Принципы организации аудита качества проводимых лучевых исследований молочных желез - по руководству BI-RADS
В статьях на сайте, посвященных контролю за качеством проводимых исследований молочных желез, описывается, какие сведения должны быть собраны и использованы для расчета важных производных данных, что позволяет каждому врачу, занимающемуся интерпретацией изображений, оценить свою работу. При необходимости аудит должен проводиться отдельно для скрининговых и диагностических исследований.
Основные принципы, описанные в данной и последующих статьях на сайте, применимы к маммографии, УЗИ молочных желез и МРТ молочных желез при соответствующих условиях. В дополнение к основному клиническому аудиту более полная аудиторская информация может быть собрана и использована для расчета полученных данных, обеспечивая дополнительными данными, касающимися проведения лучевых исследований молочных желез. Примеры из ежедневной практики представлены и охарактеризованы с использованием определений и математических формул, описанных в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Проверки должны основываться на комплексе объективных и воспроизводимых правил для того, чтобы данные итоговых показателей во всех учреждениях были сопоставимы. Более того, проверки, проводимые для различных методов исследования, должны использовать те же самые критерии и правила для облегчения сопоставления перекрестных методов (Cross-modality comparisons) исследования, за тем лишь исключением, когда специфические аспекты определенного метода исследования оправдывают иной подход.
Процедура проведения аудита маммографических исследований была утверждена много лет назад, и благодаря этому клинически репрезентативные контрольные показатели, получаемые при применении данных методов аудиторских проверок, могут быть использованы для сравнения с показателями, полученными при проведении маммографических исследований в любом отдельно взятом учреждении, отделении (или отдельно взятым лучевым диагностом). Вследствие этого при проведении аудиторских проверок УЗ- и МР-исследований в случаях, когда это возможно, целесообразно основываться на стандартах и правилах маммографических ревизий.
Скрининговая маммография подразумевает получение серии стандартных изображений (двух рентгенограмм в косой медиолатеральной и прямой краниокаудальной проекциях для каждой молочной железы, при необходимости дополненных прицельными изображениями в латеральной краниокаудальной проекции и передней компрессией в косой медиолатеральной проекции для получения на маммограммах изображений большего объема тканей молочной железы и, соответственно, улучшения качества изображений), которые затем оцениваются путем принятия бинарного решения: рекомендации принятия мер либо невмешательства до следующего планового скрининга.
Рекомендации в пользу дополнительных (диагностических) маммограмм и их выполнение для дальнейшей оценки изменений, выявленных на маммограммах в стандартных проекциях, представляет объективное и воспроизводимое правило, которое дает определение «положительному» скрининговому исследованию, так как в данном случае выполняются манипуляции до проведения очередного скрининга. Аналогичным образом, отсутствие каких-либо манипуляций до следующего планового скрининга является «отрицательным» скрининговым исследованием.
В случае, если скрининговое маммографическое исследование интерпретируется, когда пациентка ожидает ответ в учреждении (в режиме реального времени), выполнение дополнительных снимков будет свидетельствовать в пользу положительного исследования, вне зависимости от того, выдаются ли отдельно описания скрининговых и диагностических исследований. Важно понимать разницу между оценкой изменений по системе BI-RADS® для формирования четкого, ясного протокола и показателями производительности, необходимыми для предоставления точной и сопоставимой информации при проверке отчетности.
В указанном выше примере описания исследования в режиме реального времени рентгенолог может не составлять протокол описания отдельно для скрининг-исследования, а дождаться дополнительных снимков для полноценной и объективной оценки выполненного исследования. Если конечный протокол включает оценку доброкачественных изменений (категория 2), скрининговая часть комбинированной оценки/объединенного протокола для аудиторской оценки будет звучать как «необходимо дообследование» (категория 0) и диагностическая часть «доброкачественные изменения» (категория 2). Таким образом, часть протокола будет аудит-положительной для скрининговой части и аудит-отрицательной для диагностической части.
При необходимости выдачи единого протокола было бы допустимым отобразить в протоколе только заключительные доброкачественные изменения (категория 2) и было бы некорректным и неправильным рассматривать обе части исследования как аудит-отрицательные.
Скрининговое MP-исследование молочных желез включает получение серий изображений, которые представляют собой тонкие томографические срезы всего объема одной или обеих молочных желез. Изображения, получаемые при проведении скринингового исследования, обычно идентичны изображениям, получаемым при проведении диагностического MP-исследования молочных желез. Таким образом, скрининговое исследование является одновременно и полным диагностическим исследованием, следовательно, определения для положительного скринингового и положительного диагностического исследований совпадают.
