Введение в лучевую диагностику слизистого пространства глотки: лучевая анатомия, методы исследования
а) Общие сведения о слизистом пространстве глотки. Слизистое пространство глотки (СПГ) является ключевым пространством надподъязычной области шеи (НПШ), которое представлено обширной слизистой оболочкой, выстилающей глотку. Внутренняя поверхность СПГ окружена средним листком глубокой фасции шеи.
В пределах этого пространства располагается ряд важнейших структур: слизистая оболочка глотки, глоточное лимфатическое кольцо (глоточная, небные и язычная миндалины) и малые слюнные железы, расположенные под слизистой оболочкой.
Новообразование, исходящее из небной миндалины или глоточного кармана латерального отдела носоглотки, будет смещать жировую клетчатку окологлоточного пространства в латеральном направлении. Также новообразования СПГ искажают естественные ориентиры, расположенные на слизистой оболочке глотки и под ней.
Из всех злокачественных новообразований глоточного слизистого пространства наибольшего внимания заслуживает плоскоклеточный рак (ПКР) слизистой оболочки глотки, неходжкинская лимфома лимфатического глоточного кольца и карцинома малых слюнных желез, происходящая из ткани нормальных слюнных желез. Наиболее распространенным и наиболее важным из них является плоскоклеточный рак. Определение стадии заболевания и степени вовлеченности лимфоузлов при плоскоклеточном раке является одним из наиболее частых показаний к назначению лучевых исследований в области головы и шеи.
СПГ не является истинным пространством, поскольку окружено фасцией не со всех сторон. Это искусственный термин, использующийся в лучевой диагностике для того, чтобы избежать проблем, связанных с разделением заболеваний глотки на заболевания носо-, рота- и гортаноглотки. И хотя такое подразделение является общепринятым, оно никак не учитывает степень инфильтрации новообразования в глубокие ткани. Указание того, что первичный очаг локализуется в слизистом пространстве глотки и распространяется в одно или несколько близлежащих пространств шеи, является примером грамотного описания степени распространенности патологического процесса в рентгенологическом заключении.
б) Показания и методы лучевой диагностики. Для визуализации СПГ можно использовать и КТ, и МРТ, в обоих случаях с контрастированием. При подозрении на миндаликовый или паратонзиллярный абсцесс методом выбора будет КТ мягких тканей с контрастированием в сочетании с КТ нижней челюсти в костном окне. Если необходимо стадирование плоскоклеточного рака глотки, лучше всего выполнить многоплоскостную МРТ с контрастированием в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Обычно при МРТ по сравнению с КТ менее заметны артефакты от пломбировочного материала, МРТ также позволяет более точно оценить периневральную и периваскулярную инвазию. При крупных новообразованиях рото-и носоглотки, когда МРТ уже была выполнена, дополнительное проведение КТ костей черепа без контраста позволит оценить степень разрушения опухолью костных структур, что сделать только по данным МРТ затруднительно.
Схема аксиальной плоскости, показано слизистое пространство носоглотки (синий цвет), в котором расположены верхний констриктор глотки, мышца, поднимающая небную занавеску, и хрящевая часть слуховой трубы (трубный валик). Мышца, поднимающая небную занавеску, и слуховая труба входят в глоточное слизистое пространство через пазуху Морганьи, расположенную у верхнего края глоточно-базилярной фасции. Внутренняя поверхность этого пространства выстлана средним листком глубокой шейной фасции. Заглоточное пространство располагается позади слизистого пространства носоглотки, а окологлоточное пространство-латеральнее от него.
Схема аксиальной плоскости, синим цветом показано слизистое пространство ротоглотки, вид сверху. В этом пространстве находятся верхний констриктор глотки, небные дужки, небные и язычная миндалины. Внутренняя поверхность этого пространства выстлана средним литом глубокой шейной фасции. Заглоточное пространство располагается позади слизистого пространства ротоглотки, а окологлоточное пространство - латеральнее от него.
в) Лучевая анатомия. Очень важно знать анатомические взаимоотношения глоточного слизистого пространства и окружающих глубоких тканей, поскольку и опухолевый, и инфекционный процессы могут легко проникать из слизистого пространства глотки в окружающие области. Непосредственно за слизистым пространством глотки расположено заглоточное пространство (ЗГП). Окологлоточное пространство (ОГП) находится латеральнее от слизистого пространства глотки.
Сверху СПГ соприкасается с основанием черепа на уровне крыши и задневерхней части носоглотки. Контакт с основанием черепа происходит на достаточно обширной поверхности, идущей от задних отделов основания клиновидной кости (basisphenoid, дно клиновидной пазухи) до передних отделов основания затылочной кости (basiocciput, передний край ската). Рваное отверстие (хрящевое дно переднемедиальной части каменистой порции канала ВСА) является очень важной областью, в которой СПГ прилежит к основанию черепа.
