«Дно полости таза» - это анатомический термин для обозначения диафрагмы таза, состоящей из сухожильных и мышечных компонентов. Главная функция дна полости таза - обеспечение мышечной и сухожильной опоры для содержимого полости таза.
В противоположность прежним представлениям наиболее важные опорные и охватывающие структуры - это мышцы, а не сухожилия. Растяжение или денервация этих мышечных структур может вести к опущению или релаксации дна полости таза, сопровождающимся различными типами пролапса тазовых органов.
Одной из главных причин дисфункции дна полости таза являются вагинальные роды, при которых растягиваются и повреждаются мышечные компоненты дна полости таза. Этим объясняется, почему синдром дисфункции дна полости таза встречается значительно чаще у женщин, чем у мужчин. К другим возможным причинам таких нарушений относятся:
- частые напряжения при дефекации;
- хирургические операции (простатэктомия, передняя резекция прямой кишки по поводу рака);
- травмы (переломы костей тазового кольца). В таблице 3 перечислены основные симптомы дисфункции тазового дна в порядке убывающей частоты.
а) Методика исследования. При функциональной МРТ, особенно дна женского таза, используется система оценки соотношений важных органов различных отделов тазового дна с лобково-копчиковой линией (пубококцигеальной - РС-линией). Эта система позволяет дифференцировать нормальные соотношения от патологических, а также документировать и определять различные проявления релаксации тазового дна.
1. Контрастирование прямой кишки и влагалища. При функциональной МРТ тазового дна полезно контрастировать тазовые органы. Гель, используемый при УЗИ, является отличным контрастным средством, так как с ним легко манипулировать, он недорогой и очень хорошо переносится пациентами. Во влагалище нужно ввести примерно 50 мл, а в прямую кишку примерно 200 мл геля, чтобы эти органы можно было легко распознать при анализе изображений.
У пациентов со значительными нарушениями дефекации не рекомендуется контрастировать ампулу прямой кишки. Им показана очистительная клизма за день до исследования. Вследствие естественного контраста заполненного мочой мочевого пузыря, а также тонкой и толстой кишки при использовании Т2в-ИП их контрастирование необязательно.
МРТ не используется при определении точек отсчета для обычной рентгенологической дефекографии - анального канала, наружного анального отверстия и анальной щели.
Перед исследованием врач должен объяснить пациенту цель и порядок проведения исследования и прежде всего инструктировать пациента о его действиях во время динамической фазы. Влагалище, прямая кишка и сигмовидная кишка контрастируются перед сканированием гелем для УЗИ (рис. 1).
Рисунок 1. а, b МРТ таза в сагиттальной плоскости здоровой нерожавшей женщины в покое, срединный срез.
а Нативное изображение.
b Изображение после контрастирования прямой кишки и влагалища. Важные костные (симфиз, крестец, копчик), мышечные: леватор, позадилобковое пространство (помечено звездочкой) и абдоминальные (петли тонкой кишки, сигмовидная кишка) структуры могут быть распознаны без контрастирования. Когда прямая кишка и влагалище контрастированы, более отчетливо, чем на нативных изображениях, отображаются средний и задний отделы тазового дна и прямокишечно-влагалищная перегородка (стрелка).
А - анальный канал, Ас - анально-копчиковая связка, В - мочевой пузырь, С - копчик, D - петли тонкой кишки, К - крестец, L - мышца, поднимающая задний проход, Р - лобковая кость, R - прямая кишка, S - сигмовидная кишка, U - матка, V - влагалище.
2. Положение пациента. В идеале пациент должен быть исследован на томографе с высокой индуктивностью поля при помощи приемной катушки с распределенной фазой не менее чем с 4 элементами. Пациента укладывают на спину со слегка отведенными и слегка согнутыми в коленных суставах ногами. Должны быть подложены прокладки, поглощающие мочу и кал в случае утечки.
