1. Эпидемиология. Аденомы - наиболее частые образования надпочечников, и большинство их гормонально неактивны. Аденомы надпочечников являются случайными находками при аутопсии в 2-8% случаев. Их распространенность несколько выше у пациентов с сахарным диабетом (16%) и гипертонией (12%).
Характерные признаки при МРТ:
- Аденомы обычно выглядят как образования овальной формы размером 1 -10 см (чаще всего 4 см).
- Аденомы обычно имеют примерно ту же интенсивность сигнала, что и печень как при Т1в-, так и при ИП Т2в-SE (рис. 1).
Рисунок 1. Аденома (инсиденталома) у пациента с раком нижнего отдела глотки. T2B-TSE-изображение. Четко очерченное патологическое образование левого надпочечника, которое изоинтенсивно печени и гипоинтенсивно относительно селезенки.
- В то же время метастазы рака и первичный рак надпочечников обычно гиперинтенсивны относительно печени на Т2в-изображениях.
2. Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных поражений надпочечников. Основываясь на ранних исследованиях, считали, что относительная интенсивность сигнала от образований надпочечников позволяет надежно дифференцировать доброкачественные поражения от злокачественных. Однако на самом деле характеристики сигнала от аденом очень вариабельны вследствие внутриопухолевых кровоизлияний, некроза и центральных обызвествлений.
И обратно, не все метастатические поражения и феохромоцитомы имеют типичный сигнал. Вследствие этих ограничений 20-30% образований надпочечников попадает в область перекрытия между доброкачественными и злокачественными поражениями.
Динамическое изображение после внутривенного введения гадолиния может обеспечить более точное разграничение между доброкачественными и злокачественными образованиями надпочечников. Усиление сигнала от аденом после контрастирования менее интенсивное (<100% по отношению к значениям до контрастирования), чем метастазов и феохромоцитомы, и вымывание контрастного средства при аденомах более быстрое (остаточное усиление через 10 мин менее 30% от исходного) (см. рис. ниже). Но даже при динамическом наблюдении контрастного усиления еще сохраняется перекрытие у 10% пациентов.
а, b Динамическая МРТ аденомы надпочечников.
а Типичные кривые усиления аденомы надпочечника и злокачественных новообразований. (Цит. по: Krestin et al., 1989; с изменениями.)
b Анализ интенсивности сигнала от аденомы левого надпочечника показывает небольшое контрастное усиление через 3 мин после введения контрастного средства и быстрое его вымывание (увеличение; относительные единицы).
На основе последних исследований изображение с использованием химического сдвига (не путать с CSI при спектроскопии) является лучшим методом классифицирования образований надпочечников. Этот метод обеспечивает высокочувствительное выявление липидов в аденомах благодаря разнице в резонансных частотах между протонами, связанными с кислородом в молекулах воды, и протонами, связанными с углеродом в молекулах жира.
Разница в резонансной частоте между протонами воды и жира при силе поля 1,5 Тл составляет 220 Гц. После возбуждающего импульса направления намагниченности воды и жира имеют тенденцию расходиться друг от друга (см. рис. 2, табл. 30). Через 2,3 мс они расходятся на 180°, принимая противоположные направления. Такое соотношение между ними называется «в противофазе». Через 4,6 мс они снова принимают одинаковое направление и находятся «в фазе». Эти положения «в противофазе» и «в фазе» продолжают чередоваться каждые 2,3 миллисекунды.
Рисунок 2. Принцип визуализации с использованием химического сдвига. Благодаря разнице резонансных частот протонов жира и воды направления их намагниченности попеременно совпадают и расходятся в процессе движения по окружности. Они смещаются на 180° (в противофазе) или совпадают (в фазе) через обозначенные на рисунке промежутки времени, которые зависят от силы магнитного поля.
