а) Классификация рака пищевода:
• Аденокарцинома (АК)
• Плоскоклеточный рак:
о Разновидности:
- Базалоидный
- Веретеноклеточный
- Веррукозный
- Лимфоэпителиомоподобный

б) Патоморфология рака пищевода:

1. Пути распространения:

• Местное распространение:
о Отсутствие анатомического барьера, способного препятствовать быстрому распространению опухоли:
- В стенках пищевода отсутствует серозный слой, а сам пищевод посредством адвентиции из рыхлой соединительной ткани прикрепляется к соседним органам
о Рак пищевода легко распространяется на прилежащие структуры:
- Верхний отдел пищевода => трахея, щитовидная железа, гортань
- Средний отдел пищевода => трахея, бронхи, аорта, легкие, перикард
- Нижний отдел пищевода => аорта, легкие, перикард, диафрагма

• Лимфогенный путь:
о Обширная сеть лимфатических сосудов, по которым осуществляется отток лимфы: два лимфатических сплетения:
- Первое располагается в слизистой оболочке:
Сосуды сквозь мышечную оболочку проходят к соответствующим регионарным лимфатическим узлам
- Второе локализуется в мышечной оболочке
о Отток лимфы от верхних 2/3 пищевода, как правило, направлен вверх, а от нижней 1/3 - вниз:
- Опухоли верхнего отдела пищевода обычно метастазируют в шейные или медиастинальные лимфатические узлы
- Опухоли нижнего отдела пищевода чаще метастазируют в лимфатические узлы брюшной полости
о Свободное сообщение между лимфатическими капиллярами слизистой оболочки и подслизистого слоя обусловливает двунаправленное распространение опухоли в краниокаудальном направлении:
- Лимфа от любого отдела пищевода может направляться к любому другому его отделу, а также к любой области грудной клетки и любому ложу, содержащему дренирующие лимфатические узлы
о Группы лимфатических узлов согласно Американскому объединенному комитету по изучению рака (AJCC):
- Надключичные: 1 (1R и 1L):
Над яремной вырезкой и ключицами
- Правые верхние паратрахеальные: 2R:
Между верхушкой легкого и пересечением нижнего края безымянной артерии с трахеей
- Левые верхние паратрахеальные: 2L:
Между верхним краем дуги аорты и верхушкой легкого
- Задние медиастинальные: 3Р:
Верхние параэзофагеальные, над бифуркацией трахеи
- Правые нижние паратрахеальные: 4R:
Между верхним краем непарной вены и пересечением нижнего края безымянной артерии с трахеей
- Левые нижние паратрахеальные: 4L:
Между верхним краем дуги аорты и бифуркацией трахеи
- Аортопульмональные: 5:
Субаортальные и парааортальные лимфатические узлы, расположенные латеральнее артериальной связки
- Передние медиастинальные: б:
Кпереди от восходящей аорты или безымянной артерии
- Бифуркационные: 7:
Каудальнее бифуркации трахеи
- Средние параэзофагеальные: 8М:
От бифуркации трахеи до нижнего края нижней легочной вены
- Нижние параэзовагеальные: 8L:
От нижнего края нижней легочной вены до пищеводно-желудочного перехода
- Лимфатические узлы легочной связки: 9:
В легочной связке
- Правые трахеобронхиальные: 10R:
От верхнего края непарной вены до начала правого верхнедолевого бронха
- Левые трахеобронхиальные: 10L:
Между бифуркацией трахеи и левым верхнедолевым бронхом
- Диафрагмальные: 15:
Выявляются в куполе диафрагмы и вблизи (позади) ножек диафрагмы
- Паракардиальные: 16:
Непосредственно прилежат к пищеводно-желудочному переходу (ПЖП)
- Левые желудочные: 17:
Вдоль левой желудочной артерии
- Общие печеночные: 18:
Вдоль общей печеночной артерии
- Селезеночные: 19:
Вдоль селезеночной артерии
- Чревные: 20:
В основании чревного ствола

• Гематогенный путь:
о Печень, легкие, кости, надпочечники, забрюшинное пространство и головной мозг

• Диссеминация по плевре или брюшине:
о Диссеминация по плевре происходит после распространения опухоли на париетальный ее листок
о Диссеминация по брюшине обычно возникает после формирования метастазов в лимфатических узлах брюшной полости или забрюшинного пространства

