Благодаря повсеместному использованию томографических методов лучевой диагностики новообразования органов сердечно-сосудистой системы стали обнаруживать все чаще. В большинстве случаев их выявляют случайно при компьютерной томографии (КТ) или эхокардиографии, выполняемых по другому поводу. Методы лучевой диагностики позволяют определить локализацию и морфологические особенности образования, что в сочетании с данными анамнеза и клинического обследования дает возможность сузить дифференциальный ряд заболеваний. В этой главе обсуждаются анатомические и лучевые характеристики некоторых из наиболее распространенных новообразований органов сердечно-сосудистой системы, а также возможности использования методов лучевой диагностики для их выявления.
а) Особенности лучевой диагностики. Наиболее часто используемыми методами для диагностики новообразований органов сердечно-сосудистой системы являются эхокардиография, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ), каждый из которых имеет свои сильные и слабые стороны. Поскольку врачи лучевой диагностики сталкиваются с такими опухолями чаще всего при томографии, то в данной главе в основном будет рассматриваться применение КТ и МРТ. Особое внимание следует обратить на следующие признаки патологических образований:
1) локализация (внутриполосная, клапанная, интрамуральная, эпикардиальная/перикарди-альная);
2) структура (мягкие ткани, жировая ткань, кальцификаты, плотность, интенсивность сигнала):
3) контур (изолированное или инфильтративное образование);
4) особенности контрастирования (васкуляризация опухоли, контрастирование в позднюю фазу после введения гадолиния, или LGE-контрастирование).
б) Внутриполостные опухоли сердца. Наиболее распространенной первичной опухолью сердца является миксома, на долю которой приходится 50% от всех доброкачественных опухолей сердца. Большинство миксом (75%) располагаются в левом предсердии, 20% выявляются в правом предсердии, в редких случаях опухоль может быть обнаружена в любом из желудочков. Несмотря на то, что для миксом характерно прикрепление к овальной ямке, опухоли могут прикрепляться и к прочим местам на стенках камер сердца, а также к клапанам. В первую очередь миксомы следует дифференцировать с внутриполостным тромбом, который представляет собой наиболее распространенное патологическое образование в сердце. При МРТ в режиме свободной прецессии в устойчивом состоянии (SSFP) миксомы по сравнению с миокардом гиперинтенсивны, тогда кактромб характеризуется изоинтенсивным сигналом.
В случае выявления внутриполостного объемного образования, особенно при наличии внесердечного первичного новообразования, следует заподозрить вторичную опухоль, которая в сердце встречается в 20-40 раз чаще, чем первичная. Чаще всего в сердце метастазируют рак легких и молочных желез, меланома и лимфома. Внутриполостные метастазы могут быть единичными или множественными и могут оказывать объемное воздействие на миокард и перикард. Облегчить дифференцирование метастазов с другими внутриполостными образованиями позволяет выявление таких особенностей, как гетерогенный характер контрастирования и трансвенозное распространение опухоли.
в) Клапанные образования. Папиллярная фиброэластома представляет собой второе по частоте первичное доброкачественное новообразование сердца, которое поражает преимущественно его клапаны. На долю фиброэластом приходится приблизительно 75% от всех опухолей клапанов сердца. В опухолевый процесс вовлекаются аортальный (29%), митральный (25%), трикуспидальный (17%) и пульмональный (13%) клапаны. При КТ и МРТ фиброэластомы обычно проявляются в виде небольших объемных образований, которые на тонкой ножке прикрепляются к створкам клапана со стороны аорты (аортальный клапан) или предсердия (митральный клапан). В отличие от вегетаций фиброэластомы не располагаются на краю створок клапана. При МРТ, особенно на Т1ВИ и в кино-режиме, такие опухоли характеризуются гипоинтенсивным сигналом, поскольку содержат в большом количестве соединительную ткань.
На клапанах сердца могут выявляться и другие опухоли, однако они встречаются крайне редко, вследствие чего дифференцировать образования на клапанах в первую очередь следует с вегетациями при инфекционном эндокардите. Вегетации могут располагаться перивальвулярно или прикрепляться к утолщенным клапанам. В пользу данного диагноза свидетельствует наличие тромбоэмболии при соответствующей клинической картине.
г) Злокачественные интрамуральные новообразования. Наиболее распространенными злокачественными опухолями в сердце являются метастазы. Поэтому выявление интрамурального объемного образования, особенно при наличии внесердечной первичной злокачественной опухоли, свидетельствует в пользу метастатического поражения. Несмотря на то что в некоторых случаях вовлечение в опухолевый процесс миокарда может быть обнаружено при КТ, интрамуральную опухоль лучше оценивать при МРТ. Метастазы, как правило, характеризуются гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ, хотя в метастазах меланомы и других первичных злокачественных новообразований могут выявляться зоны гиперинтенсивного сигнала, обусловленные кровоизлияниями. На Т2ВИ интрамуральные метастазы проявляются гиперинтенсивным сигналом, а при оценке перфузии и LGE-контрастировании - гетерогенным характером контрастирования.
