а) Мальформация. Опухоли мочевого пузыря, как правило, распознаются при УЗИ и цистографии. Показания к МРТ только специальные. Такие случаи нечасты, но клинически важны.
1. Рак пупочного протока. Рак пупочного протока возникает преимущественно только в среднем и пожилом возрасте и составляет 0,22% случаев рака мочевого пузыря. Урахус хорошо распознается при МРТ в сагиттальной плоскости в виде тубулярной структуры, проходящей между дном пузыря и пупком, и опухоли урахуса отчетливо визуализируются.
2. Рак из дивертикула. Стаз мочи в относительно плохо сокращающемся дивертикуле мочевого пузыря ведет к хронической инфекции и в конце концов к метаплазии в 80% дивертикулов. В 7% дивертикулов в них развивается опухоль. МРТ благодаря возможности многоплоскостного изображения позволяет визуализировать опухоль непосредственно в дивертикуле мочевого пузыря.
б) Воспаления и кровотечения. Воспаление мочевого пузыря не является прямым показанием к МРТ, но иногда выявляется при исследовании, проведенном по другим показаниям, в виде утолщения стенки пузыря и уменьшения его объема.
Кровотечение в полость мочевого пузыря также не служит показанием к МРТ, однако его приходится дифференцировать от других изменений (рис. 1).
Рисунок 1. Внутрипузырное кровотечение. Массивное кровотечение в просвет мочевого пузыря проявляется преимущественно высокой интенсивностью сигнала при использовании Т2в-ИП.
Характерные признаки при МРТ:
• Воспалительные изменения обусловливают диффузное повышение интенсивности сигнала на Т2в-изображениях и гетерогенную интенсивность сигнала на Т1в-изображениях.
• Изображения после контрастирования показывают гетерогенное усиление сигнала от воспаленной стенки мочевого пузыря.
в) Доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли мочевого пузыря встречаются очень редко. Характеристики их сигнала могут сильно отличаться вследствие регрессивных изменений, таких как внутриопухолевые кровоизлияния и обызвествления. Лейомиомы, гамартомы и фибромы нельзя отличить друг от друга на основании характеристик их сигнала. МРТ не позволяет также отличить доброкачественные опухоли от злокачественных.
1. Феохромоцитома. Феохромоцитома мочевого пузыря составляет 1% всех феохромоцитом. В литературе описано примерно 200 случаев. 15% феохромоцитом у взрослых и 30% у детей имеют экстраадреналовую локализацию. В 40% случаев они подвергаются озлокачествлению. Экстраадреналовые поражения не имеют типичной клинической картины.
Характерные признаки при МРТ:
- Феохромоцитомы имеют высокий сигнал при Т2в-ИП. Они могут быть изоинтенсивными или слегка гипоинтенсивными относительно мышечной стенки мочевого пузыря на Т1в-изображениях.
- После введения контрастного средства сигнал от этих опухолей заметно усиливается.
г) Злокачественные опухоли. 95% опухолей мочевого пузыря злокачественные. Они возникают преимущественно на 6-м и 7-м десятилетиях жизни. Примерно 95% злокачественных опухолей мочевого пузыря составляет переходноклеточный рак, а 5-10% - плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Деление рака мочевого пузыря по стадиям осуществляется на основе классификации TNM (табл. 2). Лимфомы, саркомы и метастазы встречаются редко.
Эмбриональная рабдомиосаркома является наиболее частой злокачественной опухолью мочевого пузыря у детей (рис. 2).
Рисунок 2. Рабдомиосаркома мочевого пузыря. Т1в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани после введения контрастного средства. Ограниченное узловатое утолщение задней стенки мочевого пузыря справа в виде узла (стадия Т3а, стрелка).
