В результате доступности быстрых ИП на задержке дыхания и контрастных средств для приема per os появилась возможность использовать МРТ в диагностике заболеваний тонкой кишки. МР-энтероклизма, обеспечивая прямую визуализацию кишечной стенки и прилежащей брыжеечной жировой ткани, стала эффективным дополнением обычной энтероклизмы, которая была традиционным «золотым стандартом», хотя и позволяла визуализировать только просвет кишки.
Наиболее важными поражениями, за диагнозом которых обычно непосредственно следуют терапевтические меры, являются свищи, абсцессы и опухолевые конгломераты. Преимущества МР-энтероклизмы над альтернативной КТ-энтероклизмой заключаются в отсутствии ионизирующего излучения и лучшем разрешении контраста с характеристиками сигнала, позволяющими сузить круг дифференциальной диагностики.
а) МР-анатомия. Нормальная толщина стенки тонкой кишки составляет в среднем 2-3 мм. Однако значения могут колебаться от 1 до 10 мм в зависимости от степени растяжения кишки. Стенка кишки изоинтенсивна или гипоинтенсивна поперечнополосатым мышцам на Т1в-изображениях и слегка гиперинтенсивна на Т2в-изображениях.
Сигнал даже от нормальной стенки кишки на Т1в-изображениях может усиливаться после внутривенного контрастирования на 50-100% от его исходной интенсивности. Повышение контраста стенки кишки лучше всего оценивается при исследовании с приемом per os контрастных средств с отрицательным или двухфазным контрастом и Т1в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани.
Если петли кишки находятся в спавшемся состоянии, физиологическое усиление сигнала от них после контрастирования может симулировать воспалительные или опухолеподобные изменения. Пространственное разрешение меньше, чем при обычной энтероклизме или КТ. Поэтому МР-энтероклизма не используется для оценки диффузных поражений тонкой кишки, которые ограничены слизистой оболочкой, а также поражений размерами менее 5 мм.
б) Опухоли тонкой кишки. Первичные опухоли тонкой кишки встречаются очень редко, составляя 1,6-6% всех опухолей ЖКТ. Предпочтительно поражаются двенадцатиперстная кишка, проксимальный отдел тощей кишки и дистальный отдел подвздошной кишки. Преобладает развитие опухолей на 5-6-м десятилетиях жизни.
60% опухолей тонкой кишки злокачественные. Они проявляются неспецифическими клиническими симптомами: тошнотой, рвотой, болью в животе. Симптомы кишечной непроходимости не возникают до поздней стадии развития опухоли из-за жидкого содержимого кишки. Изображения, полученные в это время, обычно демонстрируют развитую стадию опухоли с низким процентом 5-летнего выживания (<20%).
Чаще, чем первичная опухоль, встречаются метастазы в тонкую кишку. Их расположение не соответствует вышеотмеченным излюбленным местам.
1. Доброкачественные опухоли. Первичные доброкачественные опухоли тонкой кишки составляют только 5% доброкачественных опухолей кишечника, но чаще выявляются на аутопсии, так как они обычно бессимптомны. Примерно 90% первичных доброкачественных опухолей возникает из мезенхимы глубоких слоев стенки. К ним относятся аденомы, лейомиомы, липомы и гемангиомы.
1.1 Аденома. Аденомы составляют 25% доброкачественных опухолей тонкой кишки. Их размеры обычно колеблются между 1 и 3 см. Эти опухоли преимущественно локализуются в двенадцатиперстной кишке, но могут быть также в подвздошной кишке, особенно в области илеоцекального клапана. Гистологически большинство аденом тонкой кишки - это гамартомы, которые примерно в половине случаев множественные. 1/3 этих случаев относится к синдрому Пейтца-Егерса, который характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования.
Аденоматозные полипы (трубчатые и ворсинчатые) представляют собой редкие поражения (15% случаев) и могут озлокачествляться. Более крупные полипы могут вызвать инвагинацию.
