МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма при крупе (остром ларинготрахеите)

а) Теримнология:

1. Синоним:
• Острый ларинготрахеит

2. Определения:
• Круп: доброкачественное, разрешающееся самостоятельно вирусное воспаление подскладочного отдела трахеи, сопровождаемое стридором и характерным кашлем
• Острый ларинготрахеобронхит: круп + вовлечение в процесс нижних дыхательных путей
• Спазматический круп: рецидивирующие эпизоды, чаще всего без лихорадки или продромального периода
• Атипичный круп: рецидивирующие эпизоды, либо нетипичный возраст больного

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Симметричное сужение подскладочного отдела дыхательных путей с постепенным сужением снизу вверх на переднебоковой (фронтальной) рентгенограмме
о Исчезновение нормальных «плеч» подскладочного и голосового пространства
• Морфология:
о Норма:
- Шейный и грудной отделы трахеи на всем протяжении от подскладочного отдела до карины имеют одинаковую ширину
- «Плечи» голосового и подголосового отделов:
Симметричные выступы/изгибы на боковых стенках дыхательных путей:
Больше горизонтальные, чем вертикальные
о При крупе наблюдается постепенное сужение подскладочного отдела трахеи по направлению снизу вверх:
- Длина заинтересованного участка может быть различной, обычно верхние 1/2-1/3
- Из-за отека исчезают «плечи» подголосового отдела

Рентгенограмма при крупе (остром ларинготрахеите)
(Слева) Рентгенография в боковой проекции, семимесячный ребенок со стридором. Просвет подголосового отдела симметрично сужен.
(Справа) Рентгенография в прямой проекции, тот же ребенок. Определяется характерное для вирусного крупа симметричное сужение дыхательных путей в форме «шпиля».

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Прямая/фронтальная проекция:
- Форма «шпиля», «шариковой ручки» или перевернутой V:
Исчезновение «плеч» подскладочного отдела трахеи (боковые выпуклости) вследствие отека
Сужение может продолжаться до грушевидных синусов
о Боковая проекция:
- Незначительное сужение просвета трахеи в переднезаднем размере:
В прямой проекции сужение среднее или выраженное
- Нечеткость стенок трахеи
- ± Перерастяжение гортаноглотки:
Гортаноглотка может спадаться, на снимках, выполненных на выдохе, будет наблюдаться перерастяжение нижней части шейного отдела трахеи
- Надгортанник, черпалонадгортанные складки, заглоточные ткани не изменены
- Инородные тела отсутствуют

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Диагноз ставится в первую очередь клинически, а не на основе рентгенологических данных:
- Рентгенография в первую очередь выполняется для исключения других, более опасных причин стридора
о Для подтверждения диагноза лучше подходят снимки в прямой проекции
о Снимки в латеральной проекции используются для исключения других возможных причин
• Протокол исследования:
о При выполнении боковых рентгенограмм нужно убедиться, что шея разогнута, а снимки сделаны на вдохе:
- Структуры шеи расположены менее плотно друг к другу, из-за чего ниже риск ложноположительного результата
о Не следует выполнять снимок во время глотания

Рентгенограмма при крупе (остром ларинготрахеите)
(Слева) Рентгенография в боковой проекции, восьмимесячный ребенок с лихорадкой и «лающим» кашлем. Контуры подголосового отдела нечеткие и размытые, что весьма характерно для вирусного крупа.
(Справа) Рентгенография в прямой проекции, тот же пациент. Выраженное сужение подскладочною отдела трахеи. Постепенно трахея расширяется по направлению сверху вниз.

