а) Печень. Главные показания к МРТ печени - точное выявление и характеристика поражений, которые недостаточно охарактеризованы другими методами. Соответственно, МРТ может рассматриваться как метод выбора для решения трудных задач и может играть важную роль в выявлении небольших очаговых поражений печени, особенно у пациентов, которым предстоит хирургическое лечение.
Чтобы обеспечить оптимальное качество изображений, используют быстрые ИП GRE и SE (параллельная визуализация, например, TSE и т.д.). Для выявления поражений необходима сильная Т1- или Т2-взвешенность. Специфические для печени контрастные средства могут улучшить различимость маленьких очаговых поражений печени.
Нативные Т1в- и Т2в-изображения и изображения после введения контрастного средства особенно полезны для дифференцирования очаговых поражений печени.
Дифференциальная диагностика первичных опухолей печени иногда возможна на основе морфологических признаков:
- Гемангиомы выглядят как четко очерченные образования с очень высокой интенсивностью сигнала, особенно на сильно Т2-взвешенных изображениях (например, с ТЕ >100 мс). Большинство этих опухолей может быть распознано при использовании адекватных ИП и экстрацеллюлярных контрастных средств.
- Фокальная нодулярная гиперплазия изо-интенсивна печени на Т1в- и Т2в-изображениях. Сильно гиперинтенсивный центральный «нидус», наблюдаемый на Т2в-изображениях, обычно позволяет поставить достоверный диагноз этой опухоли.
В дифференциальной диагностике фокальной нодулярной гиперплазии оказались полезными экстрацеллюлярные контрастные средства для исследования перфузии и РЭС-специфические контрастные средства для выявления клеток РЭС.
- Гепатоцеллюлярные аденомы часто бывает трудно распознать. Содержащийся в них жир делает их похожими на ГЦР, они выглядят изоинтенсивными или слегка гиперинтенсивными на Т1в-изображениях и окружены капсулой. Еще остается убедиться в том, вносят ли ИП с подавлением сигнала от жировой ткани вклад в диагностику этих опухолей.
- Примерно в 1/3 случаев гепатоцеллюлярный рак выглядит как очаговое поражение, окруженное отчетливым капсулоподобным кольцом низкой интенсивности сигнала. Его внутренний сигнал часто изоинтенсивен или слегка гиперинтенсивен относительно печени на Т1в-изображениях вследствие наличия в опухоли жира и меди. На Т2в-изображениях выявляется негомогенный мозаичный рисунок. Выявление небольших очагов ГЦР в цирротической печени остается трудной задачей. Диффузный ГЦР часто неотличим от метастазов.
Первичные опухоли печени обнаруживают разную степень усиления сигнала после введения специфических для печени контрастных средств. Эта их характеристика может сузить дифференциальный диагноз.
Метастазы в печень гиповаскулярны и только слегка гиперинтенсивны на Т2в-изображениях, но часто имеют отличительные морфологические черты, например кольцо усиления сигнала по периферии или центральные изменения, соответствующие некрозу.
Гиперваскулярные первичные и вторичные опухоли печени лучше всего выявляются при динамическом исследовании с ИП GRE после введения гадолиния. Усиление сигнала в артериальную фазу контрастирования может также использоваться для дифференциальной диагностики различных очаговых поражений печени с применением тех же критериев, что и при КТ. Гиперваскулярные опухоли и их метастазы могут выглядеть очень интенсивными на Т2в-изображениях.
В то время как при гемангиомах в раннюю фазу контрастирования обнаруживается узелковое усиление сигнала по периферии, при солидных первичных опухолях печени часто выявляется пятно контрастирования в артериальную фазу. Это заметное усиление сигнала от опухоли в артериальную фазу также используется для выявления небольших очагов ГЦР в цирротической печени.
МРТ не всегда позволяет точно дифференцировать диффузные поражения печени.
- Среди диффузных поражений печени может быть достоверно установлен диагноз гемосидероза, так как отложение железа приводит к заметной потере интенсивности сигнала от печеночной ткани на Т1 в- и Т2в-изображениях и при ИП, подавляющих сигнал от жировой ткани. Однако точная количественная оценка содержания железа невозможна.
- Может быть точно распознана жировая инфильтрация печени на основании типичных изменений сигнала: повышенной интенсивности и на Т1в-, и на Т2в-изображениях и сниженной интенсивности на изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани.
- При циррозе печени обнаруживаются морфологические изменения, сходные с теми, что наблюдаются при КТ и других визуализационных методах.
- Дальнейшее дифференцирование диффузных поражений печени остается трудной задачей для МРТ.
Сосудистые изменения легко обнаруживаются вследствие высокого контраста между печеночной тканью и кровотоком. Это помогает распознать тромбоз воротной вены и синдром Бадда-Киари.
МРТ особенно показана для исследования опухолей печени у детей вследствие отсутствия ионизирующего излучения. При помощи быстрых ИП могут быть получены изображения приемлемого качества. МРТ эффективна в предоперационном определении стадии заболевания, обеспечивая оптимальное отображение распространенности опухоли. Дифференциальный диагноз опухолей печени у детей во многих случаях остается трудной задачей, даже при использовании МРТ.
