МРТ мочевого пузыря выполняется главным образом для определения стадии злокачественных опухолей. Рак мочевого пузыря представляет собой одну из наиболее частых злокачественных опухолей мочеполовой системы.
Глубина прорастания первичной опухоли и распространенность поражения являются решающими факторами при определении лечения и прогноза. Точное определение стадии является основной задачей, но не может быть достигнуто посредством обычных методов визуализации.
а) Преимущества МРТ. МРТ обладает рядом преимуществ перед другими методами визуализации:
- возможность многоплоскостной визуализации, включая сагиттальные и фронтальные срезы, позволяет исследовать все участки стенки мочевого пузыря, включая его дно и основание;
- разная интенсивность сигнала от перивезикальной жировой клетчатки, стенки пузыря и мочи в пузыре обеспечивают отличный контраст изображений.
В этой статье на сайте описана роль МРТ в исследовании мочевого пузыря и приведены иллюстративные изображения его анатомии и патологических изменений. Уделено внимание как подготовке пациента, выбору ИП и контрастных средств, так и тенденциям развития в этой области.
б) Методика исследования:
1. Подготовка пациента. Мочевой пузырь должен быть адекватно растянут мочой перед исследованием. Если пузырь недостаточно растянут, детрузор будет утолщен и может симулировать ограниченное опухолевое образование. Сама стенка мочевого пузыря может выглядеть утолщенной, что затрудняет и даже делает невозможным выявление мелких опухолей.
И наоборот, перерастянутый пузырь может маскировать наличие поверхностных поражений. Для получения оптимальных результатов пациент должен помочиться за 2 ч перед исследованием, чтобы во время исследования мочевой пузырь содержал 100-200 мл мочи.
Возможные артефакты, обусловленные кишечной перистальтикой, могут быть уменьшены путем введения гиосцина бутилбромида (бускопана) или глюкагона. Хорошие результаты дает введение пациенту одной ампулы гиосцина бутилбромида (20 мг/мл) непосредственно перед началом исследования и повторно перед введением контрастного средства.
2. Контрастные средства:
2.1 Прием контрастного средства per os. Существуют разногласия относительно ценности приема контрастного средства per os для улучшения выявления патологических изменений в малом тазу благодаря контрастированию кишечника. С одной стороны, общая диагностическая точность исследования улучшается. В то же время движения и артефакты восприимчивости, наведенные контрастным средством в кишечнике, могут свести к нулю диагностический выигрыш.
По нашему опыту, контрастирование кишечника необязательно для проведения МРТ по поводу вероятного рака мочевого пузыря. Контрастирование тонкой и толстой кишки может помочь при оценке очень крупных опухолей с перивезикальным распространением или подозреваемого рецидива опухоли после цистэктомии.
2.2 Внутривенное введение контрастных средств. Оптимальная визуализация опухолей мочевого пузыря происходит примерно через 5—15 с после болюсного введения хелатов гадолиния. Как и в других областях тела, рекомедуется доза 0,1 ммоль/кг массы тела. Показано, что МРТ с контрастированием является точным методом определения стадии опухолей мочевого пузыря, особенно у пациентов с поверхностными или мультифокальными поражениями.
Характерные признаки при МРТ:
- При динамической МРТ с контрастированием сигнал от раковых опухолей мочевого пузыря усиливается через 5-15 с после введения контрастного средства, т.е. раньше, чем сигнал от интактной стенки пузыря (рис. 1).
Рисунок 1. а, b Опухоль основания мочевого пузыря, растущая в просвет мочевого пузыря (1-я стадия).
а Т1в-ИП без контрастирования.
b Изображение в раннюю фазу после введения контрастного средства. Гомогенное усиление сигнала от опухоли относительно мочи, которая остается гипоинтенсивной, так как экскреция контрастного средства еще не наступила.
- Это позволяет дифференцировать опухоль, слизистую оболочку и мышцу-детрузор при использовании динамических Т1в-ИП. Кроме того, в раннюю фазу контрастирования можно отличить опухоль от мочи в пузыре, сигнал от которой еще не усилен экскретируемым контрастным средством.
