Бариевая клизма, которая несколько лет назад была краеугольным камнем при визуализации ЖКТ, во многом оказалась замененной колоноскопией и эндо-УЗИ. Вдобавок к визуализации при эндоскопии возможны забор материала для гистологического исследования и терапевтические процедуры. Эндоскопия в настоящее время является диагностическим стандартом.
Новые возможности МРТ, прежде всего техника высокого разрешения и ультрабыстрые ИП, позволили использовать МРТ для колонографии. Уже хорошо установлена роль МРТ в определении стадии рака прямой кишки, особенно в решении вопроса проведения неоадъювантной терапии.
а) Показания. Одним из показаний к применению гастроинтестинальной МРТ является фистулография, особенно определение пери-анальных свищей и периректальных абсцессов у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, имеющих стриктуры высокой степени, а также диагностика заболеваний, при которых затруднено проведение эндо-УЗИ без интубационной анестезии из-за болезненности. МРТ должна выполняться также в том случае, если возникает подозрение на глубоко расположенные поражения, например, в седалищно-прямокишечной ямке.
МР-колонография является многообещающим методом в диагностике опухолей и полипов толстой кишки. Широкая распространенность рака толстой и прямой кишки и тот факт, что он является второй причиной смерти от злокачественных опухолей, подчеркивают важность скрининговых методов, сравнимых по чувствительности и специфичности с колоноскопией. Однако в настоящее время исследования еще не подтвердили ценность МР-колонографии как надежного метода скрининга.
Еще одно показание к МР-колонографии - незавершенная колоноскопия, при которой МР-колонография может эффективно дополнить определение стадии опухолей толстой и прямой кишки. Кроме того, отображаются и все структуры, прилежащие к кишке, и могут быть распознаны их поражения.
б) МР-колонография (рис. 1-7):
Рисунок 1. Распределение рака толстой и прямой кишки по частоте.
Рисунок 2. МР-колонография с методикой «темного просвета» у мужчины 67 лет. Отображен полип на ножке в сигмовидной кишке (стрелка). Массив данных собран на МР-томографе с силой поля 3 Тл.
Рисунок 3. а, b Небольшого размера полип на ножке.
а Вид при эндоскопии.
b Вид при виртуальной эндоскопии.
Рисунок 4. а-c Полип на узкой ножке (8 мм).
а Исходное изображение.
b Виртуально-эндоскопическая реконструкция.
c Полип выглядит умеренно гиперинтенсивным на Т2в-изображениях, что отличает его от артефактов.
Рисунок 5. Опухоль полюса слепой кишки на изображении с темным просветом кишки. Неравномерное утолщение стенки кишки и локальное контрастное усиление (стрелка).
Рисунок 6. a-c Язвенный колит. Только при гистологическом исследовании можно отличить воспалительную и неопластическую природу стриктуры высокой степени (стрелка). В данном наблюдении был язвенный колит с множественными воспалительными псевдополипами.
а MIP-изображение.
b Вид при эндоскопии.
c Виртуальная эндоскопия.
Рисунок 7. а, b Опухолевая стриктура в ректосигмоидном углу.
а Виртуально-эндоскопическая проекция опухолевой стриктуры в ректосигмоидном углу (стрелка).
b MIP-изображение опухолевой стриктуры (стрелка).
1. Подготовка пациента и выбор катушки. МР-колонография требует столь же тщательного очищения кишечника, как и обычная колоноскопия. Должна использоваться продольно расположенная катушка с распределенной фазой, чтобы обеспечить полный обзор всей брюшной полости с гомогенным изображением. Некоторые томографы дают также возможность комбинированного применения нескольких катушек. Если FOV недостаточно, можно использовать катушку для тела.
Для оценки поражений, прилежащих к кишечной стенке, необходимо хорошее растяжение кишки. Поэтому должна быть выполнена жидкая, основанная на воде клизма через ректальный катетер, который соединяется со стандартным баллоном, подвешенным на MP-совместимой системе для внутривенных инъекций. В литературе сообщалось также об использовании газовой клизмы.
Однако такой подход может быть ограничен вследствие увеличивающегося использования томографов с более сильным магнитным полем, что ведет к увеличению артефактов восприимчивости.
Пациента укладывают на стол томографа, подкладывая мат из хорошо всасывающего материала, который усилен волокнами целлюлозы, чтобы предотвратить вытекание контраста в туннель томографа у пациентов, нс удерживающих клизму. Гидростатическое давление можно контролировать, изменяя высоту опоры системы для внутривенных инъекций. Сообщение между катетером и резервуаром должно всегда оставаться открытым, чтобы выравнивать изменения давления, обусловленные выведением газов и перистальтическими волнами.