Особенности визуализации кист, гемангиом и других патологических образований печени те же, что и у взрослых.
б) Поджелудочная железа. При МРТ поджелудочной железы доступен ряд методик. При их разумной комбинации возможна многосторонняя оценка морфологии органа (анатомия и патология), протоков (желчные пути и панкреатический проток) и кровеносных сосудов. Доказана эффективность быстрых Т1в- и Т2в-ИП, дополненных при необходимости внутривенным контрастированием, в диагностике заболеваний поджелудочной железы.
Могут быть обнаружены аномалии развития - такие, как pancreas divisum и кольцевидная поджелудочная железа - при исследованиях, включающих изображение протоков посредством МРХПГ.
При помощи МРТ точно распознаются кистозные образования железы.
Если использовать соответствующие ИП, дополняя их при необходимости внутривенным контрастированием и такими методами, как МРХПГ для изображения протоков и МР-ангиография для оценки сосудов, МРТ позволяет точно определить стадию солидных панкреатических опухолей и может рутинно использоваться по этим показаниям.
Воспалительные заболевания поджелудочной железы не принадлежат к числу установленных показаний к МРТ вследствие трудностей, возникающих при исследовании многих пациентов с острыми заболеваниями, а при хронических панкреатитах - вследствие тех же проблем дифференциальной диагностики с опухолями, которые возникают и при других послойных методах визуализации.
МРТ применяется в избранных случаях диагностики диффузных заболеваний поджелудочной железы, травматических повреждений и послеоперационных состояний, когда оказались неэффективными ЭРХПГ и другие послойные методы.
в) Желчные пути. МРХПГ основана на селективной визуализации желчных и панкреатических протоков при использовании быстрых сильно Т2-взвешенных ИП SE. Применяют и проекционное, и многослойное изображения. Многослойная МРХПГ предоставляет возможность оценки изображений отдельных срезов и трехмерные реконструкции. Отдельные проекционные изображения толстых слэбов являются основным методом оценки мелких внутрипротоковых структур и стриктур протоков.
МРХПГ пригодна при всех диагностических исследованиях панкреатобилиарной системы, для которых раньше требовались инвазивные ЭРХПГ или ЧЧХГ. Отображая престенотические сегменты протоков, МРХПГ предоставляет дополнительную информацию к ЭРХПГ. В случаях, которые требуют эндоскопических интервенционных вмешательств, это позволяет достоверно обнаружить все требующие дренирования сегменты и тем самым планировать интервенционные процедуры.
Качество изображений при МРХПГ хуже, чем при ЭРХПГ или ЧЧХГ, вследствие более низкого пространственного разрешения. В результате изменения внутрипеченочных желчных протоков небольшие камни в протоках не могут быть обнаружены с той же достоверностью, как при инвазивных методах. Послеоперационные анатомические изменения можно точно определить благодаря трехмерным реконструкциям с дальнейшим улучшением при использовании гепатобилиарных контрастных средств и Т1в-ИП.
г) Селезенка. Методика исследования селезенки в основном такая же, как печени.
Несмотря на разную этиологию, многие очаговые и диффузные поражения селезенки имеют очень сходные проявления на изображениях. Поэтому дифференциальный диагноз часто во многом определяется дополнительными данными, например увеличением лимфатических узлов или метастазами в печень.
МРТ часто обеспечивает более специфический диагноз, чем КТ и УЗИ, вследствие больших возможностей обнаружить накопление железа или кровоизлияния. МРТ превосходит КТ в дифференциальной диагностике гемангиом и метастазов.
Хотя в настоящее время опубликовано мало данных о диагностической эффективности тканеспецифических и тканенеспецифических контрастных средств при исследовании селезенки, есть все основания ожидать, что, в частности, использование специфических для РЭС контрастных средств приведет к значительному диагностическому выигрышу.
МРТ не играет роли в диагностике травматических разрывов селезенки.
Однако еще предстоит определить на основании опыта, действительно ли МРТ более информативна по сравнению с КТ и оказывает существенное влияние на выбор лечения и исходы.
д) Почки. Краеугольным камнем при МРТ почек являются быстрые Т1в-ИП до и после введения экстрацеллюлярного контрастного средства и TSE с сильной Т2-взвешенностью (ТЕ >120 мс). Может также быть полезной добавочная визуализация в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Показаниями к МРТ почек являются сомнительные результаты УЗИ и КТ, например, в случае гиповаскулярных и аваскулярных опухолей и осложненных кист. МРТ позволяет надежно выявить и охарактеризовать очаговые поражения почек. Однако нужно иметь в виду, что у пациентов с нарушенной функцией почек (клиренс креатинина <20 мл/мин) контрастные средства на основе гадолиния должны использоваться с особой осторожностью.
МРТ особенно полезна в дифференциальной диагностике осложненных кист и кистозных образований почек. Негомогенная интенсивность сигнала, неровные контуры и усиление сигнала от утолщенных септ и солидных участков после контрастирования являются признаками потенциально злокачественных кистозных образований, которые требуют гистологической верификации.
