Категории оценки сформированы на основе категорий BI-RADS®, разработанных для маммографии.

1. Окончательное заключение невозможно

Категория 0: незавершенное обследование — необходимы дополнительные методы визуализации

Применяется, когда исследование выполнено технически неверно или тогда, когда для интерпретации МР-изображений необходима дополнительная информация. В рекомендациях следует указать, что необходимо повторить МРТ молочных желез с соблюдением техники проведения исследования или сопоставить выявленные изменения с другими методами визуализации (маммография, УЗИ и т.д.).

Специалист лучевой диагностики сам определяет, насколько внимательно ему следует отнестись к результатам ранее проведенных исследований.

Необходимо предпринять все усилия для того, чтобы не использовать эту категорию, поскольку почти всегда данных МРТ достаточно для того, чтобы предоставить рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

В целом данных МР-исследования достаточно, чтобы принять решение о том, проводить биопсию или нет. Однако категория 0 полезна тогда, когда изменения на МРТ являются подозрительными, а данные за доброкачественность изменений, полученные другими методами обследования, помогли бы избежать ненужной биопсии.

Например, выявление небольшого образования с подозрительными характеристиками, которое все же может быть доброкачественным (такого как интрамаммарный лимфатический узел), может потребовать прицельного УЗИ, при котором сомнения будут устранены, а значит, биопсия не потребуется. Также при выявлении подозрительных изменений, которые могут представлять собой жировой некроз, в качестве метода дообследования может быть назначена маммография, при которой эта находка будет демонстрировать все признаки доброкачественности.

Если врач-рентгенолог все же принимает решение использовать категорию 0, он обязан включить в протокол подробные рекомендации о необходимых методах дообследования, а также степень подозрительности изменений (это будет уместно, если при дообследовании находка также не будет демонстрировать признаки доброкачественности).

После дообследования должна быть выставлена заключительная категория. Если дополнительные методы описываются в том же протоколе, следует разделить их описание на отдельные параграфы для того, чтобы информацию было проще анализировать при принятии решения.

2. Окончательное заключение возможно - окончательные категории

Категория 1: отрицательная

Используется, когда никаких патологических изменений в молочных железах не выявлено. Рекомендовано плановое обследование.

Молочные железы симметричны, не содержат зон патологического накопления контрастного препарата, образований или перестройки структуры. В эту категорию входят нормальное распределение ФГТ и фоновое контрастирование паренхимы. Следует отметить, что ФКУП не является подозрительной находкой и не требует динамического наблюдения.

Категория 2: доброкачественные изменения

Как и категория 1, говорит о том, что нет никаких признаков, позволяющих заподозрить злокачественное образование, однако врач считает необходимым указать на наличие доброкачественных изменений, таких как: интрамаммарный лимфатический узел, импланты, металлические инородные тела (хирургические клипсы, соге-биопсия), фиброаденомы, кисты, рубцы различного срока давности, постоперационные изменения, жиросодержащие образования (масляные кисты, липомы, галактоцеле, гамартомы).

Если специалист лучевой диагностики решает не указывать в протоколе такие изменения, то он должен применить категорию 1. Отличие категории 2 от категории 1 заключается в наличии доброкачественных изменений, в то время как при выставлении категории 1 в протоколе не описываются никакие изменения (даже если таковые имеются).

Комитетом одобрена тактика ежегодного обследования пациенток группы высокого риска с применением МРТ и маммографии при выставлении категории 1 или 2.

Категория 3: вероятно доброкачественные изменения

Используется, когда степень вероятности выявленных изменений <2%, но не равно 0. Более вероятно, что такие изменения не будут меняться в течение предложенного периода наблюдения, однако для того чтобы окончательно убедиться в том, что они не проявляют никаких признаков злокачественности, врач может рекомендовать наблюдение в динамике с использованием коротких временных интервалов.

Несмотря на то что в настоящее время появляется все больше исследований на тему эффективности динамического наблюдения таких изменений, данные рекомендации основаны на ограниченных данных. Использование категории 3 оправданно для изменений, которые выделяются на фоне ФКУП и, скорее всего, являются доброкачественными. В прошлом использование категории 3 было интуитивным.

Однако существует несколько исследований, в которых специально рассматривается частота злокачественных изменений и в очень ограниченной степени описываются типы поражения. Несмотря на то что в этих исследованиях оценивались разные популяции пациентов, по данным некоторых из них, такие находки имели степень злокачественности ≤2%, что обосновывает применение категории 3 в МРТ.

Тем не менее ни в одном из них не было указана ППЦ для конкретных видов изменений, а потому применение категории 3 остается интуитивным для врачей-рентгенологов, не имеющих большого опыта в оценке МРТ молочных желез. На данный момент область применения данной категории активно изучается и требует проведения надежных исследований.

