1. Пищевод. Длина пищевода 25 см. Его мышечная стенка состоит в верхних 2/3 из поперечнополосатых мышц, а в нижней трети - из гладких мышц. Расстояние от верхнего сфинктера пищевода до зубной дуги составляет примерно 15 см.
В отличие от остальных отделов ЖКТ пищевод не покрыт серозной оболочкой, что способствует быстрому распространению патологических процессов из пищевода на окружающие структуры. Средняя толщина стенки пищевода на МР-изображении 3 мм. Подобно поперечнополосатым мышцам она имеет промежуточную интенсивность сигнала на Т1в-изображениях и низкую интенсивность на Т2в-изображениях.
После внутривенного введения контрастного средства сигнал от нормальной стенки пищевода усиливается примерно на 50%. Она лучше всего оценивается при ИП с подавлением сигнала от жировой ткани и приемом per os контрастного средства с отрицательным контрастом.
2. Желудок. Толщина стенки желудка (кардиальный отдел, дно, тело и антральный отдел) зависит от степени растяжения контрастным средством. Она составляет примерно 3 мм при полностью растянутых стенках желудка и может достигать 2 см в спавшемся состоянии (рис. 1). Поэтому перед МРТ желудок должен быть хорошо растянут принятым per os контрастным средством.
Рисунок 1. Нормальная толщина стенки желудка. Аксиальная Т1в-FLASH со спектральным подавлением сигнала от жировой ткани после внутривенного введения контрастного вещества. Нормальная толщина стенки при средней степени растяжения желудка больше 3 мм. Это нормально для контрастно усиленной стенки желудка.
При послеоперационных исследованиях нормальная толщина стенки желудка в местах анастомозов примерно 10 мм и 5 мм даже при хорошем растяжении. Стенка желудка имеет же характеристику сигнала, что и поперечнополосатые мышцы. В норме сигнал от нее усиливается после внутривенного контрастирования примерно на 100%, что значительно превышает усиление стенки остальных отделов ЖКТ.
Это требует дифференцирования от диффузного утолщения стенки, интенсивно усилившейся после контрастирования при застойном гастрите и варикозном расширении вен в области дна желудка.
б) Доброкачественные опухоли:
1. Пищевод. Доброкачественные опухоли пищевода очень редки (примерно 1% всех опухолей пищевода) и обычно бессимптомны. Основное разграничение проводится между подслизистыми доброкачественными опухолями (75% случаев) и опухолями слизистой оболочки, расположенными внутри просвета пищевода (25% случаев). Эти опухоли обнаруживаются при МРТ обычно случайно. Лечение доброкачественных опухолей пищевода необходимо только в тех случаях, когда они вызывают дисфагию или кровотечение.
1.1 Опухоли слизистой оболочки (в просвете пищевода). Наиболее важными из этих опухолей являются фиброваскулярные полипы, которые иногда могут достигать значительных размеров. Хотя нет опасности озлокачествления таких полипов, могут возникнуть массивные кровотечения, которые заставляют прибегать к их резекции. Более редкие аденоматозные полипы должны всегда удаляться вследствие опасности их малигнизации. Другие опухоли слизистой оболочки - редкие плоскоклеточные папилломы (обычно менее 1 см, в редких случаях папилломатоз) и фибропапилломы.
Характерные признаки при МРТ:
- Опухоли, расположенные в просвете пищевода, изоинтенсивны стенке пищевода на Т1в- и Т2в-изображениях, сигнал от них усиливается после контрастирования более интенсивно, чем сигнал от прилежащей стенки.
- Фиброваскулярные полипы иногда имеют слегка повышенную интенсивность сигнала на Т2в-изображениях и форму сосиски. Они могут изменять свое положение между исследованиями. Нередко в них находят элементы жировой ткани с типичной интенсивностью сигнала. Может отмечаться интенсивное усиление их сигнала после внутривенного контрастирования. Однако дифференцировать эти поражения на основании одних только характеристик сигнала невозможно.
1.2 Подслизистые (интрамуральные) опухоли. Лейомиома представляет собой наиболее частую доброкачественную опухоль пищевода (50% случаев) и обычно локализуется в дистальной трети пищевода. Лейомиомы могут достигать размеров 2-8 см, прежде чем вызывают дисфагию. Липомы, фибромы, фибролипомы, нейрофибромы, гемангиомы и гамартомы встречаются гораздо реже. Они требуют дифференцирования от кист удвоения и приобретенных ретенционных кист пищевода.
