Часто задаваемые вопросы по оценке МРТ молочных желез - по руководству BI-RADS
1. Требуют ли рекомендации FDA по оценке маммографии, чтобы категории BI-RADS® присваивались при оценке МРТ молочных желез?
Нет, рекомендации FDA по оценке маммографии не распространяются на МРТ; однако ACR рекомендует использовать категории BI-RADS при оценке МР-маммографии.
2. По данным МРТ молочной железы пациентке была выставлена категория 2 BI-RADS® (доброкачественные изменения), однако при проведении маммографии ей была присвоена категория 4 BI-RADS (подозрительные изменения). Ранее данной пациентке была выполнена секторальная резекция по поводу рака молочной железы, и ее лечащий врач настаивает на необходимости биопсии.
Можно ли включать в протокол МР-исследования рекомендации по проведению биопсии в случае расхождения данных МРТ и маммографии, основываясь в данной ситуации на результате маммографии?
Да, после описания доброкачественных изменений вы можете отдельно включить рекомендацию о проведении биопсии в протокол МРТ, объяснив, что биопсия рекомендуется на основании подозрительных результатов маммографии.
Если в вашей системе отчетности есть комбинированный модуль, который включает в себя все три метода визуализации молочной железы (маммография, УЗИ и МРТ), клиницистам и пациентам будут разосланы соответствующие уведомления в зависимости от категории наиболее серьезных изменений (в данном случае категория BI-RADS 4). Кроме того, как правило, данные последующих методов визуализации не должны оспаривать необходимость биопсии, если она уже была установлена при предыдущих исследованиях.
3. При скрининговом маммографическом обследовании была выставлена категория 0 BI-RADS® из-за аномальной асимметрии. При последующей диагностической маммографии также была получена категория 0 BI-RADS®. Затем было выполнено УЗИ и выставлена категория 1 BI-RADS®. Несмотря на то что результаты УЗИ отрицательные, я хочу дополнительно обследовать эту пациентку с помощью МРТ, потому что маммография вызывала беспокойство. Если я провожу общую итоговую оценку по всем модальностям, как мне стоит сформировать заключение для того, чтобы обосновать дообследование?
Этот вопрос связан с двумя некорректными вариантами использования категории 0 BI-RADS®.
Во-первых, за редким исключением, категория 0 не должна использоваться при проведении диагностической маммографии. Следовательно, если диагностическая маммография проводится в комплексе с УЗИ, следует присвоить общую категорию оценки BI-RADS (вместо отдельных оценок для каждой модальности). Общая оценка будет зависеть от результатов маммографии и сонографии, а также от того, описаны ли доброкачественные изменения в протоколе диагностической визуализации молочной железы. Примеры.
— Если в разделах протокола, посвященных маммографии и УЗИ, не описаны никакие находки, то общей оценкой станет BI-RADS 1.
— Если в одном из разделов протокола (УЗИ или маммографии) описаны одна или несколько доброкачественных находок, то общей оценкой станет BI-RADS 2.
— Если при диагностической маммографии выявлена очаговая асимметрия без сопутствующего образования, кальцификации или перестройки структуры; если нет корреляции выявленных находок с данными УЗИ и пальпаторного обследования; если нет доступных для сравнения предыдущих маммографических исследований — будет целесообразно выставить категорию 3 BI-RADS (вероятно доброкачественные изменения).
— Если диагностическая маммография указывает на наличие подозрительных изменений, несмотря на отсутствие корреляции с данными УЗИ (или наоборот), необходимо выставить категорию 4 BI-RADS (изменения, подозрительные на злокачественность).
Во-вторых, категория 0 BI-RADS не применяется в оценке диагностических исследований молочных желез, которые требуют дальнейшей оценки с помощью МРТ. Рентгенологу следует дать окончательную оценку комбинированному диагностическому обследованию в заключении, которое составляется до проведения МРТ. Если требуется дальнейшее обследование с помощью МРТ, рентгенолог должен включить эту информацию в часть протокола комбинированного обследования, посвященную рекомендациям по ведению пациента. Такой подход обеспечивает следующие преимущества.
— Если рекомендуемое MP-исследование не будет выполнено, будут иметь силу рекомендации, указанные в протоколе комбинированного обследования.
— Если МРТ проводится в соответствии с рекомендациями, нет необходимости повторно интерпретировать результаты маммографии и УЗИ. Отсутствие подозрительных признаков по данным МРТдополнит уже имеющееся аналогичное заключение УЗИ и маммографии, а в случае выявления таковых более высокая категория, выставленная по МРТ, будет иметь превалирующее значение.
Также обратите внимание, что МРТ молочных желез не используется как модальность для динамического наблюдения во многих ситуациях, например:
— Как замена биопсии при наличии подозрительной находки на маммографии и/или УЗИ.