При энтероклизме выявляются преимущественно дольчатые дефекты наполнения в просвете кишки, положение которых может изменяться, если они растут на ножке.
1.2 Лейомиома. Лейомиомы являются наиболее частыми доброкачественными опухолями тонкой кишки. Они образованы завитками клеток гладких мышц из мышечного слоя слизистой оболочки, собственно мышечной оболочки кишечной стенки или сосудов. Лейомиомы возникают преимущественно в тощей кишке и могут расти в направлении ее просвета (эндоинтестинально) или в сторону от просвета (экзоинтестинально). При энтероклизме подслизистые опухоли выглядят как овальной формы дефекты наполнения с ровными очертаниями. Раздвигание кишечных петель указывает на наличие экзоинтестинального компонента.
Характерные признаки при МРТ:
- Лейомиомы в типичных случаях выглядят как округлые хорошо очерченные подслизистые опухоли диаметром от 1 до 10 см. Они имеют промежуточную интенсивность сигнала при Т1в-ИП и слегка повышенную интенсивность сигнала при Т2в-ИП.
- МРТ превосходит энтероклизму в прямой визуализации экзоинтенстинального компонента опухоли, сигнал от которого умеренно и гомогенно усиливается после контрастирования.
- Иногда обнаруживается обызвествление, которое проявляется как выпадения сигнала. Зоны опухолевого некроза представлены на Т1в-изображениях с внутривенным контрастированием гипоинтенсивными участками, напоминающими географическую карту.
- Неровные контуры патологического образования и увеличенные мезентериальные лимфатические узлы должны вызвать подозрение на лейомиосаркому (см. ниже).
1.3 Липома. Липома - это вторая по частоте доброкачественная опухоль тонкой кишки. Эти опухоли происходят из подслизистого слоя и имеют тенденцию расти в направлении просвета кишки. Более 50% липом расположено в подвздошной кишке, чаще в илеоцекальном клапане. Вследствие их жирового строения муральные дефекты наполнения, выявляемые при энтероклизме, могут изменять форму под действием компрессии.
Характерные признаки при МРТ:
- Липомы обычно имеют высокую интенсивность сигнала на Т1в-изображениях. Характерна потеря сигнала при Т1в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани.
- Сигнал от липом не усиливается после внутривенного контрастирования. Озлокачествление происходит нечасто, но иногда его можно заподозрить на основании морфологической картины и усиления сигнала после контрастирования.
1.4 Гемангиома. Гемангиомы возникают преимущественно в тощей кишке и могут проявляться тяжелым кишечным кровотечением. Кавернозные гемангиомы обычно солитарные и соответствуют подслизистому полипоидному образованию, в то время как капиллярные гемангиомы множественные и могут выглядеть как маленькие плоские малозаметные дефекты наполнения при энтероклизме. Иногда выявляются обызвествленные флеболиты.
Характерные признаки при МРТ:
- Гемангиомы обычно имеют высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях, их Т1в-сигнал интенсивно усиливается после внутривенного контрастирования.
- Некоторые поражения, особенно маленькие капиллярные гемангиомы, пропускаются при МРТ из-за ограниченного пространственного разрешения. Поэтому у пациентов со скрытыми кишечными кровотечениями должна выполняться мезентериальная ангиография.
1.5 Редкие доброкачественные опухоли тонкой кишки. MP-картина редких доброкачественных опухолей тонкой кишки - таких, как нейрофиброма, шваннома и гетеротопия слизистой оболочки желудка - еще не описана.
2. Злокачественные опухоли:
2.1 Карциноид. Карциноидные опухоли возникают из кишечных хромаффинных гормонпродуцирующих клеток*, находящихся в либеркюновых криптах и относящихся к системе захвата и декарбоксилирования предшественников аминов (APUD).
P.S. * Хромаффинные клетки - окрашивающиеся солями хрома клетки: как и другие клетки APUD-системы, они концентрируют определенные аминокислоты и декарбоксилируют их, образуя амины, которые действуют как регуляторы и нейротрансмиттеры.