1. Клиническая картина и факторы риска. Опухоли мочевого пузыря проявляются клинически безболезненной гематурией. Примерно 1/3 опухолей мультифокальные к моменту распознавания и могут содержать обширные участки плоскоклеточной метаплазии или рака in situ. Рак in situ характеризуется высокой частотой рецидивов и большой вероятностью развития инвазивного рака.
Мужчины преобладают в отношении 4:1. Следующие факторы предрасполагают к развитию рака мочевого пузыря:
- цистит;
- хронические инфекции мочевых путей.
Курение повышает риск развития рака мочевого пузыря в 2-6 раз. Сообщается о высокой частоте рака мочевого пузыря, главным образом плоскоклеточного рака, в местах, эндемичных по шистосомозу.
Характерные признаки при МРТ:
- Опухолевая ткань выглядит изо- или гипоинтенсивной на Т1 в-изображениях благодаря увеличению времени релаксации Т1 и Т2. Она гиперинтенсивна относительно мочи на Т1в-изображениях после контрастирования и гиперинтенсивна относительно мышц на Т2в-изображениях.
- Первичное выявление опухоли может быть трудным при плоских поверхностных поражениях размером менее 7-8 мм. Экзофитные опухоли, растущие в просвет мочевого пузыря, могут обнаруживаться при размерах 4-5 мм.
- Наиболее злокачественные опухоли мочевого пузыря имеют богатое кровоснабжение и заметно усиливаются после внутривенной инъекции гадолиния. Это происходит до усиления сигнала от заполняющей пузырь мочи, обусловленного экскрецией контрастного средства, иначе контрастированная моча может маскировать усиление сигнала от маленьких опухолей.
Протокол МРТ, рекомендуемый при раке мочевого пузыря, приведен в таблице 1.
2. Определение стадии опухолей мочевого пузыря:
2.1 Определение Т-стадии. При опухолях мочевого пузыря стадии Т1 применяется трансуретральная резекция. При стадии Т2 и более высоких стадиях требуется цистэктомия. Современные методы визуализации не позволяют дифференцировать эти стадии. При КТ не может быть обнаружена глубина инвазии опухолью стенки мочевого пузыря, можно только отличить стадию Т3а от Т3b.
Hayashi и соавт. (2000) смогли отличать поверхностные опухоли от инвазивных в экспериментальном исследовании пациентов с раком мочевого пузыря. Используя МРТ с контрастированием хелатами гадолиния, они интерпретировали случаи с интактной подслизистой оболочкой и линейным усилением сигнала как поверхностный рост (стадия Т1 или ниже), а случаи с перерывом подслизистой оболочки — как инвазивный рост (стадия Т2 или выше).
Эта методика повысила точность дифференцирования между опухолями стадий Т1 и Т2 от 60 до 83% при МРТ с контрастированием. При этом чувствительность возросла до 91%, а специфичность до 87%. Однако нужно добавить, что использование эндоректальной катушки ограничивало преимущество этого метода шейкой мочевого пузыря и его задней, заднелатеральными и нижней стенками. Адекватная оценка передних и верхних отделов мочевого пузыря была невозможна.
Трансмуральное распространение опухолей мочевого пузыря характеризуется перерывом мышечного слоя стенки пузыря, который гипоинтенсивен на Т2в-изображениях, и выявлением опухоли в перивезикальной жировой ткани. Чувствительность МРТ в выявлении инвазии перивезикальной клетчатки составляет 92%, а признаком инвазии является уменьшенная интенсивность Т1в-и Т2в-сигнала относительно гиперинтенсивного фона окружающей жировой ткани. Специфичность составляет 85%.
МРТ превосходит КТ при выявлении инвазии семенных пузырьков (стадия Т4). Эта стадия характеризуется снижением интенсивности сигнала от семенных пузырьков, в норме высокой на Т2в-изображениях вследствие содержания в них жидкости. Опухолевая ткань занимает и скрадывает угол между задней стенкой мочевого пузыря и семенным пузырьком (рис. 3).