Чтобы улучшить переносимость процедуры, были выполнены клинические исследования с протоколом, который требует менее нагрузочной подготовки пациента. Такая подготовка заключалась в основном в обычной диете, включающей прием бария per os для того, чтобы пометить фецес, с последующей водной или бариевой клизмой перед сканированием. Однако этот метод еще не стал общепринятым.
2. Контрастные средства, ИП и методика исследования. МР-колонография обычно выполняется на томографах с интенсивностью поля 1,5 Тл с сильными градиентами, чтобы обеспечить сбор массива объемных данных за одну задержку дыхания с оптимальным пространственным разрешением. Первые сообщения показали, что МР-колонография осуществима при высоких магнитных полях. Однако опыт применения МР-колонографии на томографах с интенсивностью поля 3 Тл пока ограниченный (см. рис. 2) (Laucnstein et al., 2007). Для сбора данных используется главным образом быстрое Т1 в трехмерное GRE.
2.1 Методика с ярким изображением просвета кишки. МР-колонография требует растяжения просвета кишки, что поначалу достигалось водной клизмой с гадолинием (яркое изображение просвета кишки). Достаточно ввести 20 мл раствора гадолиния в концентрации 0,5 моль на 2 л воды. Более высокая концентрация гадолиния обеспечивает повышенный Т1в-контраст тканей, но обходится дороже. Просвет выглядит ярким благодаря присутствию гадолиния, и поражения непрямо отображаются как дефекты наполнения на изображениях без внутривенного контрастирования или могут быть распознаны при помощи трехмерных реконструкций (Saar et al., 2007).
При этом возникает проблема ложной интерпретации остатков каловых масс и пузырьков воздуха.
2.2 Методика с темным изображением просвета кишки. Упомянутые недостатки послужили основанием для создания методики с темным изображением просвета кишки, при котором для растяжения просвета, как правило, используется водная клизма. Внутривенно вводится гадолиний, чтобы усилить сигнал от стенки кишки (см. рис. 5). Сбор данных выполняется через 60-65 с. Преимуществом этой методики является прямая визуализация опухолей и полипов па кишечной стенке вследствие усиления сигнала от них. Как и при методе с ярким изображением просвета, используется быстрая Т1в-ИП.
Недавно проведены исследования с использованием воздуха для растяжения кишки (как при КТ-колонографии), так как введение комнатного воздуха или углекислого газа вызывает меньше дискомфорта для пациента и очень легко управляемо. Начальные исследования показали, что при растяжении воздухом соотношение С/Ш лучше, чем при растяжении водой, так как воздух создает более гомогенный фон. Высказывались опасения, что на результаты окажут отрицательное влияние артефакты восприимчивости на границе между кишечной стенкой и воздухом, однако это не отмечено в практике на томографах с силой поля 1,5 Тл.
3. Принципы визуализации. Фаза заполнения кишки мониторируется посредством ИП 2D-GRE со сбором данных для одного кадра в секунду («МР-просвечивание») или ИП с одним выстрелом и толстым слэбом, используя изображение с темным просветом кишки. Непосредственно перед началом сбора данных вводят внутривенно антиспастические средства, чтобы ослабить артефакты, обусловленные перистальтикой. Сбор данных выполняется в положениях пациента на спине и на животе, если используется методика изображения с ярким просветом.
При изображении с темным просветом требуется исследование только в положении на животе, так как остаточный воздух также гипоинтенсивен относительно стенки кишки и артефакты восприимчивости могут быть игнорированы при силе поля до 1,5 Тл. При обеих методиках данные собирают со сверхбыстрой T1B-3D-GRE с высоким разрешением на задержке дыхания (табл. 32) (Ajaj et al., 2007). Необходимы тонкие срезы, чтобы не пропустить маленькие поражения (Ajaj et al., 2006). Как правило, используется техника интерполяции, что позволяет собрать полный массив объемных данных с тонкими срезами за одну задержку дыхания.
Для виртуальных реконструкций необходим высокий контраст между просветом и стенкой кишки. Если добавлена ИП T2b-TSE с дыхательной синхронизацией, часто можно обнаружить полипы в исходных изображениях. Некоторые авторы рекомендуют применение ИП RARE или HASTE.