Примерно 35-40% карциноидов возникает в червеобразном отростке и обычно обнаруживается случайно у молодых пациентов. От 25 до 35% карциноидов обнаруживается в тонкой кишке, и 90% из них в дистальных петлях подвздошной кишки. Карциноиды продуцируют серотонин и характеризуются инвазивным ростом в направлении слизистой и подслизистой оболочек, сопровождающимся выраженной перифокальной фиброзирующей реакцией.
Диагноз. Диагностика основывается на методах визуализации и обнаружении серотонина или его метаболита 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче. Маленькие опухоли могут быть распознаны посредством сцинтиграфии рецепторов к соматостатину.
Характерные признаки при МРТ:
- Карциноиды изоинтенсивны кишечной стенке на Т1 в-изображениях и слегка гиперинтенсивны на Т2в-изображениях.
- Карциноид характеризуется главным образом полосовидными участками десмопластической реакции, которые отходят в виде лучей от опухоли (картина «колеса со спицами»), и сопровождается ретракцией брыжейки, а также перегибами и раздвиганием петель тонкой кишки.
- Обрастание мезентериальных кровеносных сосудов может вести к сегментарному утолщению стенки кишки вследствие хронической ишемии.
- Дистрофические обызвествления выглядят при МРТ как выпадения сигнала, но более отчетливо определяются при КТ.
- Гиперваскуляризованные карциноиды так же, как их метастазы в печень, обычно выявляются во время артериальной фазы контрастирования.
2.2 Аденокарцинома:
Локализация. Аденокарциномы - первичные опухоли тонкой кишки с ранним лимфогенным метастазированием. Примерно 50% первичных опухолей локализуется в двенадцатиперстной кишке близ БДС. Гораздо реже эти опухоли возникают в тощей кишке. В то же время в подвздошной кишке более вероятны другие виды опухолей: лимфомы, карциноид, саркомы, метастазы или распространение по продолжению из толстой кишки.
Факторы риска. Предрасполагающие к развитию аденокарциномы факторы - это болезнь Крона, нетропическая спру, синдром Пейтца-Егерса, синдром Линча II** и предшествующая частичная резекция в верхнем отделе ЖКТ.
P.S. ** Синдром Линча I - семейный рак толстой и прямой кишки, возникающий в более раннем возрасте, чем обычно. Случаи сочетания такого рака с раком женских половых органов или раком другой локализации проксимальнее толстой кишки относят к синдрому Линча II.
При энтероклизме обнаруживается опухоль преимущественно инфильтративного типа, сопровождающаяся неравномерным сегментарным сужением просвета кишки.
Характерные признаки при МРТ:
- Аденокарциномы имеют негомогенную промежуточную интенсивность сигнала на Т1 в- и Т2в-изображениях.
- На диагностических изображениях выявляется асимметричное узловатое утолщение стенки кишки с умеренным усилением сигнала после контрастирования и негомогенной структурой стенки. В отличие от лимфомы или саркомы аденокарцинома имеет тенденцию проявляться только небольшим мягкотканным образованием.
- В участках воспалительных или ишемических изменений утолщение стенки преимущественно концентрическое. Может наблюдаться полосовидное распространение опухоли в мезентериальную жировую ткань.
- При адекватном растяжении кишки можно оценить регионарную мезентериальную лимфаденопатию и вовлечение в процесс прилежащих органов.
- МРТ особенно важна при послеоперационном динамическом наблюдении пациентов с аденокарциномой, так как локальные и регионарные рецидивы опухоли часто возникают в брыжейке и не затрагивают просвет кишки.
2.3 Лейомиосаркома. Локализация и клиническая картина. Лейомиосаркома тонкой кишки встречается гораздо чаще, чем фибросаркома и липосаркома, и составляет примерно 10% злокачественных опухолей тонкой кишки. Хотя она может возникать в любой части тонкой кишки, двенадцатиперстная кишка в противоположность аденокарциноме поражается менее часто. Излюбленное место возникновения подвздошная кишка, в которой развивается 50% всех лейомиосарком. Большинство этих опухолей имеет размеры свыше 6 см, и в 2/3 случаев опухоль растет вне просвета кишки.