Рисунок 3. Опухоль мочевого пузыря (стадия Т4а). Трансмуральное распространение опухоли (Т4а). Опухоль скрадывает угол между задней стенкой пузыря и правым семенным пузырьком на Т1в-изображении. Левый семенной пузырек выглядит нормальным.
При использовании Т2в-ИП может обнаруживаться инвазия других прилежащих органов: предстательной железы, матки, влагалища и семенных пузырьков (стадия Т4) с чувствительностью 67%.
- Выявление локальных рецидивов. При динамическом наблюдении пациентов после трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря может быть очень трудно отличить локальный рецидив опухоли от ятрогенных изменений в первые несколько месяцев после операции. Отек, грануляционная ткань и формирующиеся рубцы в стенке мочевого пузыря имеют ту же самую интенсивность сигнала, что и первичная или рецидивная опухоль, а поэтому должны подвергаться биопсии.
Один из подходов к дифференцированию между опухолью и ятрогенными изменениями был применен в исследовании, проведенном на небольшой группе пациентов. При использовании динамической МРТ с контрастированием обнаружено, что сигнал от рака мочевого пузыря усиливается через 6,5 с после максимального артериального усиления, в то время как нераковые изменения - через 13,6 с. Эта методика улучшила общую точность определения стадии при МРТ с 67 до 84%.
- Виртуальная эндоскопия. Виртуальная эндоскопия - это метод, который имитирует вид мочевого пузыря изнутри. Однако ее диагностическая ценность вызывает противоречия. В то время как виртуальная эндоскопия толстой кишки на основе КТ и МРТ широко изучена, по виртуальной эндоскопии мочевого пузыря опубликовано очень мало исследований, и ни одно из них не основано на изучении более чем 100 пациентов.
Предложено много разных рекомендаций по растяжению мочевого пузыря для виртуальной эндоскопии на основе МРТ, чтобы достигнуть максимального контраста между просветом и стенкой пузыря (моча как естественная контрастная среда, контрастные средства с положительным контрастом - хелаты гадолиния - или с отрицательным контрастом - воздух, СО2), и не может быть дано какой-то единой рекомендации по этому поводу.
В то время как контрастные средства с отрицательным контрастом увеличивают контраст относительно фона, введение катетера в мочевой пузырь должно рассматриваться как инвазивная процедура.
Lammle и соавт. (2002) применили 3D-T2b-TSE (сильно гиперинтенсивная моча устраняет необходимость в катетеризации) с почти изотропным вокселем и разрешением 1,5 мм. При виртуальной эндоскопии по этой методике было обнаружено 30 из 33 опухолей мочевого пузыря у 25 пациентов. Введение фуросемида при использовании 3D-T2b-TSE и 3D-Т1в-ИП на задержке дыхания после внутривенной инъекции Gd-DTPA позволило одновременно оценивать стенку мочевого пузыря и окружающие ткани на аксиальных срезах и многоплоскостных реконструкциях.
Метод Bernhardt и Rapp-Bernhardt (2001) основан на применении контрастного средства с отрицательным контрастом (воздуха) и ИП HASTE. Недостатком этого метода является низкое разрешение срезов толщиной 6 мм, но время исследования было значительно короче, чем при использовании других протоколов. Выявление опухолей мочевого пузыря размерами меньше 10 мм менее важно, так как при мелких образованиях меньше опасность злокачественной трансформации.
Поверхностные опухоли мочевого пузыря не выявляются при использовании одной только виртуальной эндоскопии. Более того, этот метод не позволяет оценить цвет слизистой оболочки. На основании опубликованных к настоящему времени результатов остается неясным, может ли виртуальная эндоскопия служить эффективным методом скрининга, подобно виртуальной эндоскопии толстой кишки, так как еще не завершены проспективные исследования.