При раке носоглотки периваскулярная инвазия опухоли в полость черепа происходит вдоль внутренней сонной артерии, начинаясь от уровня рваного отверстия.
СПГ продолжается от крыши носоглотки сверху до гортаноглотки снизу в виде единой слизистой оболочки. В пространстве/поверхности глотки выделяют три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.
Вся внутренняя поверхность слизистого пространства глотки окружена фасцией, но при этом поверхностной фасции это пространство лишено. Поэтому оно может считаться истинным пространством, которое должно быть окружено фасцией со всех сторон. СПГ является искусственной конструкцией, которое было разработано для того, чтобы упростить понимание пространственной организации надподъязычной области шеи. Термин «слизистая поверхность глотки» может использоваться наравне с термином «слизистое пространство глотки».
Внутренняя поверхность слизистого пространства глотки ограничена средним листком глубокой фасции шеи (СЛ-ГФШ). Сразу под основанием черепа средний листок окружает латеральный и задний края глоточно-базилярной фасции (плотный апоневроз, которым верхний констриктор глотки крепится к основанию черепа). В нижних отделах носоглотки и ротоглотки средний листок лежит на внутреннем крае верхнего и среднего констрикторов глотки.
К наиболее важным структурам слизистого пространства глотки относят слизистую оболочку, лимфатическое кольцо (Вальдейера) и малые слюнные железы. В глоточном лимфатическом кольце выделяют три компонента: расположенную в носоглотке глоточную миндалину,расположенные в ротоглотке небные миндалины (зев) и язычную миндалину (корень языка). В норме с возрастом объем тканей лимфатического кольца постепенно снижается. Малые слюнные железы расположены под слизистой оболочкой полости рта, глотки, гортани и трахеи. Наибольшие их скопления обнаруживаются в полости рта и в месте соединения твердого и мягкого неба.
В слизистом пространстве носоглотки также находятся верхний констриктор глотки и глоточно-базилярная фасция. Вдоль заднебокового края глоточно-базилярной фасции имеется углубление, которое называют пазухой Морганьи. Через эту вырезку к ГСП подходят мышца, поднимающая небную занавеску, и дистальная часть слуховой трубы (трубный валик). Также через пазуху Морганьи злокачественный процесс может распространяться за пределы носоглотки
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальная проекция. Показано слизистое пространство глотки на уровне носоглотки. Обратите внимание на устье слуховой трубы и трубный валик. Латеральный глоточный карман сомкнут, две поверхности слизистой оболочки касаются друг друга.
(Справа) MPT Т2ВИ, аксиальная проекция, срез на уровне середины ротоглотки. Большую часть пространства занимают небные миндалины. Также определяются верхний констриктор глотки и небно-глоточная мышца.
(Слева) Схема коронарной проекции. Показано слизистое пространство глотки на уровне носоглотки и ротоглотки. Обратите внимание, что латеральная стенка носоглотки и ротоглотки выстлана средним листком глубокой фасции шеи. Окологлоточное пространство представляет собой парное пространство, заполненное жировой клетчаткой, которое располагается латеральнее слизистого пространства глотки.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция. Слизистая оболочка в норме накапливает контрастное вещество. Обратите внимание на трубный валик (хрящевая часть слуховой трубы) и боковой глоточный карман.
(Слева) Схема основания черепа, вид снизу. Показана область контакта глоточного слизистого пространства с основанием черепа (голубой цвет). Обратите внимание, что пространство соприкасается с задними отделами основания клиновидной кости и основанием затылочной кости в области ската. Оба рваных отверстия также находятся в области контакта.
(Справа) Схема аксиального среза на уровне носоглотки. Показано условное новообразование, которое распространяется в просвет дыхательных путей, а также смещает окологлоточное пространство в латеральную сторону. Обратите внимание, что рядом расположены сонное пространство и ЧН IX-XI.
г) Лучевая диагностика заболеваний слизистого пространства глотки. Чтобы ответить на вопрос «Какие признаки характеризуют новообразование слизистого пространства глотки?», необходимо определить область, из которой это образование происходит. В большинстве случаев новообразования возникают либо в латеральном глоточном кармане носоглотки, либо в небных миндалинах (ротоглотка). Следовательно, такое новообразование будет располагаться медиальнее окологлоточного пространства и по мере роста будет смещать его в латеральную сторону. Новообразование язычной миндалины по мере увеличения будет распространяться в заднее подъязычное пространство. Редко встречающиеся новообразования задней стенки носоглотки или ротоглотки будут прорастать назад, в заглоточное пространство. Вне зависимости оттого, где в пределах слизистого пространства глотки локализуется опухоль, происходит разрушение нормальных структур слизистого и подслизистого слоев. Также новообразование начинает распространяться на противоположную половину просвета дыхательных путей.