В результате обструкция просвета кишки необычна или возникает на поздней стадии опухоли. Лейомиосаркомы редко бывают бессимптомными и проявляются клинически болью в животе и меленой, особенно при больших опухолях, подвергшихся некрозу и изъязвлению. Часто наступает гематогенное обсеменение брюшины, тогда как лимфогенные метастазы возникают редко.
Характерные признаки при МРТ:
• Лейомиосаркома по своим характеристикам сигнала сравнима с лейомиомой (см. выше). МРТ превосходит энтероклизму при выявлении эксцентрического компонента опухоли с центральными гипоинтенсивными некротическими участками и выпадениями сигнала, обусловленными дистрофической кальцификацией.
• МРТ позволяет обнаружить кистозные метастазы в брюшную полость и печень.
2.4 Неходжкинская лимфома. В типичных случаях неходжкинской лимфомы тонкой кишки обнаруживаются асимметричная, но концентрическая инфильтрация и утолщение стенки кишки с сопровождающим расширением просвета («кишечная аневризма»). Часто отмечаются изъязвления. В противоположность другим злокачественным опухолям тонкой кишки и болезни Крона часто наблюдается значительное увеличение мезентериальных лимфатических узлов.
Характерные признаки при МРТ:
• Неходжкинская лимфома обычно приводит к отчетливому четко очерченному утолщению стенки кишки с низкой интенсивностью Т1в-сигнала и слегка повышенной гомогенной интенсивностью Т2в-сигнала. В отличие от рака и саркомы эти опухоли гиповаскулярны, и сигнал от них мало усиливается после внутривенного контрастирования.
3. Роль МРТ при опухолях тонкой кишки. Наряду с энтероклизмой диагностическое значение при заболеваниях тонкой кишки приобрели послойные методы визуализации: УЗИ, КТ и МРТ. МРТ является методом выбора и превосходит энтероклизму при исследовании вторичных поражений (метастазы и карциноматоз брюшины), а также эксцентрических по отношению к просвету кишки опухолей. Высокое разрешение контраста при МРТ особенно благоприятно для оценки кишечной стенки.
Благодаря этому опухоли, вызывающие деструкцию стенки, можно надежно отличить от утолщения стенки, вызванного воспалительным или ишемическим процессом на основе «симптома мишени». Энтероклизма дает лучшие результаты в диагностике первичных опухолей, растущих в просвет кишки. Однако в конечном счете надежное распознавание специфической гистологической формы опухолей тонкой кишки невозможно ни одним методом визуализации.
в) Воспалительные и диффузные заболевания:
1. Болезнь Крона:
1.1 Локализация. Болезнь Крона представляет собой трансмуральное воспалительное поражение ЖКТ с прерывистым сегментарным распространением. Хотя в процесс может вовлекаться любой отдел ЖКТ от полости рта до ануса, наиболее частая локализация -терминальный отдел подвздошной кишки и толстая кишка (в 30% поражается только подвздошная кишка, в 25% - только толстая кишка и в 45% - как подвздошная, так и толстая). Гистологически отмечается гранулема из эпителиоидных и многоядерных лангергансовых клеток, которая также может быть обнаружена в регионарных брыжеечных лимфатических узлах.
1.2 Внекишечные проявления. Возникая в результате активизирования иммунной системы, которое еще остается во многом не выясненным, болезнь Крона может сопровождаться также внекишечными проявлениями в коже (например, erythema nodosum или гангренозная пиодермия), в глазах (например, увеит, эписклерит), суставах (например, артрит, анкилозирующий спондилоартрит в 3—16% случаев) и печени (например, первичный склерозирующий холангит в 10% случаев).