В векселях, которые содержат примерно одинаковые количества протонов воды и жира, интенсивность их сигналов будет складываться, когда эти протоны в фазе, и сильно уменьшаться, когда они в противофазе. Если воксель содержит только воду или только жир, не будет наблюдаться разницы в интенсивности сигналов (за исключением той, которая обусловлена небольшим Т2-эффектом), так как при любом фазовом угле интенсивность сигнала будет обусловлена полной намагниченностью воды или жира.
Разница между ТЕ для состояний в фазе и противофазе так же, как и разница в резонансных частотах жира и воды, зависит от силы внешнего магнитного поля (6,9 мс при 0,5 Тл, 3,5 мс при 1,0 Тл и 2,3 мс при 1,5 Тл).
При ТЕ, которое кратно нечетному количеству этих значений, получают изображения в противофазе, тогда как при ТЕ, кратном их четному значению, - изображения в фазе.
Существует несколько методов количественного анализа интенсивности сигнала от патологических образований надпочечников. - При одном из них разница в интенсивности сигнала между изображениями в фазе и противофазе выражается в процентах от (большей) интенсивности сигнала в фазе, что называют индексом интенсивности сигнала (Tsushima et al., 1993). Разница более 5% подозрительна на аденому, в то время как меньшая разница указывает на метастаз или феохромоцитому.
- При другом методе интенсивности сигналов в фазе и в противофазе нормализуются относительно интенсивности сигналов от селезенки в фазе и противофазе, и нормализованный сигнал в противофазе выражается в процентах от (большего) нормализованного сигнала в фазе («отношение надпочечник-селезенка») (Mayo-Smith et al., 1995). Значения менее 70% подозрительны на аденому, в то время как значения более 80% предполагают другие поражения.
Mitchell и соавт. (1992) и Korobkin и соавт. (1995) сравнили интенсивность сигнала от образования и печени на GRE-изображениях в фазе и противофазе. Только при аденомах обнаруживалось уменьшение отношения интенсивности сигнала на изображениях в противофазе при исследовании с использованием химического сдвига (специфичность 100%, чувствительность 81%) (рис. 3). Другие группы авторов анализировали отношение интенсивности сигнала к сигналу селезенки, отметив, что использование этого органа в качестве эталона устраняет жировую инфильтрацию печени как потенциальный источник ошибок.
Рисунок 3. а, b Аденома надпочечника (гормонально активная). ИП GRE с двойным эхом, изображения с использованием химического сдвига: в фазе (а, ТЕ=4,6 мс) и противофазе (b, ТЕ=2,3 мс). Отмечается типичная потеря интенсивности сигнала по краям надпочечника. Правый надпочечник нормальный. Уменьшение коэффициента относительной интенсивности сигнала на изображении в противофазе подтверждает аденому левого надпочечника.
Наряду с двумя последовательными сборами данных на задержке дыхания современные томографы обеспечивают применение ИП GRE с двойным эхом для изображения с использованием химического сдвига в фазе и противофазе. Этот метод также позволяет проводить количественный анализ. Он не только экономит время, но, что более важно, дает возможность устранить ошибки пространственной регистрации, которые могут возникать при двукратном сборе данных. Опытные исследователи пришли теперь к выводу, что визуальная оценка так же надежна, как количественный анализ.
При применении рассмотренного выше метода правильный диагноз может быть установлен в большинстве случаев, хотя в редких наблюдениях содержание липидов в аденомах было слишком мало, чтобы оно могло быть выявлено этим чувствительным к липидам методом.
б) Метастазы. Метастазы в надпочечники колеблются в размерах от микроскопических до массивных опухолевых образований. Они обычно двусторонние, но иногда бывают односторонними. Надпочечники - четвертая по частоте локализация метастатических поражений после легких, печени и костей. Наиболее часто метастазируют в надпочечники рак лекого, молочной железы, почек и меланома. С другой стороны, изолированные образования надпочечников у онкологических пациентов в большинстве случаев доброкачественные.
