «замочной скважины» («слезы», «петли»);
- симптом «лингвини».
Д. Экстракапсуляция силикона:
- в паренхиму;
- в лимфатические узлы.
Е. Жидкостные включения.
Ж. Жидкость вокруг импланта.
Также можно указать данные, полученные на ДВИ и МРС-изображениях, если они имеют значение.
5. Сравнение с предыдущими исследованиями.
При наличии исследований для сравнения необходимо отметить это в протоколе с указанием даты предыдущего исследования. Если эта информация не указывается, принято считать, что данных для сравнения нет, однако более верно было бы указывать этот факт отдельно.
Сравнение может иметь ключевое значение, если изменения требуют динамического наблюдения, и менее важно тогда, когда они типично доброкачественные.
Проводить сравнение в случае выявления изменений, имеющих все признаки злокачественности, неуместно. В этот раздел протокола стоит включить:
- данные о предыдущих МРТ с указанием даты;
- данные о других исследованиях молочных желез (маммография, УЗИ, позитронно-эмиссионная томография и др.) с указанием даты.
6. Категории оценки.
В этом разделе указывается заключительная оценка состояния молочных желез, включая категорию.
Включение категории оценки в общее описание заключения МРТ молочной железы соответствует регламенту клинической практики. Все окончательные заключения должны быть полностью расписаны с полной категоризацией каждого поражения.
Категория 0 (неполное обследование) используется, когда обследование выполнено не в полном объеме и требуются данные других методов визуализации или клиническая оценка для установления доброкачественного генеза выявленных изменений (например, интрамаммарные лимфатические узлы или жировой некроз часто требуют дополнительной визуализации на УЗИ или маммографии).
Почти все находки при проведении МРТ молочных желез можно распределить в соответствии с категориями, указанными в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
7. Рекомендации.
В данном разделе должны указываться необходимые рекомендации по ведению пациентов. При выставлении категории 0 следует указать дальнейший план действий (обследование клинициста, маммография, УЗИ и т.д.).
Нельзя использовать категорию 0, если предполагается проводить биопсию под УЗ-контролем, в таком случае следует поставить категорию 4 или 5 (подозрительно или крайне подозрительно на наличие злокачественных изменений).
При выявлении подозрительных изменений необходимо указать, что требуется биопсия, при отсутствии клинических противопоказаний. Это означает, что рентгенолог имеет достаточно оснований полагать, что биопсия необходима пациенту; термин «клинические противопоказания» означает, что пациент и его лечащий врач по каким-то причинам могут отложить проведение биопсии.
8. Оформление протокола исследования. В том случае, когда это возможно, должна быть проведена и отмечена в заключении сравнительная оценка результатов проведенного исследования с результатами предыдущих исследований.
В протоколе необходимо описать строение молочных желез в целом и любые находки, которые врач посчитает нужным описать, дополненные выставлением категории и рекомендациями. Все обсуждения врача-рентгенолога с лечащим врачом или пациентом также должны быть отражены в протоколе или приложении к нему.
Протокол исследования должен быть написан на основе приводимой терминологии, кратко и четко. Не используйте в описании определения самих терминов, достаточно просто указать их. При формировании заключения следует указывать категорию в текстовом и числовом виде, находку, которая ее обосновывает, и рекомендации с применением соответствующей терминологии.
Другие параметры описания должны соответствовать практическим рекомендациям ACR по составлению заключений в лучевой диагностике (ACR Practice Guidelines for Communication: Diagnostic Radiology).