3. ИП. Исследование начинается со статической Т2в-ИП с визуализацией в аксиальной и сагиттальной плоскостях (TR = 3000-5000 мс, ТЕ = 80-120 мс, матрица больше 256x512, 2 сбора данных, FOV = 370-250 мм, толщина слоя 3 и 5 мм).
Динамическая часть исследования состоит из однослойной истинной FISP (SSFP) в сагиттальной и аксиальной плоскостях, дополненной при необходимости срезами во фронтальной или косых плоскостях (например, TR=5,8 мс, ТЕ=2,5 мс, угол отклонения 70°, матрица 256x256, FOV=270X320 мм, толщина слоя 7 мм, 3D сбор данных с одним изображением за 1,3 с), с использованием уретры или инородного материала в качестве ориентирующей структуры на аксиальных изображениях.
Во время динамической части исследования пациентка должна сначала медленно сокращать мышцы тазового дна из расслабленного положения. Затем ее просят снова расслабить мышцы. Непосредственно после этого она должна натужиться, сначала слегка, а затем со все возрастающей силой, чтобы повысить внутрибрюшное давление (желательно вызвать дефекацию), после чего расслабиться. Этот цикл состоит из 30 отдельных сборов данных и повторяется от 2 до 4 раз в зависимости от ИП, предпочтительно до тех пор, пока не произойдет дефекация.
При исследованиях, целью которых является динамическое наблюдение после сакрокольпопексии или ректопексии, может возникнуть необходимость добавления косых срезов с использованием инородного материала в качестве ориентира.
б) Анализ изображений. Функциональные изображения тазового дна вначале анализируются на консоли томографа. Оценивается динамическая кинопоследовательность. Основные находки, которые необходимо оценить на сагиттальных срезах: положение каждого органа в области тазового дна относительно PC-линии (линия, проведенная между нижним краем симфиза и нижней точкой копчика). Критерии, суммированные в таблице 4, используются в диагностике цистоцеле, пролапса свода влагалища, маточно-вагинального пролапса, ректоцеле и энтероцеле.
Отмечается, в какой момент происходит пролапс органов, и документируются любые изменения в главном грыжевом мешке во время выделения содержимого из пролабированного органа. Следует отметить также любое вдавление или перегиб прямой кишки по ее продольной оси. При послеоперационном динамическом наблюдении после сакрокольпопексии или ректопексии обращают внимание на выявляемость материалов, использованных для пластики при предшествующих операциях.
Для оценки мышц тазового дна к протоколу могут быть добавлены срезы во фронтальной и аксиальной плоскости. Разделение ножек леватора ануса и расширение урогенитального хиатуса во время напряжения интерпретируются как признаки дисфункции тазового дна. Эти срезы полезны также для исключения сопутствующих патологических изменений (энтероцеле или ректоцеле, перегиб оси прямой кишки, патологические образования) латеральнее толстого сагиттального слоя.
в) Анатомия. Каждый из трех отделов тазового дна (и маточно-прямокишечное пространство, или дугласов карман, которое образует у женщин «четвертый отдел») может быть распознан при помощи специфических морфометрических структур, которые видны в сагиттальной плоскости или в аксиальной плоскости на уровне симфиза (см. табл. 5).
Хотя отделы тазового дна и обозначающие их структуры у здоровых нерожавших женщин обнаруживают в сагиттальной плоскости некоторое опущение при натуживаиии, шейка мочевого пузыря, свод влагалища, шейка матки, ректовагинальный карман и передний аноректальный переход должны оставаться выше PC-линии (см. рис. 1). Как правило, контактная пациентка может очень быстро опорожнить прямую кишку благодаря нату-живанию; при этом может происходить или не происходить пассивное выталкивание введенного во влагалище геля.
Комплекс мышц, поднимающих задний проход, выглядит на фронтальных срезах как воронкообразная фигура на уровне мыса крестца. Положение этого мышечного среза не изменяется даже в ответ на натуживание.