1. Клиническая картина. Метастазы в надпочечники могут проявляться клинически пограничными данными, измеримой надпочечниковой недостаточностью или болезнью Аддисона в зависимости от того, какой процент ткани желез замещен опухолью. 1/3 пациентов с известными метастазами в надпочечники страдают надпочечниковой недостаточностью.
Характерные признаки при МРТ:
- Метастазы в надпочечники выглядят как мягкотканные образования овальной или округлой формы, которые приводят к диффузному увеличению размеров железы.
- При МРТ большинство метастатических поражений гиперинтенсивно относительно печени на Т2в-изображениях (см. рис. 4). Однако в редких случаях метастазы могут выглядеть гипоинтенсивными, особенно если первичной является десмопластическая опухоль. И наоборот, некоторые доброкачественные поражения имеют длинное время релаксации Т2.
Рисунок 4. a-c Двусторонние метастазы рака бронха в надпочечники.
а, b Визуализация с использованием химического сдвига. Повышенная интенсивность сигнала от патологических образований на изображении в противофазе (b) по сравнению с изображением в фазе (а) подозрительна на злокачественность поражений. Если опираться на одни только морфологические признаки, сходной картиной могла бы проявляться двусторонняя феохромоцитома.
c ИП T2B-TSE. Гиперинтенсивный сигнал от образований обоих надпочечников относительно паренхимы печени. В нижней полой вене прослеживается маленькое образование, которое с учетом прилежащих срезов было расценено как опухолевый тромб, продолжающийся из надпочечниковых вен.
- Метастазы изоинтенсивны или гипоинтенсивны относительно печени на Т1в-изображениях.
- Может помочь сравнение интенсивности сигнала от образований надпочечников с первичной опухолью или другими метастазами, так как фокусы опухоли часто имеют сходные характеристики сигнала независимо от их локализации. Контуры метастатических очагов часто неровные, а усиление сигнала после контрастирования гетерогенное. Наблюдается также прорастание в надпочечники по продолжению опухолей поджелудочной железы или почек. Большие метастатические очаги могут содержать участки некроза. Другой частой находкой является геморрагический компонент.
- Наиболее надежным признаком метастазов в надпочечники при МРТ является отсутствие потери сигнала на изображениях в противофазе (см. рис. 4). Метастазы изоинтенсивны селезенке на изображениях в фазе и изоинтенсивны или слегка гиперинтенсивны на изображениях в противофазе.
в) Миелолипома:
1. Клиническая картина. Миелолипома - доброкачественная гормонально не активная опухоль надпочечников с пиком частоты в возрасте около 50 лет. У 50% пациентов миелолипомы бессимптомны. У остальных 50% опухоль проявляется неспецифическими жалобами, болью во фланке, пальпируемым патологическим образованием и иногда - повышением артериального давления. Забрюшинные кровоизлияния происходят нечасто.
Характерные признаки при МРТ:
- Миелолипомы выглядят при МРТ как односторонние четко очерченные образования, которые характеризуются главным образом высоким содержанием в них липидов. Жировой компонент этих опухолей вариабелен.
- Дифференцирование от геморрагических кист на основании одних только Т1в-изображений может быть трудным. Диагноз устанавливается благодаря тому, что высокая интенсивность сигнала от опухоли на Т1в-изображениях исчезает при применении ИП с подавлением сигнала от жировой ткани.
- Нужно заметить, что миелолипома состоит почти целиком из жира. Эти опухоли не обнаруживают потери сигнала на изображениях в противофазе, так как такая потеря происходит только в случае наличия примерно одинакового количества воды и жира в том же самом вокселе. Миелоидный компонент обусловливает заметное усиление сигнала после контрастирования, что приводит к гетерогенному виду, который варьирует в зависимости от специфического состава каждой опухоли.