2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности рака пищевода:
• Аденокарцинома:
о Объемные образования или узелки в слизистой оболочке пищевода, обычно в дистальной его 1/3
о Характер роста:
- Полиповидный (5-10%)
- Инфильтративный (40-50%)
- Грибовидный (20-25%)
- Плоский (10-1 5%)
• Плоскоклеточный рак:
о Поверхностные опухоли:
- Белые/серые бляшки на поверхности слизистой оболочки о Глубже расположенные опухоли характеризуются 3 разновидностями роста:
- Полиповидный (60%):
Выступают в просвет пищевода
- Язвенный (25%):
Могут пенетрировать в аорту, трахею, перикард
- Инфильтративный (15%):
Вызывают сужение просвета пищевода
Могут изъязвляться
о Локализация:
- Проксимальная 1/3 (10-20%)
- Средняя 1/3 (50-60%)
- Дистальная 1 /3 (30%)

в) Лучевые признаки стадии рака пищевода:

1. Стадирование:

• Критерий Т:
о Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ):
- Наиболее точный метод диагностики, позволяющий осуществлять первичное стадирование опухоли (критерий Т):
В 80-90% случаев позволяет с точностью определить глубину инвазии
Позволяет дифференцировать опухоли на стадии Т1,Т2 и ТЗ
- Датчики 7,5 и 12 МГц:
Визуализация в стенке пищевода пять слоев с различной эхогенностью
Первый гиперэхогенный слой: граница между катетером и поверхностью слизистой оболочки
Второй гипоэхогенный слой: собственная и мышечная пластинки слизистой оболочки
Третий гиперэхогенный слой: подслизистый
Четвертый гипоэхогенный слой: мышечная оболочка
Пятый гиперэхогенный слой: граница между адвентицией и прилежащими тканями
- Датчик 20 МГц:
Позволяет различать девять отдельных слоев
- Чем больше стадия Т, тем выше точность:
Т1 (75-82%)
Т2 (64-82%
Т3 (89-94%)
Т4 (88-100%)
о КТ с контрастным усилением:
- Возможности определения глубины инфильтрации стенок пищевода ограничены:
Не позволяет дифференцировать опухоли на стадии Т1, Т2 и ТЗ
- По сравнению с ЭУЗИ обладает меньшей точностью установления стадии: Т
КТ с контрастным усилением: 49-59%; ЭУЗИ: 76-89%
- Основная роль КТ заключается в подтверждении стадии Т4 опухоли
- Томографические критерии местнодеструирующего роста:
Отсутствие жировой клетчатки между опухолью и прилежащими структурами средостения
Смещение структур средостения или вдавление на их поверхности
- Инвазия аорты:
> 90° аорты контактирует с опухолью
Облитерация треугольного клетчаточного пространства между пищеводом, аортой и позвоночником первичной опухолью
- Инвазия трахеи и бронхов:

Смещение трахеи или бронхов
Вдавление от опухоли на задней поверхности трахеи или бронхов
Трахеобронхиальный свищ или явное распространение опухоли в просвет дыхательных путей
- Инвазия перикарда:
Отсутствие жировой клетчатки между объемным образованием пищевода и перикардом
Перикардиальный выпот
Утолщение перикарда
Вдавление на поверхности перикарда О ПЭТ/КТ:
- Чувствительность: 78-95%:
Ложноотрицательные результаты: опухоли на стадии Т1 или небольшие опухоли на стадии Т2
Ложноположительные результаты: эзофагит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- Возможности оценки определения стадии Т ограничены:
Не позволяет установить глубину инвазии опухоли
Существует связь между уровнем поглощения ФДГ и глубиной опухолевой инвазии

• Критерий N:
о Наиболее важный прогностический фактор
о Стадирование по данному критерию осуществляется в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов:
- К регионарным лимфатическим узлам относят лимфатические узлы от параэзофагеальных шейных до чревных
- Критерий N имеет подкатегории в соответствии с количеством пораженных регионарных лимфатических узлов
о ЭУЗИ:
- Критерии наличия метастазов в лимфатических узлах:
Размер > 10 мм по короткой оси, округлая форма, четкий контур
Гомогенная гипоэхогенная структура, эхогенность в центре
При наличии всех признаков точность составляет 100%
- По возможностям выявления метастазов в лимфатических узлах превосходит КТ:
Точность варьируется от 72 до 80%
Точность повышается при выполнении биопсии под контролем ЭУЗИ
о КТ с контрастным усилением:
- Меньшая точность по сравнению с ЭУЗИ и биопсией
- Критерий размера:
Размер лимфатических узлов в грудной и брюшной полости > 1 см в диаметре
Размер надключичных лимфатических узлов> 5 мм по короткой оси
- Ограничения:
В неувеличенных лимфатических узлах могут быть выявлены метастазы
Увеличение некоторых лимфатических узлов может быть реактивным
В некоторых случаях разграничить лимфатические узлы и первичную опухоль не представляется возможным
- Выявление регионарной лимфаденопатии посредством КТ с контрастным усилением:
Чувствительность: 63-87%; специфичность: 14-43%
о ПЭТ/КТ:
- Чувствительность и специфичность зависят от локализации лимфатических узлов относительно первичной опухоли:
На фоне интенсивного поглощения ФДГ первичной опухолью накопление ФДГ прилежащими регионарными лимфатическими узлами может не визуализироваться
- Точность обнаружения повышается при большем расстоянии между лимфатическими узлами и первичной опухолью
- Метод позволяет подтвердить метастатическую природу увеличения лимфатического узла
- Чувствительность: 51 %; специфичность: 84%:
Чувствительность ниже, чем при КТ
Специфичность выше, чем при КТ