4. Интерпретация и постобработка. Вначале должен быть произведен обзор исходных изображений прямо на экране томографа, чтобы проверить наличие спавшихся сегментов кишки и артефактов от движений. Такой обзор необходим для быстрого повторения сбора данных, если это окажется необходимым. После этого осуществляются интерпретация и постобработка на рабочей станции или персональном компьютере. Быстро были достигнуты успехи в создании программ для трехмерной постобработки, и в настоящее время доступно много способов вывода на экран и постобработки, часто включающих автоматическое определение маршрута и даже опосредуемое компьютером выявление муральных поражений.
Многие программы рассчитаны на КТ-данные, и не все автоматизированные функции применимы к данным МРТ. Виртуальная эндоскопия полезна и как метод скрининга, и для демонстрации находок. Так как более принято изображение с темным просветом кишечника, массивы данных оцениваются главным образом с использованием многоплоскостных реконструкций (МПР).
Характерные признаки при МРТ:
- Рак толстой кишки выглядит при МРТ без контрастирования как локальное, иногда полипоидное утолщение стенки кишки.
- Полипы имеют вид ограниченного выпячивания нормальной слизистой оболочки в просвет кишки. Они могут быть подслизистыми или возникать из нормальной слизистой. Термин «полип» не содержит информации о гистологической картине поражения, которое должно быть подвергнуто эндоскопическому исследованию (см. рис. 3, 4).
- Рак, полипы и воспалительные изменения выглядят как локальные участки с повышенным сигналом после контрастирования (см. рис. 5).
- Стенозирующие поражения могут быть обнаружены уже на исходных изображениях как участки утолщения стенки с отсутствием остаточного просвета или резко суженным просветом (см. рис. 6). Стенозирующие опухоли могут создавать «симптом сердцевины яблока» на реконструированных изображениях - при MIP и SSD (см. рис. 7).
- Престенотическое и постстенотическое расширение часто отсутствует при воспалительных стриктурах.
4.1 Выявление полипов. Выявление полипов более проблематично, так как обычно требует обзора МПВ Полипы размером более 5 мм могут быть обнаружены с высокой чувствительностью. Труднее выявлять при послойных исследованиях более мелкие и плоские образования.
4.2 Артефакты. Артефакты, симулирующие патологические образования в просвете кишки, часто изменяют свое положение и могут быть распознаны при сравнении изображений, полученных в положениях на спине и на животе. Неотделимые от стенки артефакты или пузырьки газа могут создавать трудности, особенно на изображениях с ярким просветом кишки. Сомнения часто разрешаются после внутривенного контрастирования, так как сигнал от живой кровоснабжаемой ткани усиливается, тогда как артефакты не усиливаются.
Более крупные артефакты, например фрагменты кала размером более 1,5 см, часто обнаруживают значительные изменения сигнала вследствие включений газа, выглядящих как пятнистые гипоинтенсивные участки.
Метод субтракции в данном случае неприменим, так как невозможно воспроизвести точно одинаковое положение во время дыхательных циклов.
в) МРТ прямой кишки:
1. Рак прямой кишки. Классификация и лечение рака прямой кишки основаны на системе TNM. МРТ является признанным методом определения стадии и динамического наблюдения рака прямой кишки. МРТ прямой кишки обсуждается отдельно, так как методика сканирования и лечения отличаются от исследования других отделов кишечника.
2. Подготовка пациента и выбор катушки. Специальная подготовка пациента не нужна, хотя перед исследованием должны быть использованы легкие слабительные средства. Прямую кишку растягивают гелем для УЗИ. К гелю можно при желании добавить контрастное средство на основе окиси железа. В прямую кишку вводится столько геля, сколько может выдержать пациент; как правило, хорошо переносится объем 60-120 мл. Перед этим проводится пальцевое исследование, чтобы избежать перфорации при стриктурах высокой степени.
Введенные внутривенно непосредственно перед исследованием антиспастические средства облегчают позывы к дефекации из расширенной ампулы прямой кишки и уменьшают артефакты, обусловленные перистальтикой. Пациента укладывают на спину, и поверхностную катушку с распределенной фазой центрируют на симфиз. Эндорсктальные катушки широко не используются из-за опасности перфорации, дискомфорта для пациента и малого FOV, которое не позволяет оценить лимфатические узлы.