г) Кисты надпочечников. Кисты надпочечников встречаются редко. Наиболее частые (45%) эндотелиальные кисты маленькие, бессимптомные и, как правило, имеют лимфоматозную природу. Второй по частоте тип кист - псевдокисты (39%), в которых отсутствует эндотелиальная выстилка. Они обычно представляют собой последствие кровоизлияния в надпочечник. Этот тип кист более часто обнаруживается клинически вследствие больших размеров. Наряду с этим могут встречаться паразитарные (7%, в большинстве своем гидатидозный эхинококк) и истинные эпителиальные (9%) кисты.
Характерные признаки при МРТ:
- Обычные кисты имеют характеристики сигнала, сходные с кистами в других органах: гомогенно низкую интенсивность сигнала на Т1в-изображениях и крайне высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях. Сигнал от них не усиливается после контрастирования.
- Так как псевдокисты возникают в результате внутриорганных кровоизлияний, они имеют вариабельные характеристики сигнала при Т1в- и Т2в-ИП.
- Важно исключить усиление сигнала после контрастирования, особенно при отсроченном изображении, чтобы подтвердить, что образование действительно является кистой, и отличить ее от гиповаскулярных кистозных опухолей с отсроченным усилением сигнала.
д) Инсиденталомы надпочечников. Prinz и соавт. (1982) первыми сообщили о случайном выявлении образований надпочечников при использовании современных послойных методов визуализации. Случайно обнаруживаемые образования надпочечников. известные под названием инсиденталомы*, представляют собой наиболее частую форму патологических изменений надпочечников.
P.S. * От англ. incident - случай.
1. Диагноз. Несмотря на многочисленные публикации по этому вопросу, нет стандартного протокола для исследования и дальнейшего ведения надпочечниковых инсиденталом.
Гормональные тесты направлены на выявление или исключение феохромоцитомы или кортизолпродуцирующей аденомы. Исключение альдостеромы необходимо только у пациентов с гипокалиемией и артериальной гипертензией.
Если патологические образования гормонально неактивны, дальнейшую тактику определяют их размеры.
- Опухоли размером более 5 см должны быть удалены вследствие опасности озлокачествления. Подсчеты Korobkin и соавт. (1995) показали, что злокачественной является только одна из 60 аденом таких размеров.
- При гормонально неактивных опухолях меньших размеров рекомендуется динамическое наблюдение. При опухолях размером менее 3 см контрольные визуализационные исследования должны проводиться через 6 мес., а при опухолях размерами от 3 до 6 см - через 3 мес. Значительное увеличение размеров опухоли является показанием к операции. Опыт показывает, что динамические визуализационные исследования могут быть прекращены через год.
Характерные признаки при МРТ:
- МРТ может использоваться, чтобы отличить аденомы от злокачественных опухолей и феохромоцитомы.
- Ценность ИП обычное спиновое эхо для уточнения природы образований надпочечников ограничена, так как показано, что характеристики сигнала от доброкачественных и злокачественных поражений перекрываются в 21-31% случаев. Интенсивность сигнала на Т2в-изображениях зависит от содержания жидкости в интраваскулярном, интерстициальном и интрацеллюляр-ном пространствах. Содержание жидкости в десмопластических опухолях низкое, что приводит к низкой интенсивности сигнала, в то время как некоторые доброкачественные поражения содержат много жидкости и поэтому дают сигнал более высокой интенсивности.
- Изображение с ИП GRE и внутривенным контрастированием показало, что при метастазах в надпочечники обнаруживается более интенсивное и более длительное усиление сигнала, чем при доброкачественных аденомах. Однако этот метод не является абсолютно надежным из-за значительной вариабельности кровоснабжения доброкачественных и злокачественных поражений. Например, он может привести к ложным результатам при десмопластических метастазах.
- Визуализация с использованием химического сдвига в фазе и противофазе представляет собой наиболее обещающий метод отличительного распознавания жиросодержащих аденом надпочечников. На современном уровне КТ-денситометрия нативных изображений и МРТ с использованием химического сдвига имеют первостепенную важность для тактики ведения пациентов со случайно обнаруживаемыми образованиями надпочечников.