в) Дифференциальная диагностика крупа:

1. Инородное тело:
• Лишь малая часть инородных тел оказывается рентгеноконтрастной:
о Может выглядеть как мягкотканное образование различной формы (четкие прямые контуры, неправильные контуры, заостренный конец)
• Инородное тело может застрять практически в любом отделе дыхательных путей, от полости носа или рта до бронхов:
о Распространенная локализация - правый главный бронх:
- Асимметричная аэрация легких на прямых снимках
о Инородные тела трахеи встречаются редко
• Симптомы зависят от расположения объекта
• Инородные тела также могут вызывать отек трахеи, особенно в подострый/хронический периоды

2. Эпиглоттит:
• Обычно встречается у детей более старшего возраста:
о Раньше (до введения Hib-вакцины) средний возраст составлял три года
о В настоящее время чаще у подростков
• Тяжелое, угрожающее жизни заболевание
• Выраженное увеличение надгортанника и черпалонадгортанных складок
• На рентгенограммах в прямой проекции может вызывать симметричное сужение подголосового отдела

3. Экссудативный трахеит:
• Ребенок 6-10 лет с клиникой общей интоксикации
• Внутрипросветные дефекты наполнения (псевдомембраны)
• Бляшковидные неровности стенок трахеи и/или смазанность стенок трахеи
• Асимметричное сужение подскладочного отдела трахеи

4. Термическое повреждение:
• В анамнезе ожоги, вдыхание продуктов горения

5. Ангиоотек:
• Стремительный отек мягких тканей лица и верхних дыхательных путей:
о ± зуд, боль, сыпь
• Проявление аллергической реакции/наследственный ангиоотек

6. Инфантильная гемангиома:
• Асимметричное сужение дыхательных путей с наличием выпуклого образования, свисающего со стенки трахеи в ее просвет:
о Часто гемангиома на рентгеновских снимках не видна
• Часто возникает на фоне гемангиом на лице и шее (по типу «ожерелья»)
• Возникает в первые недели жизни и быстро растет до 6-12 месяцев, затем постепенно самостоятельно регрессирует

7. Ятрогенный подскладочный стеноз:
• Длительная интубация в анамнезе
• Ребенок оказывается предрасположен к рецидивирующим эпизодам стридора, напоминающим по клинике круп

Рентгенограмма при крупе (остром ларинготрахеите)
(Слева) Рентгенография в прямой проекции, 16-месячный ребенок. Определяется характерное для вирусною крупа сужение подскладочного пространства.
(Справа) Рентгенография в прямой проекции, здоровый ребенок. Видны характерные «плечи» подскладочною отдела. В случае же крупа участок сужения имеет длинную, узкую форму «шпиля».

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественное заболевание, которое имеет вирусную природу и разрешается самостоятельно
о Инфекционные агенты:
- Большинство случаев: вирусы парагриппа 1-3 типов
- Реже: риновирус, энтеровирус, респираторный синицитиальный вирус, грипп, корь; бактериальные формы встречаются редко (следует помнить о Corynebacterium diphtheria и Mycoplasma pneumoniae)
о Воспаление и отек подскладочного отдела дыхательных путей:
- Избыток слизистой предрасполагает к отеку и сужению дыхательных путей:
Эластический конус крепится к рыхлой, объемной слизистой оболочке
- Отек голосовых складок вызывает осиплость голоса
- Характерен (но не строго специфичен) «лающий» кашель, возникающий вследствие воспаления гортани и трахеи
- Инспираторный стридор, поскольку подскладочный отдел трахеи у детей относительно узкий:
Точно такой же вирусный отек у взрослого не вызовет значительного сужения дыхательных путей
• Сопутствующие нарушения:
о Атипичный или спазмодический круп:
- В 20-64% случаев может быть связан с тяжелым заболеванием дыхательных путей: подсвязочной гемангиомой, стенозом, гортанной щелью, трахеомаляцией, ларинго-маляцией, папилломатозом, псевдомембраной гортани, параличом голосовых складок
- Другие распространенные нарушения в данной группе: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, астма, нарушения дыхания во сне, аллергия, хронический кашель, недоношенность