3. Контрастные средства, ИП и методика исследования. После позиционирующей ИП используют Т2в- и T1b-ИП сначала в сагиттальной, а затем в аксиальной плоскости. Аксиальное сканирование должно проводиться под углом 90° к опухоли, чтобы устранить накладывающиеся структуры. За этими ИП должна применяться Т1в-ИП с введением неспецифического контрастного средства (хелат гадолиния) в сагиттальной и аксиальной плоскостях, чтобы можно было оценить и опухоль, и лимфатические узлы. Ценность этих ИП еще окончательно не выяснена, так как сама по себе Т2в-ИП уже достаточна для оценки трансмурального опухолевого роста.
Подавление сигнала от жировой ткани не используется, так как жир обеспечивает естественный контраст.
4. Интерпретация и постобработка (рис. 8, 9).
Рисунок 8. Рак прямой кишки. Т1в-изображение в аксиальной плоскости. Рак, инвазирующий мочевой пузырь. Множественные локальные и регионарные лимфатические узлы диаметром до 1 см, подозрительные на метастатическое поражение.
Рисунок 9. а-d Рак прямой кишки.
а Т2в-изображение в сагиттальной плоскости при гистологически подтвержденном раке прямой кишки.
b Т1в-изображение в аксиальной плоскости.
c, d Изображения после внутривенного контрастирования: Т1в в аксиальной плоскости (c) и Т2в в парасагиттальной плоскости (d). Опухоль охватывает почти всю окружность кишки. Видны типичные локальные и регионарные лимфатические узлы.
Характерные признаки при МРТ:
- Рак прямой кишки обычно выглядит при МРТ как полипоидное утолщение стенки кишки на Т2в-изображениях.
- На Т2в-изображениях можно оценить трансмуральный опухолевый рост. Это значительное преимущество МРТ над другими методами, включая и эндоректальное УЗИ.
- Объемное воздействие опухоли и прорастание мезоректальной жировой клетчатки могут быть оценены на Т1в-изображениях.
- Интерпретация изображений должна включать оценку краниокаудальной протяженности опухоли и максимальной толщины стенки. Для этой цели лучше всего пригодны ИП с контрастированием.
- Интактный слой жировой ткани, отделяющий опухоль от окружающих органов и висцеральной брюшины, используется для дифференцирования между инвазивным (Т4) и неинвазивным (Т3) раком.
5. Стадия Т1 и лимфатические узлы. Так как слои кишечной стенки не могут быть в настоящее время дифференцированы при клиническом обследовании, стадию опухоли Т1 обычно обнаружить невозможно. Наличие или отсутствие поражения локальных и регионарных лимфатических узлов также не может быть установлено с полной определенностью. Должны быть тщательно оценены регионарные лимфатические узлы (периколональные и периректальные), при этом внимание обращают не только на их размеры, но и на количество.
г) Анатомия толстой кишки. Толстая кишка имеет длину примерно 1,5-1,8 м. Она окаймляет петли тонкой кишки и делится на 4 части:
- слепую кишку;
- червеобразный отросток;
- ободочную кишку, состоящую из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной;
- прямую кишку и прямокишечный канал.
1. Брюшина. Отношение брюшины к толстой кишке вариабельно. Слепая кишка может быть покрыта брюшиной со всех сторон (coecum mobile) и иметь собственную брыжейку. В других случаях она становится вторично ретроперитонеальной и прикрепляется к задней брюшной стенке (fixed coecum).
2. Артериальное кровоснабжение. Все отделы толстой кишки, как правило, кровоснабжаются терминальной ветвью верхней брыжеечной артерии - подвздошно-ободочной артерией. Последняя делится на аппендикулярную артерию, переднюю и заднюю слепокишечные артерии и подвздошные артерии, кровоснабжающие терминальную часть подвздошной кишки. Восходящая ободочная кишка и большая часть поперечно-ободочной кишки (примерно 2/3) кровоснабжаются правой и средней ободочными артериями.
Правая ободочная артерия, как правило, анастомозирует с подвздошно-ободочной артерией и средней ободочной артерией. Левая часть поперечной кишки и вся нисходящая кишка кровоснабжаются левой ободочной артерией и нижней брыжеечной артерией. По ходу артерий распределены локальные и регионарные лимфатические узлы.
3. Венозный дренаж. Одноименные с артериями вены обеспечивают отток крови в воротную вену, объясняя, почему рак толстой кишки часто дает изолированные метастазы в печень.