1.3 Клиническая картина. Клинические отличительные черты болезни Крона - боль в животе и хроническая диарея, в части случаев с наличием крови в стуле. Процесс может осложняться стриктурами кишечника с кишечной непроходимостью, свищами (40%), аноректальными абсцессами (25%) и последствиями кишечной мальабсорбции (мегалобластическая анемия, холестериновые камни, оксалатные камни почек). У пациентов с болезнью Крона опасность развития рака толстой и прямой кишки повышается в 4-20 раз после латентного периода 25-30 лет.
Характерные признаки при МРТ:
Стенка кишки:
- На диагностических изображениях обычно выявляется утолщение кишечной стенки терминальной петли подвздошной кишки гипоинтенсивное на Т1 в-изображениях и изо-интенсивное или слегка гиперинтенсивное - на Т2в-изображениях.
- Как «симптом мишени» на Т2в-ТSЕ-изображениях описана картина концентрических слоев стенки с гиперинтенсивным просветом, гипоинтенсив-ной слизистой оболочкой и промежуточной интенсивности подслизистой оболочкой, окруженной фибротизированной мышечной и серозной оболочками, которые изоинтенсивны мышцам (рис. 1). Хотя этот симптом отмечается также при других доброкачественных поражениях, таких как острый энтерит, ишемия и реакция «трансплантат против хозяина», симметричный «симптом мишени» показателен для болезни Крона.
Подслизистый отек меньше выражен при болезни Крона, чем при других заболеваниях, и тем самым интенсивность Т2в-сигнала, очевидно, позволяет отличить болезнь Крона от других названных заболеваний.
Рисунок 1. «Симптом мишени» при болезни Крона. На аксиальном Т2в-НАSТЕ-изображении видно утолщение стенки в терминальном отделе подвздошной кишки с концентрическим отображением слоев кишечной стенки (гиперинтенсивный просвет, гипоинтенсивная слизистая оболочка, сигнал от подслизистого слоя средней интенсивности, и мышечный слой изоинтенсивен сигналу от мышц). Симметричный и относительно небольшой отек согласуются с диагнозом болезни Крона.
- После внутривенного введения контрастного средства сигнал от сегментов кишки, пораженных острым воспалительным процессом, усиливается на Т1 в-изображениях (это усиление легче оценить после приема per os контрастных средств с отрицательным или двухфазным контрастом) (см. рис. 2, 3). Степень усиления сигнала от стенки кишки, а также выявление глубоких изъязвлений стенки и усиление сигнала от прилежащих лимфатических узлов, по-видимому, коррелируют с активностью заболевания. «Симптом мишени» отмечается и после контрастирования, хотя становится менее специфичным, чем на Т2в-изображениях.
Рисунок 2. a-c Болезнь Крона.
а Концентрическое утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки на аксиальном неусиленном T2в-HASTE-изображении без подавления сигнала от жировой ткани.
b Т1в-FLASH-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани после внутривенного введения Gd демонстрирует отчетливое усиление стенки кишечника.
c Фронтальные изображения также показывают накопление контрастного вещества утолщенной стенкой терминального отдела подвздошной кишки и отсутствие экстралюминального воспалительного компонента. «Симптом гребня», наблюдаемый на этом снимке, свидетельствует о воспалительном расширении vasa recta. Индекс активности низкий, что согласуется с клиническими данными.
Рисунок 3. а, b Рецидив болезни Крона в анастомозе. Пациент ранее перенес операцию илеоасцендостомии.
а Аксиальное неусиленное 2D-T1в-FLASH-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани демонстрирует значительное утолщение стенки в районе анастомоза.
b Та же ИП после внутривенного введения Gd. Отчетливое усиление стенки кишки, экстралюминальная исчерченность и воспалительная инфильтрация брюшной стенки говорят об экстрамуральном свище. У пациента впоследствии развился абсцесс брюшной стенки.
- Картина «мишени» менее характерна для опухоли с деструктивными изменениями стенки кишки. Сигнал от стенки кишки на Т2в-изображениях уменьшается с нарастающим муральным фиброзом и становится более гомогенным, что приводит к исчезновению «симптома мишени».