- В случае экстравезикального распространения опухоли необходима постобработка данных методом субтракции. Иначе жировая ткань может маскировать усиление сигнала от опухоли при использовании Т1в-ИП.
3. Плоскости срезов. При визуализации мочевого пузыря должны быть получены изображения по крайней мере в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Сначала выполняется обзор пузыря в аксиальной плоскости, а затем добавляются сагиттальные или фронтальные срезы. Изображаемые плоскости выбирают в соответствии с локализацией опухоли.
Новые MP-томографы дают возможность трехмерного сбора данных, при помощи которого можно визуализировать пузырь в любой желаемой плоскости и с любым положением среза. Для первичной визуализации опухоли рекомендуется малое поле обзора (FOV), равное 150x200 мм, а для оценки всего таза и лимфатических узлов добавляются изображения с FOV = 255x340 мм.
На основе принятых критериев качества размеры пикселя в плоскости сканирования должны быть не больше 1,25 мм в каждом направлении. Так как глубина инвазии мышечных слоев мочевого пузыря может быть определена более точно при повышенном разрешении, размеры пикселя должны всегда быть оптимизированы для конкретного томографа.
4. Катушки. Для начального обзорного сканирования растянутого мочевого пузыря используется катушка с распределенной фазой. Поверхностные катушки и эндоректальные катушки применяют для нацеленного сканирования и для исследования опухолей с уже известной локализацией. Эти катушки имеют более высокое соотношение С/Ш, что дает возможность более высокого пространственного разрешения.
Эндоректальная катушка обеспечивает лучшее качество изображения в области основания пузыря и его задней стенки, в то же время захватывая предстательную железу и семенные пузырьки. Однако она непригодна для исследования всего мочевого пузыря.
5. Импульсные последовательности:
5.1 Т2в-ИП. МРТ мочевого пузыря начинается с Т2в-ИП, которая позволяет дифференцировать три слоя стенки пузыря (рис. 2). Наружный (мышечная оболочка, мышца-детрузор) и внутренний (слизистая оболочка) слои имеют низкую интенсивность сигнала, в то время как интенсивность сигнала от среднего слоя (подслизистая оболочка) высокая или средняя.
Рисунок 2. Визуализация стенки мочевого пузыря. Наружный и внутренний слои стенки мочевого пузыря имеют низкий сигнал при использовании Т2в-ИП, в то время как сигнал от среднего слоя промежуточный.
Т2в-ИП могут также демонстрировать опухолевую инвазию мышечных слоев стенки мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков.
5.2 Т1в-ИП. Эти ИП полезны для определения первичной опухоли и выявления инвазии перивезикальной жировой клетчатки, вовлечения в процесс лимфатических узлов и костного мозга. На Т1в-изображениях в раннюю фазу после введения контрастного средства (после 6,5 с) опухоль выглядит гиперинтенсивной относительно еще не усилившейся мочи (см. рис. 1).
Усилившаяся подслизистая оболочка выглядит как гиперинтенсивная лента, отделяющая слизистую оболочку с менее интенсивным сигналом от мышечной оболочки после того, как моча в пузыре усиливается вследствие экскреции контрастного средства.
В таблице 1 перечислены типичные параметры сканирования, которые используют на томографах с силой поля 1,5 Тл.
в) Анатомия. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой оболочки и трех мышечных слоев (наружный продольный, средний циркулярный и внутренний продольный). Нормальная толщина стенки пузыря примерно 5 мм, но зависит от степени его растяжения.
1. Т2в-ИП. Моча гиперинтенсивна при использовании Т2в-ИП. Слизистая и мышечная оболочки имеют низкий сигнал, подслизистая оболочка выглядит гиперинтенсивной. Перивезикальная жировая клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала.
2. Т1в-ИП. Моча имеет низкую интенсивность сигнала при Т1в-ИП. Мышечная оболочка пузыря имеет среднюю интенсивность сигнала, и ее компоненты не отображаются как отдельные слои. Жировая ткань, окружающая мочевой пузырь, имеет высокую интенсивность сигнала. Лимфатические узлы имеют низкую интенсивность сигнала и отчетливо различимы при использовании Т1в-ИП, контрастируя с высокой интенсивностью сигнала от жировой ткани в малом тазу.