Сходным образом на аксиальном срезе на уровне симфиза у здоровых нерожавших женщин не обнаруживается значительного расширения мочеполового отверстия (см. рис. 2).
Рисунок 2. а, b Здоровая нерожавшая женщина 27 лет.
а МРТ во фронтальной плоскости в покое на уровне заднего отдела дна полости таза. Заметьте воронкообразный срез мышц, поднимающих задний проход, а ниже него урогенитальный хиатус (двойная стрелка) на уровне седалищных бугров. D - петли тонкой кишки, L - мышцы, поднимающие задний проход; О - внутренние запирательные мышцы, R - прямая кишка, * - седалищно-прямокишечная ямка.
b МРТ той же пациентки в покое в аксиальной плоскости. L - мышцы, поднимающие задний проход; R - прямая кишка, Ur - уретральный комплекс, V - срез влагалища, имеющий форму бабочки, * - седалищно-прямокишечная ямка.
г) Патологические изменения. Комбинированные пролапсы органов встречаются гораздо чаще, чем изолированное опущение отдельных тазовых органов.
1. Цистоцеле. Наиболее часто диагностируемый пролапс органов малого таза, как изолированный, так и комбинированный, — это цистоцеле (рис. 3).
Рисунок 3. а, b Недержание мочи и затрудненная дефекация. Женщина 58 лет с 3-летним анамнезом прогрессирующего недержания мочи и затрудненного опорожнения кишечника, вызывающих серьезные страдания.
а MP-изображение в сагиттальной плоскости в покое.
b Во время натуживания возникает цистоцеле. Шейка мочевого пузыря (стрелка) и его задняя стенка расположены ниже РС-линии. Сопутствующий маточно-влагалищный пролапс с выталкиванием введенного во влагалище геля. А - анальный канал, В - мочевой пузырь, D - петли тонкой кишки, R - прямая кишка, U - матка, V - влагалище.
Характерные признаки при МРТ:
- функциональная ИП в сагиттальной плоскости во время натуживания показывает опущение шейки и задней стенки мочевого пузыря ниже РС-линии.
- Стрессовое недержание мочи проявляется постепенным сокращением мочевого пузыря во время исследования.
- У женщин, уже подвергшихся процедуре подвешивания шейки мочевого пузыря, может пролабировать только задняя часть пузыря, в то время как сама шейка остается выше РС-линии.
2. Пролапс свода влагалища. Пролапс свода влагалища у женщин после гистерэктомии распознается по увеличенной подвижности всего влагалища при функциональной МРТ (см. рис. 4). Продольная ось органа принимает более горизонтальное направление во время натуживания. Влагалище выглядит укороченным, с утолщенными стенками. Свод влагалища опускается вниз и назад ниже уровня РС-линии. Гель, введенный во влагалище, как правило, выталкивается из влагалища во время первого же натуживания.
Рисунок 4. a-c Расстройство дефекации у женщины 53 лет с длительным анамнезом затруднения опорожнения кишечника. Главные симптомы - чувство давления и ощущение инородного тела в анальной области, усиливающиеся при натуживании. Пациентка обследована спустя 15 лет после гистерэктомии.
а MP-изображение в сагиттальной плоскости в покое. Контрастированные прямая кишка, влагалище и отдельные срезы тонкой кишки в дугласовом кармане могут быть распознаны в срединном сагиттальном срезе.
В - мочевой пузырь, D - петли тонкой кишки, R - прямая кишка, V - влагалище.
b МРТ в сагиттальной плоскости во время первого натуживания. Образование ректоцеле глубиной 3,5 см, которое частично заполнено воздухом. Ректоцеле может протрузировать кпереди (стрелка 1), в направлении промежности (стрелка 2) или кзади и латерально. Отмечается также пролапс свода влагалища.