Характерные признаки при МРТ:
- Лейомиомы изоинтенсивны стенке желудка, сигнал от них гомогенно интенсивно усиливается после контрастирования. Наличие зоны некроза исключает возможность дифференцирования лейомиомы от лейомиосаркомы и лейомиобластомы. Локальная инфильтрация является косвенным признаком саркоматозного перерождения.
- Гемангиомы и лимфангиомы поддаются более точному распознаванию благодаря высокой интенсивности их Т2в-сигнала и усилению Т1в-сигнала после контрастирования.
- Липомы имеют высокий сигнал на Т1в-изображениях и промежуточную интенсивность Т2в-сигнала. Сигнал от них не усиливается после контрастирования. Потеря интенсивности сигнала при ИП с подавлением сигнала от жировой ткани обеспечивает специфический диагноз.
- Дупликационные и ретенционные кисты характеризуются тонкой стенкой и преимущественно гиперинтенсивным на Т2в-изображениях содержимым.
2. Желудок. Примерно 90% опухолей желудка доброкачественные, и 80% из них - это гиперпластические полипы, не имеющие тенденции к озлокачествлению. Однако это не относится к гораздо более редким аденоматозным полипам, которые всегда подлежат удалению из-за их злокачественного потенциала. Отличить эти два типа полипов позволяет только гистологическое исследование. Полипообразование должно вызывать подозрение на синдромы Пейтца-Егерса* и Коудена**.
P.S. * Синдром Пейтца-Егерса семейный аденоматозный полипоз с аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающийся гамартомами тонкой кишки и меланиновой пигментацией кожи и слизистых оболочек; частые осложнения - желудочно-кишечные кровотечения и кишечная инвагинация.
P.S. ** Синдром Коудена (синдром множественных гамартом) - комбинация эктодермальных, мезодермальных и эндодермальных дизонтогенетических аномалий с развитием множественных гамартом кожи, слизистой полости рта, молочных желез, щитовидной железы и кишечника и высокой частотой малигнизации.
Лейомиомы составляют 40% первично подслизистых опухолей желудка. Менее частые диагнозы - нейрогенные опухоли, липомы, гемангиомы, лимфангиомы, эктопическая ткань поджелудочной железы в стенке желудка (аберрантная поджелудочная железа) и дупликационные кисты. Все чаще приходится дифференцировать лейомиому от гастроинтестинальной стромальной опухоли (GIST).
Характерные признаки при МРТ:
- Аденоматозные полипы изоинтенсивны стенке желудка, сигнал от них умеренно усиливается после контрастирования. При МРТ могут не обнаруживаться мелкие полипы (<5 мм) вследствие ограниченного пространственного разрешения этого метода.
- Лейомиомы изоинтенсивны стенке желудка, но обычно могут быть распознаны вследствие интенсивного усиления сигнала после внутривенного контрастирования. Наличие некротических участков не позволяет дифференцировать их от лейомиосаркомы и лейомиобластомы.
Признаки локальной инфильтрации стенки желудка могут служить непрямым доказательством саркоматозной трансформации.
- Липомы и гемангиомы имеют характерную интенсивность сигнала, описанную выше.
- Лимфангиомы имеют эквивалентную жидкости интенсивность сигнала на Т2в-изображениях.
в) Злокачественные опухоли:
1. Пищевод:
1.1 Локализация. Рак - наиболее частая злокачественная опухоль пищевода. Он возникает чаще всего в средней трети пищевода, за которой по частоте следуют нижняя и верхняя треть. Рак верхней трети пищевода предполагает относительно плохой прогноз. Опухоли пищеводно-желудочного перехода могут представлять собой рак Баррета* (аденокарцинома вместо обычно встречающегося в этом органе плоскоклеточного рака) на фоне врожденно короткого пищевода.
P.S. * Аденокарцинома, возникающая из цилиндрического эпителия, который имеется при пищеводе Баррета в дистальной трети пищевода.
Другие, менее частые злокачественные опухоли пищевода: метастазы (50% метастазов в пищевод обусловлено раком желудка), лимфома, веретеноклеточная саркома, лейомиосаркома, меланома, лейкоз, саркома Капоши. Специфические дифференциально-диагностические отличия между ними при МРТ отсутствуют. Опыт по этим поражениям ограничивается описанием отдельных наблюдений.
Характерные признаки при МРТ:
- Рак пищевода обычно выглядит при МРТ как изоинтенсивное утолщение стенки (концентрическое, эксцентрическое или полипоидное) со слегка повышенной интенсивностью сигнала при Т2в-ИП и умеренным, иногда негомогенным усилением сигнала после контрастирования.