— В качестве альтернативы наблюдению с применением коротких временных интервалов при вероятно доброкачественных изменениях на маммографии и/или УЗИ.
— Для дальнейшей оценки находок, которые должны быть признаны доброкачественными при маммографии и/или УЗИ, таких как гинекомастия или множественные двусторонние образования с частично скрытым, частично нечетким контуром. Также большинство лимфатических узлов и жировой некроз могут быть охарактеризованы как доброкачественные при маммографии и/или УЗИ.
МРТ редко помогает в дальнейшей оценке возможных нарушений архитектурной перестройки, которые являются слишком нечеткими для проведения стереотаксической биопсии или биопсии под контролем УЗИ.
4. Что делать, если при BI-RADS 0 дополнительные методы исследования не подтверждают доброкачественность изменений?
Скорее всего, потребуется проведение биопсии или динамического контроля. Специалист, оценивающий МРТ, должен детально указывать каждую находку и степень ее подозрительности, чтобы рентгенологу, проводящему дообследование, не пришлось повторно оценивать первичное исследование.
5. При выполнении МРТ молочных желез выявлена аксиллярная лимфаденопатия без наличия подозрительных на злокачественность находок в структуре молочных желез. Какой должна быть категория BI-RADS?
При отсутствии известной инфекционной или воспалительной причины изолированная односторонняя подмышечная лимфаденопатия должна быть оценена как подозрительная (BI-RADS® 4). Односторонняя подмышечная лимфаденопатия может быть признаком скрытой карциномы молочной железы или, гораздо реже, лимфомы, метастазов меланомы, рака яичников или другого метастатического рака.
Следовательно, необходима тщательная оценка изображений ипсилатеральной молочной железы. УЗИ аксиллярных зон может быть выполнено для подтверждения асимметричности/ односторонности поражения. Во время УЗИ рекомендуется провести клиническое обследование на наличие инфекции или воспаления в ипсилатеральной молочной железе, аксил-лярной области, предплечье и кисти, таких как мастит, абсцесс молочной железы, инфекционное поражение кожи и болезнь кошачьих царапин — все они являются потенциальными причинами доброкачественной односторонней подмышечной лимфаденопатии.
Если установлена доброкачественная причина, то целесообразно выставить категорию BI-RADS® 2. При отсутствии известного инфекционного или воспалительного генеза изменений следует применить категорию B1-RADS® 4 и рекомендовать биопсию после дальнейшего обследования и сбора анамнеза.
Затем следует провести тонкоигольную или соге-биопсию под контролем УЗИ, а также УЗИ ипсилатеральной железы для поиска оккультной первичной карциномы молочной железы.
Двусторонняя подмышечная лимфаденопатия может оцениваться как доброкачественная (BI-RADS® 2) в одних ситуациях и как подозрительная (BI-RADS® 4) в других. Двусторонняя подмышечная лимфаденопатия часто имеет реактивное/инфекционное происхождение, например при воспалительных заболеваниях (саркоидоз, системная красная волчанка, псориаз и т.д.) и ВИЧ. В таких ситуациях применяется категория 2.
Также двусторонняя аксиллярная лимфаденопатия может встречаться у пациентов с известной лимфомой или лейкозом. В этой ситуации оценка BI-RADS® должна основываться на результатах исследования самих молочных желез, но в отчете также должно быть указано наличие аденопатии и известное основное заболевание. Например, в отчете может быть указано отсутствие изменений (или наличие доброкачественных находок) и дополнительно отмечено, что «определяется двусторонняя подмышечная лимфаденопатия, предположительно вызванная известной лимфомой».
Будет полезно связаться с лечащим врачом для уточнения наличия таких заболеваний у пациентки, прежде чем формировать заключение.
Если данных о заболевании, которые могли бы объяснить наличие двусторонней лимфаденопатии, нет и, особенно, если она ранее не определялась, то это может быть признаком лимфомы/лейкоза. В таком случае оправданно выставление категории 4 BI-RADS® с рекомендацией провести тонкоигольную аспирационную биопсию или соге-биопсию под УЗ-навигацией.
Обратите внимание, что в идеале при подозрении на лимфому образцы тканей следует хранить в изотоническом растворе натрия хлорида или RPMI 1640, чтобы облегчить сортировку клеток, активируемых флуоресценцией.
6. Какую категорию оценки следует использовать при проведении МРТ молочной железы на предмет целостности импланта (то есть при которой визуализируются интактные или поврежденные импланты)? Должны ли такие исследования оцениваться при проведении аудита как ложноположительные/ отрицательные или истинно положительные/от-рицательные?
При проведении МРТ с целью оценки целостности имплантов категория BI-RADS® не выставляется, поскольку не проводится полноценная визуализация тканей молочных желез.
