Рентгенотерапия при глаукоме с болями. Рентгеновское облучение при глазных болях
Абсолютная глаукома часто сопровождается сильными, нестерпимыми болями в глазу, к которым присоединяются и головные боли. Главная задача врача в таких случаях заключается в устранении этих мучительных болей. Обычно применяемая медикаментозная терапия и различные антиглаукоматозные операции являются при этом мало эффективными, вследствие чего врачи часто прибегают к энуклеации. Однако далеко не всегда больные соглашаются на эту операцию.
Оптико-цилиарная резекция применяется глазными врачами сравнительно редко, вероятно, потому, что она сложнее, чем энуклеация, и не всегда приводит к цели. В последнее время многие офталмологи стали довольно широко применять при различных формах глаукомы, в том числе и при абсолютной глаукоме, циклодиатермию. Технически эта операция, несомненно, проще, чем оптико-цилиарная резекция, но при этом требуется соблюдение ряда условий, невыполнение которых отражается на эффекте самой операции.
Неоднократно делались попытки устранить мучительные боли при абсолютной глаукоме, не прибегая к оперативному вмешательству. Для этой цели производится новокаиновая блокада цилиарного узла или шейных симпатических узлов, а также паранефральная блокада. Но все эти манипуляции дают кратковременный эффект, и дело все же кончается энуклеацией.
Сравнительно редко при абсолютной глаукоме с болями глазными врачами применяется рентгенотерапия. Как литературные данные, так и наши личные наблюдения указывают на полную целесообразность такого метода лечения. По данным ряда авторов, рентгенотерапия при абсолютной глаукоме с болями превосходит все другие методы лечения. Боли иногда исчезают уже вскоре после первого облучения. На IX сессии Института офталмологии им. Гельмгольца Д. И. Зацепин сообщил о 30 случаях абсолютной глаукомы, в которых им была применена рентгенотерапия. У 22 больных боли исчезли и глаза были сохранены. С этим вполне совпадают и наши наблюдения над 36 больными.
Большинство авторов рекомендует применять при абсолютной глаукоме с болями сравнительно небольшие дозы. Не следует, конечно, придерживаться какой-то стандартной дозы. В каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход. Чем сильнее выражены явления раздражения, тем меньше должна быть первоначальная доза. Мы начинаем обычно облучение с дозы в 30—50 г. Если после первых 2—3 сеансов не намечается никакого сдвига, доза повышается до 150—200 г на сеанс; однако суммарная доза не должна превышать 500-600 г.
При выборе интервала между сеансами следует исходить из указанного уже нами положения: чем меньше доза на сеанс, тем меньше и интервал. Так, при дозе в 30 г мы обычно повторяем сеанс через день, при дозе в 50 i — через 2—3 дня, а при большей дозе (100—150 г) —через 4- 8 дней.
Мы всегда применяем жесткие лучи (фильтр 0,5 мм Сu + 1 мм Аl), так как более мягкие лучи поглощаются веками и роговицей.
В некоторых случаях наблюдалось появление эритемы после применения сравнительно небольшой дозы (200—300 г). Объясняется это тем, что абсолютная глаукома с болями сопровождается иногда отеком и покраснением кожи век, вследствие чего коло становится более чувствительной к рентгеновым лучам. Однако нельзя делать вывод, что прекращение болей связано с появлением эритемы. В ряде случаев боли исчезали после применения тех же доз и без эритемы. Не всегда боли прекращаются непосредственно после нескольких сеансов рентгенотерапии; в ряде случаев мы даже отмечали после 2—3 сеансов их усиление. В дальнейшем боли полностью исчезали, так что в таких случаях не следует спешить с энуклеацией.
Что касается механизма действия рентгеновых лучей, то здесь могут быть высказаны только те или иные предположения. Некоторые авторы полагают, что уничтожение болей при абсолютной глаукоме после рентгенотерапии обусловлено воздействием рентгеновых лучей на сосуды, в результате чего последние запустевают, что приводит к подавлению секреторной деятельности цилиарного тела. Большинство же авторов, к которым мы присоединяемся, считает, что рентгеновы лучи действуют на чувствительные нервные окончания, в результате чего боли и прекращаются.
Как известно, главная цель оптико-цилиарной резекции заключается в уничтожении болей. Это достигается не столько перерезкой зрительного нерва, сколько перерезкой цилиарных нервов. Отсюда вытекает вывод, что и при облучении рентгеновыми лучами точно так же, как и при оптико-цилиарной резекции, главное, очевидно, заключается в воздействии на цилиарные нервы. Интересно отметить, что, согласно экспериментальным исследованиям последних лет, тонкие окончания цилиарных нервов имеют отношение к plexus caroticus, т. е. к вегетативной нервной системе.
Ввиду того что в настоящее время влияние вегетативной нервной системы на возникновение болевой чувствительности, особенно при патологических условиях, не вызывает как будто никакого сомнения, нам кажется весьма вероятным, что при облучении глаза рентгеновы лучи действуют подавляюще на окончания цилиарных нервов, в результате чего и прекращаются боли. Не исключена, конечно, возможность, что в результате действия рентгеновых лучей уменьшается отек и напряжение тканей, что косвенным образом отражается на чувствительных нервных окончаниях.
В большинстве случаев, несмотря на прекращение болей после рентгенотерапии, внутриглазное давление не понижается или понижается весьма незначительно. Это указывает на то, что боль при абсолютной глаукоме обусловлена не только повышением внутриглазного давления, но еще какими-то другими, пока нам не известными факторами.
Рентгенотерапия геморрагической глаукомы с болями
Как известно, геморрагическая глаукома часто развивается в результате тромбоза центральной вены сетчатки. Для предотвращения такого осложнения целесообразно проводить рентгенотерапию уже при наличии тромбоза центральной вены сетчатки или одной из ее ветвей. Благоприятный эффект, наблюдаемый при этом, обусловлен, очевидно, воздействием рентгеновых лучей на сосуды. Малые дозы вызывают расширение сосудов, что, с одной стороны, приводит к всасыванию имеющихся на дне глаза кровоизлияний, а с другой - ток крови в расширенном сосуде увлекает за собой тромб, который расположен не циркулярно, а прикреплен к лишенной эндотелия стенке сосуда.
На основании наших собственных наблюдений у нас также создалось впечатление, что под влиянием рентгенотерапии быстрее рассасываются кровоизлияния на дне глаза. Мы в таких случаях применяем следующую технику облучения: 160 kV, 4 mA, кожно-фокусное расстояние 30 см, фильтр 0,5 мм Cu+1 мм Аl, доза на сеанс 50 г, интервал между сеансами 3—5 дней; всего 3—4 сеанса.
Как мы уже выше указывали, тромбоз центральной вены сетчатки приводит часто к развитию геморрагической глаукомы, которая плохо поддается как медикаментозному воздействию, так и оперативному вмешательству. Эта форма глаукомы часто сопровождается настолько сильными головными болями и болями в глазу, что для устранения их приходится прибегать к энуклеации. Применение в таких случаях рентгенотерапии вполне целесообразно. В ряде случаев удается таким путем устранить боли и тем самым отпадает необходимость в энуклеации глазного яблока.
При геморрагической глаукоме мы применяем такую же методику облучения, как и при абсолютной глаукоме с болями.