Наиболее распространенными первичными злокачественными опухолями сердца являются саркомы, в большинстве своем представленные ангиосаркомой. Такие новообразования поражают преимущественно стенки камер сердца, в особенности предсердий. При этом ангиосаркома чаще встречается в правом предсердии, а другие саркомы — в левом. При КТ они могут проявляться в виде гиподенсных изолированных объемных образований (в ангиосаркомах могут выявляться и васкуляризированные участки) или инфильтративных образований, расположенных интрамурально. При МРТ данные опухоли визуализируются лучше, что позволяет точнее определить их протяженность. На Т1-взвешенных изображениях саркомы характеризуются гетерогенным сигналом различной интенсивности из-за наличия в опухоли зон некроза, жизнеспособных участков и кровоизлияний.
При этом на Т2-взвешенных изображениях сигнал от данных новообразований гетерогенно гиперинтенсивный. После внутривенного введения контрастного вещества наблюдается повышение интенсивности сигнала от периферических отделов опухоли и отсутствие контрастирования зоны некроза в центре.
Лимфоматозное поражение сердца чаще всего возникает в случае местной инвазии или при генерализованной форме опухоли (вторичная лимфома сердца). Первичной лимфомой сердца (ПЛС) называют лимфому, расположенную в пределах сердца и полости перикарда и характеризующуюся отсутствием внесердечных очагов. Такая опухоль встречается редко: по данным патологоанатомического исследования на ее долю приходится менее 1 % от всех экстралимфатических лимфом. ПЛС, как правило, представлена неходжкинской В-клеточной лимфомой и выявляется чаще всего у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Несмотря на то, что ПЛС может локализоваться в любой камере сердца, чаще всего наблюдается поражение правых его отделов. Лучевая картина при первичных и вторичных лимфомах сердца сходна.
При подозрении на наличие лимфомы часто сначала выполняют эхокардиографию, которая позволяет выявить перикардиальный выпот и инфильтративные образования, которые располагаются частично в просвете камер сердца и часто гипоэхогенны по сравнению с миокардом. При КТ лимфома сердца обычно проявляется множественными изоденсными и гиподенсными объемными образованиями, инфильтрирующими миокард и расположенными преимущественно в правой предсердно-желудочковой борозде. Такие образования, локализованные вдоль эпикарда, гетерогенно накапливают контрастное вещество и циркулярно охватывают коронарные артерии. Наиболее точно определить протяженность опухоли позволяет МРТ. На Т1-взвешенных изображениях лимфома сердца характеризуется сигналом низкой интенсивности, усиливающимся после введения контрастного вещества.
На Т2-взвешенных изображениях сигнал от объемных образований изоинтенсивный или гиперинтенсивный. МРТ в кино-режиме сбалансированной свободной прецессии в устойчивом состоянии (bSSFP) позволяет выявлять внутриполостные компоненты опухоли, поражение клапанов и соответствующие им физиологические нарушения.
д) Доброкачественные интрамуральные новообразования. Доброкачественные интрамуральные новообразования встречаются редко и в большинстве случаев содержат жировую ткань, как, например, липома или липоматозная гипертрофия межпредсердной перегородки (ЛГ МПП). Липомы могут располагаться субэндокардиально, субэпикардиально или интрамиокардиально. В случае вовлечения в опухолевый процесс камер сердца, чаще всего поражаются левый желудочек и правое предсердие.
Субэпикардиальные опухоли могут распространяться в полость перикарда. Липомы сердца представляют собой объемные образования, покрытые капсулой и состоящие из зрелых адипоцитов, вследствие чего лучевые характеристики таких опухолей соответствуют жировой ткани. При КТ жировая плотность липом (<-50ед.Н) позволяет дифференцировать их с прилежащими структурами жидкостной плотности. При МРТ интенсивность сигнала от липом на Т1ВИ и Т2ВИ соответствует сигналу от жировой ткани. На Т1ВИ капсула может не визуализироваться либо иметь гипоинтенсивный сигнал, кроме того, могут выявляться тонкие перегородки. Режим с подавлением сигнала от жировой ткани также позволяет подтвердить наличие последней.
В первую очередь дифференцировать жиросодержащие интрамуральные образования необходимо с ЛГ МПП, которая истинной опухолью не является. Отличить ЛГ МПП от липомы можно по отсутствию капсулы. Поскольку при липоматозной гипертрофии овальная ямка остается интактной, данное образование принимает форму гантели.
Жировая ткань, расположенная в межпредсердной перегородке, представлена бурым жиром, который при ПЭТ/КТ может интенсивно поглощать ФДГ Несмотря на то что к жиросодержащим интрамуральным опухолям также относят тератомы и липосаркомы, эти новообразования встречаются редко, и в дифференциальный ряд их обычно не включают.
Параганглиомы представляют собой доброкачественные новообразования с четким контуром, которые могут встречаться у пациентов с симптомами избыточной продукции катехоламинов. При КТ в структуре данных опухолей определяются васкуляризированные участки. На Т2-взвешенных изображениях для параганглиом типичен гиперинтенсивный сигнал.