МРТ эквивалентна КТ при выявлении почечноклеточного рака и имеет некоторые преимущества перед ней в дифференциальной диагностике и определении стадии опухоли. МРТ показана пациентам с подозрением на опухоль почки, которые не могут быть исследованы при помощи КТ с контрастированием или имеют сомнительные результаты УЗИ и КТ, например кистозные образования или гиповаскулярные опухоли. Помимо усиления сигнала после контрастирования довольно типичным для почечноклеточного рака является наличие гипоинтенсивной псевдокапсулы.
ИП с селективным подавлением сигнала от жировой ткани и ИП с химическим сдвигом необходимы для надежного выявления жира в ангиомиолипомах.
В настоящее время МРТ не является альтернативой КТ при выявлении и определении стадии уротелиального рака, за исключением случаев, в которых противопоказаны йодсодержащие контрастные средства.
е) МР-урография. MP-урография, основанная на Т2в-ИП, доказала свою эффективность в качестве рядовой методики визуализации, и в то же время возрастает важность ИП с контрастированием при повседневных урологических исследованиях.
МР-урография, помимо отсутствия ионизирующего излучения, имеет еще несколько преимуществ. Она позволяет свободный выбор проекции. Т2в-МР-урография может быть выполнена независимо от состояния почечной функции, и при ней не используются нефротоксические контрастные средства.
Недостатки метода - несколько более высокая стоимость, чем обычной экскреторной урографии, меньшая доступность МРТ и более низкое пространственное разрешение, которое особенно влияет на выявление камней.
С другой стороны, МР-урография может заменить обычную экскреторную урографию у детей и у пациентов с нарушенной функцией почек.
ж) Надпочечники. ИП GRE в фазе и противофазе, выполняемые последовательно или в ходе одного сбора данных, используются в классификации опухолей надпочечников. Если не наблюдается потери интенсивности сигнала во время интерактивного анализа изображений, необходимо дополнить исследование T2b-TSE- и Т1в-ИП со спектральным подавлением сигнала от жировой ткани или без него. Только иногда дополнительную помощь оказывают динамические исследования после внутривенного введения контрастных средств.
Хотя спиральная КТ еще остается методом выбора для выявления небольших гормонально активных опухолей коры надпочечников (синдромы Конна и Кушинга), МРТ все шире используется с целью дифференциальной диагностики образований надпочечников.
Другие установленные показания к МРТ — выявление и уточнение локализации феохромоцитом и экстраадреналовых параганглиом, а также обнаружение инвазии сосудов при раке надпочечников.
Визуализация с химическим сдвигом позволяет отличить аденомы надпочечников от первичных и вторичных злокачественных поражений на основании высокого внутриклеточного содержания липидов в аденомах. Потеря интенсивности сигнала от надпочечниковых образований на изображениях в противофазе относительно изображений в фазе показательна для аденомы.
з) Желудочно-кишечный тракт. Быстрые ИП и адекватные системы катушек наряду с созданием положительных и отрицательных контрастных средств обеспечили возможность проведения детальных МР-исследований ЖКТ.
МРТ позволяет также визуализировать экстралюминальные изменения при опухолях пищевода и желудка, хотя ее возможности точного определения Т-стадии еще ограничены. Исследования хирургических препаратов в высоких полях подтвердили значительный потенциал разрешения МРТ, необходимый для изображения слоев стенки ЖКТ. Это позволяет надеяться, что дальнейшее совершенствование MP-томографов даст преимущества этому методу над КТ, которая пока еще остается в практике методом выбора для определения стадии опухолей.
МРТ превосходит энтероклизму при исследовании тонкой кишки благодаря высокому разрешению контраста и отсутствию суперпозиции структур. Возможности МРТ определенно выше в оценке экстралюминальных структур и вовлечения органов. Это особенно относится к воспалительным заболеваниям кишечника, при которых свищи и воспалительные псевдоопухоли могут быть лучше оценены посредством МРТ. Этот метод также облегчает динамическое наблюдение пациентов после лечения и оценку его результатов.
При МРТ толстой кишки используются новые сверхбыстрые ИП и различные программы постобработки, что создает возможность обнаружения патологических образований внутри просвета кишки.
Можно обнаружить с чувствительностью больше 90% интрамуральные поражения размером до 8 мм при трехмерной МР-ко-лонографии. Надежно выявляются опухоли толстой кишки.
Потенциал МР-колонографии как метода скрининга еще должен быть подтвержден в больших сериях наблюдений. По-видимому, важным показанием к МР-колонографии станет незавершенная колоноскопия.
МРТ прямой кишки показана для предоперационного определения стадии рака, оценки эффективности химиотерапии и для динамического наблюдения после хирургического удаления опухоли.
При определении стадии рака прямой кишки использование обычных ИП SE и TSE позволяет точно оценить слои стенки кишки и выявить трансмуральный рост опухоли. Т1в-изображения после контрастирования и Т2в-изображения одинаково ценны в этом отношении. Вследствие хорошего мягкотканного контраста и многоплоскостной визуализации МРТ превосходит КТ и даже интралюминальное УЗИ при оценке локальных и регионарных лимфатических узлов.