А - анальный канал, В - мочевой пузырь, D - петли тонкой кишки, R - ректоцеле, V - пролапс свода влагалища.
c В конце третьего натуживания картина резко изменяется. Прямая кишка полностью опорожнилась, и ректоцеле больше не выявляется. Вместо этого доминирует большое энтероцеле - протрузия одной из петель тонкой кишки. Энтероцеле препятствует опущению мочевого пузыря и образует вдавление прямой кишки.
В - мочевой пузырь, D - петли тонкой кишки, R - прямая кишка, V - влагалище.
При пролапсе матки шейка опускается в вагинальный канал во время натуживания и может достигнуть плоскости входа во влагалище. Удлиненное дно матки оказывает давление кпереди, на мочевой пузырь или назад на прямую кишку и может способствовать образованию цистоцеле, а также неполному опорожнению прямой кишки. Обструкция дефекации во время натуживания может также вызвать проксимальный перегиб прямой кишки (см. рис. 5).
Рисунок 5. Пролапс матки у женщины 32 лет после двух родов с ощущениями неполного опорожнения прямой кишки. Срединный сагиттальный срез во время натуживания. Заметное опущение матки ниже плоскости входа во влагалище. Дополнительные изменения - маленькое цистоцеле, ротация и опущение уретры. Прямая кишка сдавлена дном матки (стрелка), что приводит к неполной эвакуации ее содержимого. Проксимальнее места компрессии отмечается перегиб прямой кишки (*).
В - мочевой пузырь, D - петли тонкой кишки, Н -уретра, R - прямая кишка, U - матка.
3. Ректоцеле. Направление и максимальные размеры ректоцеле могут быть установлены при МРТ в сагиттальной плоскости. Динамическая МРТ позволяет отчетливо документировать главный симптом ректоцеле - неспособность полностью опорожнить прямую кишку при натуживании.
Характерные признаки при МРТ:
- Степень ректоцеле можно точно документировать посредством МРТ в сагиттальной плоскости.
- МРТ, как правило, показывает в выраженных случаях ректоцеле, выпячивающееся вперед, а также по направлению к промежности.
4. Пролапс органов. Пролапс органов обычно развивается в несколько стадий, причем может образоваться доминирующий грыжевой мешок, который изменяет картину (см. рис. 6). Наиболее часто обнаруживается цистоцеле или энтероцеле, которые вначале маскируются неполностью опорожненным ректоцеле (табл. 6).
Рисунок 6. a-c Недержание мочи и затруднения при дефекации, приносящие серьезные страдания, у женщины 58 лет с 3-летним анамнезом. 20 лет назад была проведена гистерэктомия.
а Функциональная МРТ во фронтальной плоскости с максимальным натуживанием. Заметное вдавление прямой кишки, вызванное энтероцеле, на уровне отверстия между ножками мышц, поднимающими задний проход (стрелка).
D - энтероцеле, L - ножки мышц, поднимающих задний проход, R - прямая кишка.
b, c Функциональная МРТ в аксиальной плоскости на уровне нижнего края симфиза в покое (b) и при максимальном натуживании (c). Мышечная слабость тазового дна вызывает расширение отверстия между леваторами во время натуживания. Энтероцеле проявляется наличием мелких кишечных петель, прилежащих к пролабированному мочевому пузырю.
В - цистоцеле, D - петли тонкой кишки, L - ножки мышц, поднимающих задний проход, V - влагалище,* - седалищно-прямокишечная ямка.
Характерные признаки при МРТ:
- Функциональная МРТ в аксиальной и фронтальной плоскостях показывает мышечные изменения, сопровождающиеся релаксацией тазового дна.
- При натуживании воронкообразная фигура, которую образуют мышцы, поднимающие задний проход во фронтальной плоскости, раздвигается, в то время как половая щель расширяется.
- Аксиальные изображения показывают в таких случаях «баллонирование» отверстия между леваторами с просветом пролабировавших органов в его центре.