• Критерий М:
о Метастазы на момент выявления опухоли обнаруживают в 20-30% случаев

2. Рестадирование:
• Рестадирование важно осуществлять после проведения неоадъювантной химиотерапии, чтобы определить резектабельность опухоли
• Рекомендации к проведению лучевых исследований: о ПЭТ/КТ:
- Позволяет повысить точность дифференцирования рецидивирующей опухоли с патологическими изменениями, возникшими после лечения
- Наиболее чувствительный метод определения эффективности химиотерапии

г) Клинические аспекты стадии рака пищевода:

1. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Опухоли на момент выявления более чем в 50% случаев являются нерезектабельными, в том числе по причине наличия метастазов
• Пятилетняя выживаемость:
о Локализованная опухоль: 40%:
- Злокачественная опухоль ограничена пищеводом
- Опухоли на стадии I согласно классификации AJCC и некоторые опухоли на стадии II (Т1, Т2 или ТЗ, N0, М0)
о Регионарное распространение: 21 %:
- Распространение злокачественной опухоли в прилежащие лимфатические узлы или ткани
- К этой группе относят опухоли на стадии Т4 и опухоли, поражающие лимфатические узлы (N1, N2 или N3)
о Отдаленные метастазы: 4%:
- Распространение метастазов в отдаленные от первичной опухоли органы или лимфатические узлы
- К этой группе относят все опухоли на стадии М1 (IV)
• Факторы неблагоприятного прогноза:
о Более высокая стадия опухоли
о Больший возраст
о Потеря веса > 1 0%
о Дисфагия
о Крупные опухоли
о Лимфогенные микрометастазы
о Гистологический тип опухоли:
- После резекции АК долговременный прогноз более благоприятен
- Общий показатель пятилетней выживаемости при АК и ПКК составляет 47% и 37% соответственно

2. Варианты лечения:
• Варианты лечения в зависимости от стадии опухоли
о Т1a, N0, М0: эндоскопическая абляция (предпочтительна) или резекция
о Т1b, N0, МО: резекция
о Т1b, N1-3, М0: резекция ± предоперационная химиотерапия; химиолучевая терапия для лечения пациентов, отказавшихся от хирургического вмешательства
о Т2-Т4а, N0-3, М0: резекция ± предоперационная химиотерапия; химиолучевая терапия для лечения пациентов, отказавшихся от хирургического вмешательства
о Т4b, любая N, М0: химиолучевая терапия
о Любая Т, любая N, М1: паллиативная терапия

д) Пункты диагностического заключения:

1. Критерий Т:
• Глубина опухолевой инвазии:
о ЭУЗИ является наиболее чувствительным методом для определения глубины инвазии:
о КТ с контрастным усилением:
- Не позволяет дифференцировать опухоли на стадии Т1, Т2 и Т3
- Оценка признаков инвазии:
Т3: опухоль, прорастающая адвентицию и жировую клетчатку средостения
Т4а: резектабельная опухоль, прорастающая плевру, перикард или диафрагму
Т4b: нерезектабельная опухоль, прорастающая аорту, тело позвонка, трахею

2. Критерий N:
• Регионарные лимфатические узлы: ЭУЗИ является наиболее чувствительным методом
• N1: метастазы в 1 -2 регионарных лимфатических узлах
• N2: метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах
• N3: метастазы не менее чем в 7 лимфатических узлах

3. Критерий М:
• Наиболее частая локализация метастазов: печень, легкие, кости, надпочечники, брюшина, головной мозг
• КТ с контрастным усилением и ПЭТ/КТ являются наиболее чувствительными методами:
о Почти в 15% случаев по результатам ПЭТ/КТ опухоли присваивают более высокую стадию

е) Список литературы:
1. Hong SJ et al: New TNM Staging System for Esophageal Cancer: What Chest Radiologists Need to Know. Radiographics. 34(6): 1722-40, 2014

- Также рекомендуем "Примеры определения стадии рака пищевода по КТ, ПЭТ, эндоскопическом ультразвуковом исследовании (ЭУЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2019