3. Определения:
• Миндаликовый абсцесс: абсцесс внутри небной миндалины
• Паратонзиллярный абсцесс: распространение миндаликового абсцесса в близлежащие пространства
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Миндаликовый абсцесс: скопление жидкости внутри увеличенной миндалины + периферическое кольцо накопления контраста
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции определяется большой МА с содержимым пониженной плотности. Распространения в окологлоточное пространство за пределы капсулы миндалины нет. Левая миндалина увеличена и накапливает контраст, но признаков абсцедирования нет. Обратите внимание на сопутствующий выпот в заглоточном пространстве.
(Справа) При КТ с КУ в аксиальной проекции определяются миндаликовые абсцессы с обеих сторон, левый по размерам больше правого. Абсцессы сдавливают оба окологлоточных пространства, но распространения воспалительного процесса на окружающие структуры нет. Просвет дыхательных путей сужен и имеет щелевидную форму.
2. КТ при миндаликовом и паратонзиллярном абсцессе:
• КТ с КУ:
о Миндаликовый абсцесс: увеличенная небная миндалина(ы) с центральным участком пониженной плотности и периферическим кольцом накопления контраста:
- По данным КТ с контрастированием дифференцировать отек миндалины от сформированного абсцесса сложно
- Очень важно дифференцировать МА от простого воспаления миндалины, поскольку лечение может различаться
- Воспалительная исчерченность окружающих клетчаточных пространств
о Паратонзиллярый абсцесс: миндаликовый абсцесс распространяется в окружающие пространства:
- Окологлоточное, жевательное, поднижнечелюстное пространства
о У подростков и у взрослых часто сочетается с выраженной двусторонней реактивной шейной аденопатией
3. МРТ при миндаликовом и паратонзиллярном абсцессе:
• Т2 ВИ:
о Отечная небная миндалина, сигнал повышенной интенсивности, отек распространяется на окружающие пространства
• Т1 ВИ с КУ:
о Кольцо периферического накопления контраста вокруг абсцесса
о При отсутствии сформированного абсцесса контраст диффузно накапливается в ткани самой миндалины
4. УЗИ:
• Участки гипоэхогенного сигнала в ткани миндалины говорят о наличии абсцесса
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ предпочтительнее МРТ, быстрее выполнить у тяжелых пациентов
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции визуализируется левосторонний МА и ПТА, распространяющийся через капсулу миндалины в заднее щечное пространство и медиальную крыловидную мышцу жевательного пространства. Отмечается накопление контраста в правой воспаленной миндалине, но данных за абсцедирование здесь нет.
(Справа) При КТ с КУ в аксиальной проекции наблюдается осложненный левосторонний МА больших размеров. Инфекционный процесс распространился в сонное пространство В, в переднелатеральном направлении в верхнее поднижнечелюстное пространство, в латеральном направлении в нижние отделы пространства околоушной железы.
в) Дифференциальная диагностика миндаликового и паратонзиллярного абсцесса:
1. Гиперплазия (гипертрофия) небных миндалин:
• Клиническая картина: хронический, рецидивирующий тонзиллит
о Может быть случайной находкой
• Визуализация: выраженное двустороннее увеличение небных ± глоточной ± язычной миндалин:
о Менее интенсивно накапливают контраст, чем при воспалении
2. Воспаление небных миндалин (тонзиллит):
• Клиническая картина: острое двустороннее негнойное воспаление небных миндалин, боли в горле, лихорадка
• Визуализация: двустороннее > одностороннее увеличение небных миндалин:
о Увеличенные миндалины, накапливающие контрастное вещество
о Исчерченность миндалин говорит о негнойном тонзиллите
3. Ретенционная киста небной миндалины:
• Клиническая картина: отсутствие симптоматики, случайная находка
• Визуализация: отграниченный участок с жидкостным содержимым в пределах небной миндалины без отека или периферического накопления контраста
4. Заглоточный абсцесс:
• Клиническая картина: выбухание задней стенки глотки у ребенка с признаками сепсиса
• Визуализация: абсцесс заглоточного пространства с жидкостным содержимым и периферическим кольцом накопления контраста + воспаление миндалин
5. Плоскоклеточный рак небной миндалины:
• Клиническая картина: взрослый пациент с односторонним новообразованием небной миндалины и изъязвлением слизистой
• Визуализация: новообразование небной миндалины с нечеткими контурами, умеренно накапливающее контраст и демонстрирующее признаки инвазивного роста
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Острый экссудативный тонзиллит, при котором происходит образование внутренней полости и нагноение, формируется миндаликовый абсцесс
о При прорыве миндаликового абсцесса в окологлоточное, жевательное или поднижнечелюстное пространство формируется паратонзиллярный абсцесс
2. Микроскопия:
• Флора обычно полимикробная:
о Разнообразная аэробная и анаэробная флора
о Преобладает чаще всего β-гемолитический стрептококк группы А
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Лихорадка, боль в горле, дисфагия, болезненные лимфоузлы
о Другие признаки/симптомы:
- Тризм и отклонение небного язычка встречаются часто, даже при неосложненном тонзиллите
- При наличии выраженного тризма необходимо исключить паратонзиллярный абсцесс и распространение гноя в окружающие пространства
2. Демография:
• Возраст: обычно возникает у детей или лиц молодого возраста
3. Лечение:
• При флегмоне или целлюлите небных миндалин назначаются антибиотики, пациент находится под наблюдением
• При миндаликовом абсцессе первоначально назначаются системные антибиотики, но только при отсутствии паратонзиллярного абсцесса или нарушения проходимости дыхательных путей
• При обструкции дыхательных путей: вскрытие и опорожнение абсцесса с последующей внутривенной антибактериальной терапией
е) Список использованной литературы:
1. Ulualp SO et al: Management of intratonsillar abscess in children. Pediatr Int. 55(4):455-60, 2013
2. Klug ТЕ et al: Significant pathogens in peritonsillar abscesses. EurJ Clin Microbiol Infect Dis.30(5):619-27, 2011
3. Windfuhr J: Malignant neoplasia at different ages presenting as peritonsillar abscess. Otolaryngol Head NeckSurg. 126(2): 197-8, 2002
4. Schraff S et al: Peritonsillar abscess in children: a 10-year review of diagnosis and management. IntJ PediatrOtorhinolaryngol. 57(3):213-8, 2001
5. Buckley AR et al: Diagnosis of peritonsillar abscess: value of intraoral sonography. AJR Am J Roentgenol. 162(4):961-4, 1994