Промежуточным между этими двумя методами исследования является скрининговое УЗИ молочных желез, которое обычно включает в себя исследование обеих молочных желез в режиме реального времени с последующей записью наиболее информативных изображений, которые помогают интерпретации полученных изображений, сделанных в режиме реального времени. Несмотря на то что интерпретация скринингового УЗИ проводится в режиме реального времени и наиболее показательные серии изображений записываются для помощи в интерпретации изображений, основные стандарты и правила аудита, применяемые для маммографических исследований, для определения отрицательных и положительных скрининговых исследований, точно так же могут быть применены к УЗИ.
При проведении скринингового УЗИ, обычно с использованием портативных датчиков, лицо, выполняющее исследование (будь то терапевт, интерпретирующий изображения, или узкопрофильный специалист УЗ-диагностики, занимающийся только исследованием молочных желез), записывает только небольшую серию изображений, показательную для всей молочной железы. В недавнем скрининговом исследовании УЗИ молочных желез, проводимом ACR Imaging Network, для отрицательных исследований был определен стандарт: для каждой молочной железы минимум 5 изображений: по 1 изображению каждого квадранта и I изображение ретроареоляр-ной области.
Данный подход также применим в рутинной клинической практике для всех стандартных (отрицательных и положительных) скрининговых УЗИ и рекомендован в данном издании BI-RADS®. В случае потенциально возможного выявления патологических изменений при сканировании в режиме реального времени врачом УЗ-диагностики и/или врачом-терапевтом или же при выявлении изменений на одном или двух изображениях, полученных при УЗ-сканировании молочных желез в автоматическом режиме, может быть принято решение о дальнейшем, более детальном, сканировании для уточнения характера выявленных изменений и/или записи одного или нескольких дополнительных (диагностических) изображений с целью наглядной демонстрации полного набора УЗ-характеристик выявленной патологии для краткосрочного наблюдения в динамике или с целью выполнения биопсии.
Дополнительные изображения, аналогичные тем, которые получают при проведении диагностических УЗИ молочных желез, обычно подразумевают получение парных изображений одной и той же структуры как без измерений, так и с измерением размеров калипером, иногда используются дополнительные УЗ-методы, такие как допплерография, режим многолучевого составного сканирования (компаундинг), УЗИ с режимом гармоник (или гармонические изображения), эластография.
Таким образом, аналогично скрининговой маммографии, получение дополнительных (диагностических) изображений для детальной оценки изменений, выявленных на стандартных изображениях, обеспечивает формирование объективных и воспроизводимых правил, которые определяют положительное скрининговое УЗИ в связи с тем, что перед выполнением планового скрининга предполагается проведение дополнительных манипуляций.
Так же, как и при интерпретации положительного скринингового маммографического исследования в режиме реального времени, это относится к тому, были ли протоколы скринингового и диагностического исследований написаны и выданы отдельно друг от друга и какой промежуток времени был между этими исследованиями, исчислялся ли он несколькими минутами или неделями.
Обратите внимание: если в учреждении, предоставляющем услуги УЗИ, регламентом установлено получение определенного количества стандартных скрининговых УЗ-изображений молочных желез, и это количество отличается от стандартов, используемых и рекомендованных системой BI-RADS®, то исходные данные для сравнительной оценки могут быть неприменимыми.
Определение положительного скринингового УЗИ также применимо к автоматизированному скрининговому УЗИ молочных желез, для этого пациента повторно вызывают на дообследование с целью дальнейшей детальной оценки потенциально возможных патологических изменений, определяемых на скрининговых изображениях, которые функционально схожи с интерпретацией серий изображений скрининговой маммографии, для чего пациенты повторно вызываются для получения дополнительных диагностических изображений.
Обратите внимание, что ключевым параметром аудиторского определения «положительного скрининга» для скрининговых маммографии и УЗИ является получение дополнительных диагностических изображений для детальной оценки изменений, выявленных при скрининге. Это обеспечивает объективность и воспроизводимость (и нивелирует субъективность), базируя правило аудита на том, что не требует оценки, так как протокол описания скринингового УЗИ по определению должен включать информацию о том, были ли получены только стандартные изображения или стандартные плюс дополнительные (диагностические) изображения.
Аудиторская работа будет значительно упрощена, если отчеты о скрининговом УЗИ будут создаваться с использованием компьютеризированной системы написания заключений, которая будет проспективно фиксировать данные о том, были ли записаны дополнительные изображения.
В заключение, 5-е издание BI-RADS® основывает объективные и воспроизводимые подходы к аудиту исследований молочных желез для всех трех методов лучевой визуализации, подходы, которые внутренне согласованы и позволяют провести наиболее верное сопоставление данных итоговых показателей между различными методами визуализации. Достаточно ожидаемо, что такие сравнения между перекрестными методами визуализации будут играть все более важную роль, так как современные методы УЗИ и МРТ молочных желез становятся все более популярны и широко используются.
Для того чтобы аудиторские данные были защищены в качестве информации об экспертной оценке, радиологи-маммологи должны придерживаться действующих законов и нормативов.