е) Интрамуральные новообразования у детей. У детей при наличии интрамуральных объемных образований следует заподозрить рабдомиому и фиброму. Рабдомиома является доброкачественной опухолью, часто выявляемой при туберозном склерозе. Нередко новообразование характеризуется наличием множества очагов, как правило, локализующихся в латеральных стенках желудочков и межжелудочковой перегородке. В кино-режиме SSFP и при LGE-контрастировании опухоль изоинтенсивна по сравнению с миокардом. Фиброма также локализуется в латеральных стенках желудочков и межжелудочковой перегородке, однако встречается при синдроме Горлина-Гольтца и при LGE-контрастировании характеризуется гиперинтенсивным сигналом.
ж) Эпикардиальные/перикардиальные новообразования. При метастазах в опухолевый процесс перикард вовлекается чаще, чем миокард. К наиболее распространенным проявлениям поражения перикарда при КТ и МРТ относят перикардиальный выпот, утолщение перикарда, в том числе узловое, и гемоперикард. Обнаружение данных признаков в сочетании с другими признаками злокачественных опухолей, например узелками в легких, метастазами в костях, лимфаденопатией и плевральным выпотом свидетельствует о метастатическом поражении.
Первичная выпотная лимфома (ПВЛ) представляет собой редкую форму лимфомы, которая выявляется у пациентов с ослабленным иммунитетом, прежде всего ВИЧ-инфицированных мужчин и пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов. ПВЛ характеризуется отсутствием солидной опухоли и проявляется лимфоматозным выпотом в какой-либо полости тела. Чаще всего наблюдается поражение плевральной полости, реже — перикардиальной и брюшной. Прогноз неблагоприятный: средняя выживаемость составляет менее шести месяцев. Развитие ПВЛ тесно связано с инфицированием вирусом герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8) и в меньшей степени с инфицированием ВЭБ.
В дифференциальный ряд заболеваний, при которых наблюдается поражение эпикарда и перикарда, следует включить доброкачественные опухоли, например гемангиомы и лимфангиомы, а также неопухолевые образования, например кисты перикарда. Гемангиомы обычно представляют собой мультикистозные образования, которые содержат васкуляризированные участки, контрастирующиеся при КТ и МРТ. На Т1 - и Т2-взвешенных изображениях гемангиомы характеризуются сигналом высокой интенсивности. Несмотря на то, что лимфангиомы также являются мультикистозными объемными образованиями, данные опухоли на Т1-взвешенных изображениях характеризуются гипоинтенсивным сигналом, а на Т2ВИ-гиперинтенсивным, причем после введения контрастного вещества интенсивность сигнала не изменяется.
Перикардиальные кисты являются образованиями с четким контуром. Кисты сообщаются с полостью перикарда, вследствие чего их плотность и интенсивность сигнала от них соответствует жидкости. Данные образования не следует принимать за опухоли сердца.
з) Заболевания, имитирующие опухоли. При КТ или эхокардиографии случайно можно обнаружить целый ряд изменений в сердечно-сосудистой системе, напоминающих проявления опухоли. К таким изменениям можно отнести нормальные анатомические варианты строения, неопухолевые заболевания сердца и заболевания других органов. Например, такие структуры сердца, как пограничный гребень, выступающая сеть Киари и выраженный евстахиев клапан, могут имитировать опухоль правого предсердия. Отличить данные анатомические варианты от истинных новообразований можно при МРТ. Внесердечные заболевания, например грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при эхографии могут проявляться в виде кистозной структуры позади левого предсердия. Подтвердить наличие грыжи позволяет КТ и МРТ.
и) Список литературы:
1. Carter BW et al: Multimodality imaging of cardiothoracic lymphoma. Eur J Radiol. 83(8):1470-82, 2014
2. Girrbach F et al: Epicardial lipoma - a rare differential diagnosis in cardiovascular medicine. Eur J Cardiothorac Surg. 41 (3):699-701, 2012
3. Beroukhim RS et al: Characterization of cardiac tumors in children by cardiovascular magnetic resonance imaging: a multicenter experience. J Am Coll Cardiol. 58(10):1044-54, 2011
4. Buckley О et al: Cardiac masses, part 2: key imaging features for diagnosis and surgical planning. AJR Am J Roentgenol. 197(5): W842-51, 2011
5. Prakash P et al: Imaging findings of pericardial metastasis on chest computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 34(4):554-8, 2010
6. O'Donnell DH etal: Cardiac tumors: optimal cardiac MR sequences and spectrum of imaging appearances. AJR Am J Roentgenol. 193(2):377-87, 2009
7. Scheffel H et al: Atrial myxomas and thrombi: comparison of imaging features on CT. AJR Am J Roentgenol. 192(3):639-45, 2009
8. Grizzard JD et al: Magnetic resonance imaging of pericardial disease and cardiac masses. Magn Reson Imaging Clin N Am. 15(4):579-607, vi, 2007
9. Araoz PA et al: CT and MR imaging of benign primary cardiac neoplasms with echocardiographiccorrelation. Radiographics. 20(5): 1303-19, 2000
10. Araoz PA et al: CT and MR imaging of primary cardiac malignancies. Radiographics. 19(6):1421-34, 1999