Как и при оценке маммограмм, если вероятно доброкачественное образование на повторном исследовании уменьшается или становится менее заметным (меньше накапливает контрастный препарат), категорию следует заменить на 2 и прекратить динамическое наблюдение. В тех же случаях, когда такого рода изменения не определялись на предыдущих МРТ молочных желез или увеличились, стали активнее накапливать контраст, следует рекомендовать биопсию и также прекратить наблюдение.

Выявление ФКУП не является причиной для выставления данной категории. Однако если есть сомнения в том, что участок контрастирования является компонентом фонового усиления, следует рекомендовать MP-контроль с коротким интервалом (2—3 мес).

Поскольку фоновое контрастирование может сильно варьировать от цикла к циклу, категорию 3 можно использовать у пациенток, чье исследование было проведено во время менструации; контрольное МРТ следует проводить в оптимальную фазу цикла (2 нед). Также эту категорию можно применить в случаях, когда пациентка принимает заместительную гормональную терапию и когда у нее также наблюдается фоновое накопление.

Необходимо прекратить прием заместительной гормональной терапии и повторить исследование через несколько недель. Однако следует отметить, что случаи появления участков контрастирования, связанных с приемом заместительной гормональной терапии, довольно редки.

Вероятно, что рекомендации относительно применения этой категории к МРТ молочных желез и периодов наблюдения будут меняться по мере поступления достоверных данных.

Очаг представляет собой точечный участок контрастирования, отличающийся от ФКУП, слишком маленький, чтобы оценить его морфологию. В случаях, когда можно оценить контур и паттерн накопления контрастного препарата, очаг следует описывать как образование. Впервые выявленные и увеличивающиеся очаги необходимо оценивать как подозрительные.

При выявлении очагов полезно оценивать изображения с яркой жидкостью (Т2-взвешенное изображение и STIR) — высокая интенсивность сигнала на данных последовательностях говорит о вероятной доброкачественности (большинство из таких находок — лимфатические узлы или миксоматозные фиброаденомы малого размера). Если интенсивность сигнала от очага на этих последовательностях низкая, он может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Такие очаги можно наблюдать или провести биопсию. Если очаг не определялся ранее или увеличился в размерах, биопсия необходима всегда.

Злокачественные очаги обычно ярче ФКУП и не имеют высокого сигнала на последовательностях с яркой жидкостью.

При проведении первичного исследования следует оценивать морфологические и кинетические признаки образования. Известно, что некоторые злокачественные образования могут иметь доброкачественные MP-характеристики, например овальную или круглую форму, четкие края и гомогенное контрастирование. Следовательно, в отсутствие информации о стабильности образования может потребоваться динамическое наблюдение в зависимости от различных факторов (возраст, риск и т.д.) и готовности пациентки предпочесть наблюдение биопсии.

Если при дальнейшем наблюдении выявлено увеличение размеров образования, показана немедленная морфологическая верификация.

Зона контрастирования отделена от ФКУП и должна оцениваться на основании морфологических и кинетических данных. Последовательности с яркой жидкостью могут быть полезными в оценке, например в случаях, когда в структуре зоны контрастирования определяются кисты, что более вероятно говорит о том, что она представляет собой участок фиброзно-кистозных изменений (категория 2). Тем не менее имеющиеся ограниченные данные о линейных, глыбчатых и сегментарных вариантах распределения зон контрастирования говорят о том, что при их выявлении необходимо проведение биопсии, поскольку риск злокачественности в этом случае превышает 2%.

В данный момент нет данных, которые бы надежно обусловливали применение категории 3 при выявлении зон контрастирования.

Наиболее оправданно применение категории 3 для единичных очагов контрастирования с использованием короткого интервала наблюдения (6 мес), пока не будет подтверждено, что очаг не меняется в течение длительного времени (2—3 года). После 2-го исследования, если изменений со стороны очага не выявлено, категория 3 сохраняется, и интервал снова составляет 6 мес. 3-е контрольное исследование можно проводить через год, также с сохранением категории. В итоге интервалы наблюдения составят: 6 мес — 6 мес — 1 год и, опционально, еще 1 год.

Если изменения остаются стабильными в течение всего периода наблюдения, категория 3 должна быть заменена категорией 2. Такой подход был заимствован из оценки маммографии. Несмотря на то что подавляющее большинство вероятно доброкачественных образований наблюдаются, есть ситуации, когда по желанию пациентки или по клиническим показаниям может выполняться биопсия.

Как и при оценке других исследований, менее опытный рентгенолог может отнести доброкачественные изменения, например ФКУП, к категории 3. Более опытный специалист оценит это как норму через 6 или 12 мес и выставит категорию 1 или 2. При правильно составленном протоколе категория оценки может быть в последующем изменена без установления долгосрочной стабильности изменений.

Важно, что динамический контроль не влияет на стадию диагностирования или прогноз у тех немногих пациенток со злокачественными изменениями, которым была выставлена категория 3. Поскольку данных об этой категории в оценке МРТ молочных желез гораздо меньше, чем в маммографии, очень важно проводить аудит применения категории 3 с последующей публикацией полученных данных. Несмотря на недостоверность данных, похоже, что уровень злокачественности ≤2%, уже выявленный при маммографическом наблюдении, также может быть выявлен и на МРТ.