Результаты виртуальной эндоскопии могут быть точно интерпретированы только при условии сопоставления с двухмерными послойными изображениями. Она может стать альтернативой обычной эндоскопии только в определенных избранных случаях, например у пациентов, отказывающихся от цистоскопии, и в интервалах между регулярно проводимыми цистоскопиями (рис. 4).
Рисунок 4. Виртуальная эндоскопия мочевого пузыря при интралюминальной опухоли, в пузырь введен катетер. Стенка мочевого пузыря этим методом оценена быть не может. Экстралюминальные структуры не визуализируются.
2.2 Определение N-стадии. Если опухоль инвазирует глубокий мышечный слой стенки мочевого пузыря (стадия Т3а), поражение лимфатических узлов присутствует с вероятностью 30%. Если опухоль инвазирует перивезикальные ткани, вероятность метастазов в лимфатические узлы возрастает до 60%. Визуализация лимфатических узлов представляет большой интерес у пациентов с инвазивными опухолями, так как 5-летняя выживаемость пациентов без метастазов в лимфатические узлы составляет 28%, тогда как при наличии таких метастазов уменьшается до 11%.
В пораженных метастазами лимфатических узлах часто не обнаруживают изменений интенсивности Т1в-и Т2в-сигнала относительно непораженных узлов. Как и при других методах визуализации, единственным стабильно полезным диагностическим критерием являются размеры лимфатических узлов. Лимфатические узлы округлой формы рассматривают как пораженные, если их диаметр достигает 8 мм и более. Лимфатические узлы эллиптической формы считают пораженными метастазами, если их меньший размер достигает 10 мм или более. Асимметричная группа лимфатических узлов в малом тазу также подозрительна на метастатическое поражение.
Пораженные метастазами увеличенные лимфатические узлы обнаруживают раннее усиление сигнала после контрастирования, сходное с первичной опухолью (рис. 5). Однако раннее усиление сигнала может наблюдаться также при лимфадените, поэтому дифференцирование доброкачественных узлов от злокачественных должно основываться не только на усилении сигнала, но также на размерах и форме узлов. При распознавании метастатического поражения лимфатических узлов, увеличенных до 8 мм и более, чувствительность составляет 89%, специфичность - 92%, точность - 91%.
Рисунок 5. Метастазы рабдомиосаркомы. Увеличенные до 2 см лимфатические узлы в левой паховой области. Гистологически - метастазы рабдомиосаркомы (стрелка).
Так как лимфатические узлы имеют время Т1-релаксации, сходное с мышцами, дополнительно могут быть получены их Т2в-изображения, как указано выше. Однако Т1в-ИП обеспечивают лучший контраст между тазовыми лимфатическими узлами и окружающей жировой тканью.
Тестирование в III фазе клинического исследования ультрамелких суперпарамагнитных частиц оксида железа, проводившееся в расчете улучшить определение N-стадии рака мочевого пузыря, показало, что после инфузии этого контрастного средства не пораженные метастазами лимфатические узлы обнаружили значительный захват наноколлоидных частиц. В то же время в лимфатических узлах, пораженных метастазами, захвата этих частиц не выявлялось, или он был незначительным. Это контрастное средство еще не допущено к клиническому применению.
3. Определение М-стадии. Метастазы рака мочевого пузыря обычно возникают поздно, у пациентов с далеко зашедшим заболеванием. Метастазы в кости, головной мозг, легкие (рис. 6) и печень редко отмечаются к моменту установления диагноза, и нет необходимости в их поисках до клинических проявлений.
Рисунок 6. Метастазы в легкие. Т2в-изображение. Метастаз рака мочевого пузыря (головка стрелки) размером 2 см, гиперинтенсивный относительно паренхимы легких. Обнаружена также инвазия перикарда (стрелки).
МРТ может быть полезна при выявлении метастазов в скелет и другие органы, так как обладает более высокими чувствительностью и специфичностью, чем радионуклидные исследования, при выявлении метастазов в кости.