Традиционно глотку подразделяют на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. В данном разделе сайта поверхность глотки называется слизистым пространством глотки. Чтобы объединить две эти терминологические системы, возможно использование терминов «слизистое пространство» носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Недостаточно сказать, что опухоль находится в пределах ротоглотки или слизистого пространства ротоглотки. Рентгенолог должен описать, какие другие глубокие пространства поражает опухоль. Это значит, что в своем заключении врач должен описать состояние других пространств, в том числе окологлоточного пространства, жевательного пространства, пространства околоушной железы (ПОЖ), сонного пространства, заглоточного пространства и паравертебрального пространства (ПВП).
Если клинических данных за инфекционную природу заболевания слизистого пространства глотки нет, но при этом данные лучевой диагностики говорят о наличии инфильтративного роста, в качестве возможной причины следует рассмотреть одну из нескольких злокачественных опухолей. Наиболее распространенной злокачественной опухолью глотки является плоскоклеточный рак (ПКР). Далее по частоте встречаемости следует неходжкинская лимфома (НХЛ), а затем карцинома малых слюнных желез. Эти опухоли происходят из нормальных структур слизистого пространства глотки.
• Констрикторы глотки и мышца, поднимающая мягкое небо — рабдомиосаркома
Наиболее распространенная ошибка интерпретации заключается в том, что рентгенолог принимает увеличенную лимфоидную ткань глоточной миндалины (аденоиды) за опухоль. Неоднократные эпизоды воспаления небных миндалин, перенесенные в молодом возрасте, могут привести к их выраженному, иногда асимметричному увеличению при КТ или МРТ. Если гиперплазированная лимфоидная ткань слизистого пространства глотки не демонстрирует признаков инфильтративного роста, внутри самой ткани имеются воспалительные перемычки, а пациенту 20 лет или меньше, наиболее вероятным объяснением такой находки будет простая гиперплазия лимфоидной ткани.
Вторая частая ошибка интерпретации связана с тем, что один из латеральных носоглоточных карманов оказывается асимметрично увеличен, например, вследствие застоя секрета, наличия ретенционной кисты или неоднородного распределения лимфоидной ткани. Предположить в таком случае наличие рака носоглотки (PH) - значит привести в ужас и пациента, и его лечащего врача. Обычно для того, чтобы исключить наличие каких-либо значительных нарушений со стороны носоглотки, достаточно предположить в заключении наличие лишь физиологической асимметрии и рекомендовать клинический осмотр носоглотки.
г) Клинические особенности. Помните, что врач, который направляет к вам пациента, в большинстве случаев может сам непосредственно осмотреть новообразование слизистого пространства глотки. Исключение составляют только случаи, в которых патологический очаг расположен в латеральном кармане носоглотки. Плоскоклеточный рак обычно проявляется как дефект на слизистой оболочке. Для того, чтобы ваше рентгенологическое заключение содержало в себе важные детали и правильно описывало имеющийся патологический процесс, при его написании вы должны быть знакомы с данными осмотра глотки.
Если показанием к выполнению КТ или МРТ является стадирование плоскоклеточного рака, заключение должно содержать информацию и о первичной опухоли (Т), и о пораженных лимфатических узлах (N). Рентгенолог, работающий в этой области, должен быть знаком с рекомендациями Объединенного американского комитета по раку от 2010 года, в которых приводится классификация первичного очага и метастазов в лимфатических узлах для каждого из отделов глотки. Для написания точного рентгенологического заключения необходимо знать пути возможного распространения ПКР в зависимости от локализации первичного очага и пораженного отдела глотки.
Рак носоглотки (PH) из-за близости к основанию черепа может быстро распространяться во внутричерепное пространство. По среднему листку глубокой фасции шеи и глоточно-базилярной фасции опухоль распространяется вверх, где она прорастает в верхние отделы ската, дно клиновидной пазухи и рваное отверстие. Через рваное отверстие опухоль подходит к переднемедиальному краю внутренней сонной артерии. Отсюда путем периваскулярной инвазии она проникает в пещеристый синус. Поскольку сонное пространство на уровне носоглотки лежит возле латерального кармана носоглотки, отсюда злокачественная опухоль может легко распространяться на внутреннюю сонную артерию и черепные нервы IX—XII.
д) Список использованной литературы:
1. Gamss С et al: Imaging evaluation of the suprahyoid neck. Radiol Clin North Am. 53(1):133-44, 2015
2. Parker GD et al: The pharyngeal mucosal space. Semin Ultrasound CTMR. 11 (6):460-75, 1990
