1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Двустороннее увеличение небных миндалин, плотность и степень накопления контраста вариабельны:
- Следует дифференцировать от миндаликового/паратонзил-лярного абсцесса, для которых характерно наличие сформированной капсулы и содержимого низкой плотности
- «Исчерченный» характер накопления контраста внутри ткани миндалины (признак «тигровых полос») является относительно специфичным для негнойного тонзиллита
• Локализация:
о Латеральная стенка ротоглотки:
- Может сочетаться с увеличением глоточной/язычной миндалин
• Размер:
о Двустороннее > одностороннее увеличение небных миндалин
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции у ребенка с лихорадкой и жалобами на боли в горле видны увеличенные небные миндалины с характерной исчерченностью, типичные для негнойного тонзиллита.
(Справа) КТ с КУ в аксиальной проекции у ребенка с лихорадкой и жалобами на боли в горле. Обе небные миндалины увеличены и «целуются» у средней линии. В левой миндалине имеется явный участок пониженной плотности. При аспирации гноя получено не было, что говорит о наличии флегмоны.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для того, чтобы дифференцировать острый тонзиллит от мин-даликового/паратонзиллярного абсцесса используется КТ с контрастированием
о Для подтверждения абсцесса может использоваться внутриротовое УЗИ, однако возможность оценки распространения процесса в глубокие ткани ограничена
в) Дифференциальная диагностика:
1. Миндаликовый/паратонзиллярный абсцесс:
• Наличие четкой капсулы и содержимого низкой плотности
2. Гиперплазия (гипертрофия) небных миндалин:
• Отсутствует острая симптоматика, значительного накопления контраста не отмечается
3. Плоскоклеточный рак небной миндалины:
• Пациенты старшей возрастной группы
• Протекает подостро, отсутствуют клинические данные за инфекционный процесс
4. Неходжкинская лимфома слизистого пространства глотки:
• Протекает подостро, однородное накопление контрастного вещества
(Слева) При КТ с КУ в коронарной проекции определяется диффузное двустороннее увеличение небных миндалин, имеются участки неоднородной плотности, свидетельствующие об отеке. Явного абсцесса нет.
(Справа) При МРТ Т1 FS с КУ в аксиальной проекции определяется двустороннее увеличение небных миндалин с интенсивным накоплением контрастного вещества. Небольшие внутренние очаги пониженной интенсивности говорят о наличии подслизистого отека/экссудата.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего является вторичным проявлением респираторной вирусной инфекции:
- Аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, риновирус, респираторно-синцитиальный вирус
о В 30-40% случаев природа бактериальная, наиболее частый возбудитель-β-гемолитический стрептококк группы А:
- Иногда возбудителями оказываются представители родов Neisseria, Arcanobacterium, Mycoplasma, Chlamidia
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Признаки: отек, покраснение небных миндалин, наличие экссудата на миндалинах
- Обычно поражаются обе миндалины, одностороннее смещение миндалины больше характерно для миндаликово-го/паратонзиллярного абсцесса
о Симптомы: лихорадка, боль в горле:
- Стридор, одинофагия, дисфагия и тризм говорят о тяжелом воспалении и нарушении проходимости дыхательных путей
2. Демография:
• Возраст:
о Дети и молодые взрослые
• Эпидемиология:
о Одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, с которым сталкиваются педиатры и семейные врачи:
- >6 млн детских амбулаторных обращений/год (<15 лет)
- Еще 1,8 млн посещений приходятся на подростков и молодых взрослых в возрасте 15-24 лет
3. Течение и прогноз:
• Формы: острый тонзиллит, рецидивирующий острый тонзиллит:
о Хронический: хронический тонзиллит, гипертрофия (гиперплазия) небных миндалин
• Негнойные осложнения: скарлатина, ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит
• Гнойные осложнения: целлюлит небных миндалин/паратонзиллярной (заглоточной, окологлоточной) клетчатки + абсцесс:
о В редких случаях развивается синдром Лемьера (септический тромбофлебит внутренней яремной вены с развитием метастатических абсцессов), нисходящий медиастинит
4. Лечение:
• Антибиотики:
о Так как большинство случаев заболевания имеют вирусную природу, некоторые специалисты склоняются к динамическому наблюдению
• В случае рецидивирующего или хронического тонзиллита может выполняться тонзиллэктомия
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• "Исчерченный" характер накопления контраста внутри ткани миндалины (признак «тигровых полос») является относительно специфичным для негнойного тонзиллита:
о Для миндаликового/паратонзиллярного абсцесса характерно наличие четкой капсулы и однородного содержимого пониженной плотности
ж) Список использованной литературы:
1. Ulualp SO et al: Management of intratonsillar abscess in children. Pediatr Int. 55(4):455-60, 2013
2. Janjanin 5 et al: Acute lingual tonsillitis: an overlooked cause of severe sore throat in adults who have had a palatine tonsillectomy? Med J Aust. 191(1):44, 2009
3. Islam A et al: Cervical necrotising fasciitis and descending mediastinitis secondary to unilateral tonsillitis: a case report. J Med Case Reports. 2:368, 2008
4. Pinto A et al: Infections of the neck leading to descending necrotizing mediastinitis: Role of multi-detector row computed tomography. Eur J Radiol. 65(3):389-94, 2008
5. Van Howe RS et al: Diagnosis and management of pharyngitis in a pediatric population based on cost-effectiveness and projected health outcomes. Pediatrics. 117(3):609-19, 2006
6. Bell Z et al: Mediastinitis: a life-threatening complication of acute tonsillitis. J Laryngol Otol. 119(9):743-5, 2005