- Десмопластическую реакцию на опухоль невозможно отличить от трансмурального распространения опухоли.
1.2 Роль МРТ пищевода. Начальный диагноз злокачественной опухоли и выявление ее распространенности в просвете пищевода, включая определение сужения просвета, основаны главным образом на эндоскопии и рентгенологическом исследовании с барием. Эндо-УЗИ используют, чтобы оценить локальное распространение вне просвета для определения локальной Т-стадии, а КТ -для определения отдаленных метастазов (N-/M-стадии).
До настоящего времени МРТ не стала признанным стандартным методом исследования при опухолях пищевода. Последние исследования показывают, что и КТ, и МРТ уступают эндо-УЗИ в определении Т-стадии. Хорошие результаты описаны при определении N-стадии, однако МРТ чувствительна к артефактам от движения при применении с этой целью. Поэтому визуализирующими методами выбора могут быть КТ или ПЭТ.
2. Желудок. Наиболее частая злокачественная опухоль желудка - аденокарцинома, которая преимущественно поражает антральный и препилорический отделы и в 10% случаев является множественной. При МРТ, как и при КТ, рак желудка (рис. 2) обычно представлен ограниченным диффузным утолщением стенки.
Рисунок 2. Аденокарцинома желудка.
Поэтому желудок должен быть достаточно растянут перед исследованием принятым рек os контрастным средством, так как толщина стенки спавшегося желудка может достигать в некоторых местах 2 см. Но даже при адекватном растяжении просвета еще может наблюдаться значительное утолщение стенки — до 2 см, например, при гастритах. Такое утолщение может иметь воспалительную природу или отражать венозный застой и отек при портальной гипертензии. При выявленном утолщении стенки всегда требуется дальнейшее исследование гастроскопией.
Лимфомы желудка обычно неходжкинского типа (MALT-лимфомы - лимфомы, сопровождающие слизистые оболочки). В отличие от рака эти лимфомы слабо ограничивают или вообще не ограничивают растяжение стенок желудка. К более редким злокачественным опухолям желудка относятся лейомиосаркома, метастазы, саркома Капоши и карциноид. Специфических МР-характеристик эти опухоли не имеют, и поэтому МРТ чаще используется для оценки опухолевой инвазии и вовлечения в процесс органов.
Характерные признаки при МРТ:
- Рак желудка имеет низкую интенсивность Т1в-сигнала и промежуточную интенсивность Т2в-сигнала.
- В противоположность этому при диффузной инфильтрации стенки желудка в случаях скиррозного рака обнаруживается низкая интенсивность сигнала и на Т1 в-, и на Т2в-изображениях вследствие значительной примеси фиброзной ткани в опухоли.
- Локальное увеличение размеров лимфатических узлов более 8 мм, инфильтративный рост за пределы жирового слоя на Т1в-изображениях или на GRE-изображениях в противофазе (при хорошем растяжении стенок) или наличие отдаленных метастазов обеспечивают большую специфичность диагноза при МРТ.
- Лимфомы желудка обусловливают выраженное утолщение стенки с низкой интенсивностью сигнала при Т1в-ИП и гетерогенно повышенную интенсивность сигнала при Т2в-ИП. Подобно сигналу от рака сигнал от лимфомы усиливается на Т1в-изображениях после контрастирования. Трансмуральное распространение, как правило, отсутствует.
2.1 Роль МРТ желудка. Изучение хирургических препаратов пищевода и желудка на томографах с интенсивностью поля 4-7 Тл подтверждает возможность дифференцировать при МРТ все слои стенки. Хотя, в принципе, точное определение стадии опухоли при помощи МРТ возможно, оно не может стать клинической реальностью с современными томографами. Это ограничивает роль МРТ в определении стадии установленного заболевания.
г) Воспалительные заболевания. Рефлюкс-эзофагит или инфекционный эзофагит, как правило, приводит к более или менее выраженному утолщению стенки, что может сопровождаться легким повышением интенсивности Т2в-сигнала. То же самое наблюдается и при диффузном гастрите или язвенной болезни желудка. Последняя обусловливает ограниченное утолщение стенки, и роль МРТ заключается только в том, чтобы исключить трансмуральное распространение поражения.
В редких случаях МРТ может играть сходную роль у пациентов с предполагаемым абсцессом стенки или вовлечением в процесс соседних органов, например поджелудочной железы, при язвенной болезни.