Несколько недавних публикаций показали, что очаги, отнесенные к категории 3, имели степень злокачественности ≤2%, хотя в них и не использовалась терминология B1-RADS®. Настоятельно рекомендована публикация данных о категории 3 в МРТ молочных желез с использованием терминологии BI-RADS®. Также следует сказать, что достижение уровня злокачественности ≤2% у пациенток с категорией 3 по данным МРТ может быть затруднительно, поскольку большинство из тех, кому она выполняется, относятся к группе высокого риска (вероятность возникновения рака выше среднего).

Целевая частота выставления категории 3 — менее 10%. Со временем она должна снизиться до уровня 1—2%, как при маммографии, особенно по мере увеличения количества исследований для сравнения. По мере увеличения информации об МРТ молочных желез в литературе частота выставления категории 3 и ложноположительных (ЛП) результатов снизилась.

Категория 4: изменения, подозрительные на злокачественность

Эта категория применяется для находок, у которых нет всех признаков злокачественности, однако они являются достаточно подозрительными, чтобы рекомендовать биопсию. Степень злокачественности изменений для этой категории колеблется в довольно большом диапазоне — от >2 до <95%. Потому большинство рекомендаций о проведении морфологической верификации связаны именно с этой категорией. В настоящее время категория 4 в МРТ не разделена на субкатегории 4А, 4В и 4С.

Категория 4 используется для большинства находок, требующих морфологической верификации с использованием чрескожной биопсии под стереотаксическим, УЗ- или MP-контролем в случаях, когда изменения выявляются только при выполнении МРТ. Поскольку кисты редко вызывают сомнения при MP-оценке, аспирационная биопсия применяется нечасто. Многим пациентам с подозрительными находками по данным МРТ может быть назначено прицельное УЗИ, впоследствии дополненное биопсией под УЗ-навигацией. Биопсия под УЗ-навигацией быстрее, удобнее для пациента и экономичнее, чем биопсия под MP-контролем.

Установленных рекомендаций о том, кому необходимо назначать прицельное УЗИ, нет. Однако, как правило, его рекомендуют пациенткам с образованием >5 мм, если оно имеет подозрительные MP-характеристики. Зоны накопления контрастного препарата могут визуализироваться на УЗИ, и оценка рентгенолога в данном случае может повлиять на заключение. К факторам, затрудняющим визуализацию при проведении УЗИ молочных желез, относят выраженную жировую трансформацию, множественные кисты, большой размер молочных желез и глубокое расположение патологических изменений.

При наличии любых сомнений, что выявленные на УЗИ изменения соответствуют зоне интереса по данным МРТ, необходимо назначить биопсию под МР-контролем.

Категория 5: крайне высокая степень вероятности рака

В эту категорию входят образования, крайне подозрительные на злокачественные (>95%). Изначально данная категория была создана для изменений, при которых требовалось одномоментное хирургическое лечение, во времена, когда первичной интервенционной методикой была установка метки-проводника. В настоящее время благодаря появлению различных вариантов биопсии одномоментное хирургическое лечение проводится редко, если вообще проводится. Современное онкологическое лечение почти всегда включает в себя проведение исследования тканей с применением чрескожной биопсии.

Это облегчает выбор метода лечения, например, когда биопсия сторожевого лимфатического узла включена в хирургическое лечение или когда перед операцией используют неоадъювантную терапию. Таким образом, сейчас категория 5 используется для классификации образований, получение отрицательной биопсии которых считается несоответствующим и требует повторного взятия материала (обычно на этапе хирургического лечения).

Отдельных MP-характеристик, которые бы позволяли включать изменения в эту категорию, не существует. Как и в случае с УЗИ и маммографией, категория 5 выставляется при наличии комбинации подозрительных признаков. Рекомендуется проводить аудит исследований с данной категорией, чтобы подтвердить, что положительная проспективная ценность >95%, и тем самым избежать чрезмерного ее использования.

Категория 6: морфологически подтвержденный рак

Данная категория используется, когда злокачественность изменений доказана гистологически, но операция не была проведена, за исключением случаев, когда в структуре молочных желез есть изменения, требующие дополнительной оценки. Выявленное при МРТ злокачественное образование соответствует тому образованию, биопсия которого была выполнена.

Категория 6 не применяется после успешной секторальной резекции или мастэктомии (края резекции оценены как чистые). Такие случаи необходимо исключить из аудита категории 6, поскольку иногда в молочных железах могут быть выявлены дополнительные злокачественные изменения и проведение аудита таких исследований может исказить общие результаты. Если в молочной железе с ранее диагностированным раком обнаруживается отдельное подозрительное образование, которое требует морфологической верификации, следует выставить категорию 4 или 5. Данная оценка будет финальной, что позволит ускорить диагностику.

- Также рекомендуем "МРТ оценка состояния имплантов молочных желез"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 24.10.2026