- Как типичная сопровождающая находка описана пролиферация брыжеечной жировой ткани и соединительной ткани (склеролипоматоз) поблизости от воспалительных изменений стенки кишки.
Стриктуры:
- При МРТ, в отличие от КТ, можно отличить фиброзные, плохо васкуляризованные стриктуры (низкая интенсивность Т2в-сигнала) от воспалительных стриктур с усиливающимся после контрастирования сигналом («симптом веревки»).
- В то время как стриктуры, вызванные активным воспалением, сопровождаются очень небольшим супрастенотическим расширением кишки, нарастающий фиброз стенки в конце концов вызывает фиксированную стриктуру со значительным супрастенотическим расширением.
Свищи:
- Свищевые ходы (см. рис. 4) гиперинтенсивны на Т2в-изображениях, а после внутривенного введения контрастного средства и на Т1в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани.
Рисунок 4. а, b Илеоилеальный свищ при болезни Крона.
а Фронтальное Т2в-HASTE-изображение демонстрирует свищевой ход между двумя петлями подвздошной кишки.
b Фронтальное 2D-FLASH-изображение после контрастирования показывает отчетливое усиление свищевого хода. Находка была подтверждена при операции.
- Свищевые ходы трудно визуализировать при МРТ вследствие ограниченного пространственного разрешения. Они часто сопровождаются флегмоной брыжейки.
Абсцессы:
- Контрастные средства с положительным контрастированием просвета кишки (Т1в-контрастные средства) позволяют отличить темную жидкость в полости абсцесса от яркого просвета кишки на Т1в-изображениях, в то время как средства с отрицательным контрастом (Т2в-контрастные средства) разграничивают темный просвет кишки от яркой жидкости в полости абсцесса на Т2в-изображениях.
- Капсула абсцесса имеет толщину 3-7 мм. Сигнал от капсулы заметно усиливается после внутривенного контрастирования. Сопровождающая воспалительная реакция в прилежащей брыжейке лучше всего оценивается при помощи Т1в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани.
2.4 Роль МРТ при болезни Крона. Энтероклизма является лучшим методом для выявления ранних изменений слизистой и подслизистой оболочек кишки, но МР-энтероклизма превосходит обычную энтероклизму в прогрессирующей стадии болезни Крона, в том числе в выявлении возможных осложнений — свищей и абсцессов. МР-энтероклизма является методом выбора в диагностике перианальных свищей и в оценке активности воспалительного процесса, важной для терапии.
В нескольких исследованиях обнаружены высокие корреляции с клиническими проявлениями и показано, что МРТ может быть более чувствительной, чем энтероклизма, у пациентов с симптомами острого воспаления и индексом активности болезни Крона, превышающим 150 единиц. Можно надежно отличить фиброзные и воспалительные стриктуры. МР-энтероклизма должна быть начальным методом визуализации при осложнениях, главным образом, из соображений отсутствия ионизирующего излучения.
Вследствие отсутствия современных исследований соотношения между ценой и эффективностью МРТ или выявляемости ранних изменений при болезни Крона пока еще рекомендуется использовать обычную энтероклизму для полного первичного обследования таких пациентов.
2. Инфекционный энтерит. Этиология инфекционных энтеритов может быть вирусной (ротавирус или вирус Norwalk), бактериальной (Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia, Escherichia coli) или паразитарной (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Schistosoma). Диагноз основывается главным образом на идентификации микроорганизма-возбудителя посредством исследования кала и серологических тестов. Тем самым эти заболевания не являются самостоятельным показанием к МРТ, хотя они могут ставить вопросы дифференциальной диагностики, особенно с болезнью Крона.
Характерные признаки при МРТ:
- При инфекционном энтерите может обнаруживаться «симптом мишени», как и при болезни Крона. Однако на Т2в-изображениях гораздо более выражен муральный отек, чем при этой болезни.