д) Неопухолевые заболевания:
1. Язвенный колит. Язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся преимущественно ее непрерывным поражением в аборально-оральном направлении. Изменения стенки кишки симметричные, выглядят как гипоинтенсивное утолщение стенки на Т1в-изображениях с усилением сигнала после внутривенного контрастирования. В некоторых случаях в процесс вовлекается терминальная часть подвздошной кишки («илеит обратной волны»). Наиболее частым и серьезным осложнением является токсический мегаколон.
Свищи при язвенном колите наблюдаются по сравнению с болезнью Крона редко. Сегментарные стриктуры при этом заболевании требуют дифференциальной диагностики с раком толстой кишки. Риск развития рака при хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки возрастает на 1 %.
2. Дивертикулит. Дивертикулез - частое доброкачественное анатомическое нарушение, которое характеризуется множественными маленькими выпячиваниями стенки на протяжении толстой кишки. Это бессимптомное нарушение становится более частым с возрастом и преимущественно поражает сигмовидную кишку (2/3). Дивертикулит - это воспалительные изменения, возникающие как осложнение дивертикулеза.
Воспалительный процесс обычно распространяется на окружающие ткани и может вести к образованию абсцесса, ограниченной перфорации, кровотечению, возникновению свища и послевоспалительной стриктуре. Возможные признаки дивертикулита включают воспалительное сужение шейки дивертикула, спикулоподобные изменения и гиперемию периэнтералыюй жировой ткани.
Характерные признаки при МРТ:
- Дивертикулы толстой кишки легко распознаются как множественные выпячивания кишечной стенки.
- Инвертированные дивертикулы часто трудно отличить от полипов при исследовании без контрастирования.
2. Другие доброкачественные заболевания толстой кишки. Грыжи, инвагинация, заворот толстой кишки, паралитическая непроходимость здесь не обсуждаются, так как обычно диагностируются при КТ.
Липомы редко обнаруживаются в толстой кишке. Они выглядят как умеренно гиперинтенсивные муральные образования на Т1в-и Т2в-изображениях и не усиливаются после введения контрастного средства.
е) Опухоли:
1. Рак толстой и прямой кишки:
- Эпидемиология. Рак толстой и прямой кишки - вторая ведущая причина смерти от рака в индустриально развитых странах. Риск заболевания у бессимптомных пациентов составляет 6%. 5-летнее выживание при этой опухоли, если она не прорастает кишечную стенку, достигает 90%. У пациентов с метастазами в лимфатические узлы оно уменьшается до 35-60%. До 60% рака толстой кишки локализуется в ректосигмоидной области, однако текущие статистические данные указывают на увеличение доли более проксимальных локализаций.
- Патогенез. Примерно в 90% случаев рак толстой и прямой кишки развивается из тубулярных и ворсинчатых аденом. Размеры аденомы представляют собой ключевой фактор в определении вероятности озлокачествления (аденома → рак). Вероятность малигнизации при полипах размером 10 мм составляет 10%. Поэтому простым средством предупреждений этой опухоли является полипэктомия. Рак толстой кишки обычно поражает в процессе роста всю окружность стенки, что в конце концов приводит к обструкции просвета кишки.
- Диагноз. Опухоли толстой и прямой кишки отчетливо отображаются при МРТ благодаря высокому мягкотканному контрасту этого метода. TNM-классификация рака толстой и прямой кишки суммирована в таблице 33.
Множественный рак наблюдается в 2-9% случаев. Рак сопровождается одним или несколькими полипами (аденомами) в 27-55% случаев, что подчеркивает важность полного предоперационного исследования толстой кишки. По инструкции, опубликованной Германским обществом гастроэнтерологов, для лиц старше 45 лет рекомендуется рутинный скрининг, включающий ежегодный тест на скрытую кровь в кале и раз в 5 лет ректосигмоидоскопию.
Альтернативно Американское противораковое общество рекомендует колоноскопический скрининг каждые 5 лет.
- Синдромы. В дифференциальном диагнозе рака толстой кишки, локализующегося проксимальнее селезеночного угла, у более молодых пациентов (примерно в возрасте 45 лет) должен рассматриваться синдром Линча*, который встречается в 5 раз чаще, чем семейный полипоз.
P.S. * Наследуемая форма неполипозного рака толстой и прямой кишки.
2. Другие злокачественные опухоли. Еще нет окончательных данных по МРТ некоторых специфических видов опухолей, например карциноида, который часто начинается в тонкой кишке или червеобразном отростке. Диагноз устанавливается главным образом на основании клинических проявлений этой опухоли (карциноидный синдром) и эндоскопической биопсии. MPT-проявления этой опухоли часто обусловлены ее метастазами.
