МРТ особенно пригодна для выявления свищей в области тазового дна и прилежащих органов благодаря ее отличному мягкотканному контрасту, многоплоскостным возможностям и отсутствию ионизирующего излучения. Этот метод также менее инвазивный, чем рентгенофистулография.
а) Методика исследования. Наиболее важная ИП для выявления и характеристики тазовых свищей - это ИП TSE с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной и фронтальной плоскостях. В зависимости от полученных данных могут быть получены также изображения в сагиттальной и косых плоскостях.
Помогает заполнение перед исследованием прямой кишки (у женщин - прямой кишки и влагалища) гелем для УЗИ, который изоинтенсивен воде. Помимо контрастирования этих органов при Т2в-ИП, гель будет также растягивать их и может даже контрастировать сами свищи, если они достаточно широкие. Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани позволяет отличить перинеальную клетчатку от заполненных жидкостью органов и свищей.
Лучше всего использовать высокоразрешающую матрицу, по крайней мере 256*256 пикселей, и толщину слоя максимально 5 мм. Если остается неопределенность, воспалительный и гранулематозный компоненты поражения могут быть распознаны при помощи T1b-SE или TSE с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования. Эти ИП обеспечивают лучшее качество изображений, чем STIR.
б) Анатомия. На рисунке 1 иллюстрированы преимущества контрастирования и растяжения прямой кишки (у женщин - прямой кишки и влагалища) гелем для УЗИ над визуализацией без контрастирования.
Рисунок 1. а, b Чрессфинктерный свищ. MP-изображения дна мужского таза в аксиальной плоскости.
a T2в-TSE.
b Т1в-SE с подавлением сигнала от жировой ткани после введения Gd-DTPA. Гиперинтенсивный свищ (головка стрелки) распространяется через оба анальных сфинктера в седалищно-прямокишечную ямку (*).
А - анальный канал, Р - корень полового члена.
Интактная прямокишечно-пузырная перегородка (у женщин - пузырно-влагалищная и прямокишечно-влагалищная перегородки) может быть визуализирована и точно оценена на сагиттальных изображениях. На рисунке 2 показана нормальная анатомия тазового дна при МРТ во фронтальной и аксиальной плоскостях.
Рисунок 2. а, b МРТ дна полости таза у женщины с супралеваторным свищом.
а ИП Т1в-SE во фронтальной плоскости.
b ИП T2в-TSE с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости. Свищ (головки стрелок), гипоинтенсивный при Т1в-ИП и гиперинтенсивный при Т2в-ИП, распространяется от места, расположенного выше ножки левого леватора (L), к коже и жировой клетчатке.
U - уретральный комплекс, V - влагалище, R - прямая кишка, L - ножки мышц, поднимающих задний проход.
Во фронтальной проекции определяется граница между воронкообразной фигурой, образованной леваторами, и наружным анальным сфинктером. Анатомически это соответствует переходу прямой кишки в анальный канал. Сама зубчатая линия, которая образует анатомическую границу между кожей в области ануса и слизистой оболочкой прямой кишки, не отображается при МРТ с поверхностной катушкой.
Характерные признаки при МРТ:
- При Т2в-ИП во фронтальной плоскости отображается внутренний анальный сфинктер как относительно гиперинтенсивная лентовидная структура медиальнее наружного сфинктера с каждой стороны.
- Седалищно-прямокишечные параанальные и подкожные ткани могут быть распознаны в промежностной жировой клетчатке на аксиальных и фронтальных срезах.
в) Патологические изменения:
1. Пузырно-влагалищные свищи. Это наиболее частый тип свищей в мочеполовой системе. Они могут возникать вследствие повреждений, полученных во время родов, и в результате гинекологических операций, особенно гистерэктомии. Распространение рака шейки матки или мочевого пузыря на соседний орган может также обусловить пузырно-влагалищные свищи, особенно у пациентов, подвергшихся лучевой терапии.
2. Кишечно-мочепузырные свищи. Большинство таких свищей возникает в результате дивертикулита, злокачественных опухолей тазовых органов и болезни Крона.
3. Перианальные абсцессы, перианальные свищи. Болезнь Крона может осложниться перианальным абсцессом и перианальными свищами.
4. Промежностные свищи и абсцессы. Эти поражения классифицируются по их локализации, как показано в таблице 7.