Характерные признаки при МРТ:
- Метастазы в костный мозг гипоинтенсивны на Т1в-изображениях. Сигнал от этих поражений усиливается после контрастирования хелатами гадолиния, что более явно выявляется на Т1в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани.
- Метастазы выглядят гиперинтенсивными на Т2в-изображениях.
- В принципе, биопсия для подтверждения метастазов может быть выполнена под контролем МРТ.
4. Лечение и наблюдение. Выбор хирургического лечения уротелиального рака мочевого пузыря зависит от стадии опухоли.
Стадия 1. Поверхностные опухоли 1-й стадии лечат трансуретральной резекцией. Ультразвуковое и эндоскопическое динамическое наблюдение после операции должно дополняться анализами мочи (мочевой статус, осадок мочи, цитологическое исследование). При динамическом наблюдении таких пациентов МРТ не показана.
Стадия 2-3. Опухоли на стадиях Т2-Т3, т.е. с инвазией мышечного слоя и ранним трансмуральным распространением, потенциально излечимы радикальной цистэктомией. Стадия опухоли определяет роль МРТ у таких пациентов. Ценность лучевой терапии и химиотерапии спорна. Эффективность частичной цистэктомии в обеспечении длительного выживания пациентов не доказана. Пациенты с инвазирующими мышечную оболочку пузыря опухолями должны быть подвергнуты радикальной цистэктомии.
Регионарная лимфаденэктомия является частью этого хирургического вмешательства и включает резекцию запирательных лимфатических узлов вместе с внутренними и наружными подвздошными узлами. Необходимо клиническое динамическое наблюдение. МРТ выполняют у пациентов с подозрением на рецидив опухоли.
Стадия 4. Опухоли стадии Т4а и Т4b лечат паллиативно лучевой терапией, химиотерапией или обоими этими методами. Первичная химиотерапия показана у пациентов с доказанными отдаленными метастазами. Эффект лечения оценивается посредством МРТ. Barentz и соавт. обнаружили, что раннее стойкое усиление сигнала от опухоли после контрастирования коррелирует с отсутствием эффекта после 2-4 курсов химиотерапии.
Динамическое наблюдение. МРТ не позволяет отличить отек от опухоли в первые 3 месяца после трансуретральной резекции. Возобновление роста опухоли с типичными характеристиками сигнала при МРТ может быть установлено только предположительно (рис. 7). Отек стенки мочевого пузыря спадает через 3 мес. после операции, и Т2в-изображения в эти сроки позволяют отличить рубцовую ткань от опухоли.
Рисунок 7. а, b Реконструированный мочевой пузырь после операции по поводу анапластического уротелиального рака. Локальный рецидив уротелиального рака (стрелка) у мужчины 68 лет размером 2x2 см с неровными контурами и заметным усилением сигнала.
В случаях предшествующей лучевой терапии отмечается повышенная интенсивность сигнала от стенки мочевого пузыря при использовании Т2в-ИП. Более выраженная реакция может проявляться утолщением стенки и типичными изменениями сигнала: низкой интенсивностью сигнала от внутреннего мышечного слоя и повышенной интенсивностью сигнала от наружных слоев. Сигнал от стенки мочевого пузыря остается гиперинтенсивпым до 2 лет после лучевой терапии (рис. 8). Пострадиационные свищи мочевого пузыря могут быть обнаружены при использовании Т1в- и Т2в-ИП до и после контрастирования.
Рисунок 8. а, b Рабдомиосаркома у мальчика 11 лет, который год назад был подвергнут лучевой терапии и химиотерапии.
а Т1в-ИП. Значительное утолщение стенки мочевого пузыря: справа больше, чем слева.
b Заметное усиление сигнала от стенки мочевого пузыря после внутривенного контрастирования (стрелка). Спустя некоторое время МРТ позволяет дифференцировать между изменениями, вызванными лечением, и активным опухолевым ростом.