2. Стадирование, классификация крупа:
• Степень тяжести:
о Легкая: стридор в покое или при возбуждении
о Средняя: стридор с умеренным тахипноэ, умеренное втяжение межреберных промежутков
о Тяжелая: стридор с клиникой дыхательной недостаточности, выраженное втяжение межреберных промежутков ± нарушение сознания

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острое начало с характерным «лающим» («крупозным») кашлем, инспираторным стридором, осиплостью и дыхательной недостаточностью
• Другие признаки/симптомы:
о ± Субфебрильная лихорадка, небольшой кашель, ринорея
о В целом ребенок чувствует себя удовлетворительно, справляется с выделениями
о Более тяжелое течение: Западение межреберных промежутков, тахипноэ, бледность и цианоз кожных покровов, тахикардия, изменение сознания
о Симптомы усугубляются ночью и при возбуждении
о Возможны симптомы со стороны нижних дыхательных путей (хрипы, кашель и т.п.)

2. Демография:
• Возраст:
о От шести месяцев до трех лет; пик заболеваемости в один год
о У пациента старше трех лет следует думать о других возможных причинах острого стридора:
- Средний возраст при атипичном крупе 2,7-4,8 лет
о Если ребенок младше шести месяцев, следует думать о возможных причинных нарушениях
• Пол:
о М:Ж=3:2
• Эпидемиология:
о Наиболее частая причина острой обструкции дыхательных путей у маленьких детей:
- 5% детей в возрасте до двух лет
- 3% всех детей ежегодно
о Сезонность в связи с вирусной природой:
- Чаще всего встречается в осенне-зимний период

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное заболевание, разрешается самостоятельно
• 75% случаев легкого течения разрешаются в срок около трех дней
• Ухудшение отмечается у 11% детей с легкой формой и 49% с тяжелой
• В 53% случаев тяжелого течения больным необходима эндотрахеальная интубация
• 8% всех больных требуется госпитализация, 1% поступает в отделение интенсивной терапии
• 5% возвращаются в экстренное приемное отделение <1 недели после первичного осмотра:
о При рецидивах или непрерывном течении необходимо думать о других возможных причинах

4. Лечение:
• Чаще всего требуется поддерживающее амбулаторное лечение:
о Легкое течение: кортикостероиды системно или через небулайзер, наблюдение в течение двух часов
о Среднетяжелое течение: легкое течение + адреналин через небулайзер, наблюдение в течение четырех часов
о Тяжелое течение: среднетяжелое течение (можно повторить адреналин), госпитализация
• Родителей следует успокоить, предупредить о необходимости наблюдения за ребенком из-за вероятности ухудшения
• Эндоскопия/бронхоскопия требуются редко:
о Подозрение на инородное тело
о Подозрение на присоединившийся экссудативный трахеит по данным клиники и рентгенографии:
- Необходимо удаление мембран, внутривенные антибиотики ± интубация
о В тяжелых случаях для интубации требуется эндоскопический контроль

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Рецидивирующие приступы крупа или нетипичный возраст говорят в пользу другого диагноза

ж) Список использованной литературы:
1. Darras КЕ et al: Imaging acute airway obstruction in infants and children. Radiographics. 35(7):2064-79, 2015
2. Delany DR et al: Role of direct laryngoscopy and bronchoscopy in recurrent croup. Otolaryngol Head Neck Surg. 152(1): 159-64, 2015
3. Duval M et al: Role of operative airway evaluation in children with recurrent croup: a retrospective cohort study. Clin Otolaryngol. 40(3):227-33, 2015
4. Hodnett BL et al: Objective endoscopic findings in patients with recurrent croup: 10-year retrospective analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 79(12):2343-7, 2015
5. Johnson DW: Croup. BMJ Clin Evid. 2014
6. Petrocheilou A et al: Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol. 49(5):421-9, 2014
7. Choi J et al: Common pediatric respiratory emergencies. Emerg Med Clin North Am. 30(2):529-63, x, 2012
8. Huang CC et al: Images in clinical medicine. Steeple sign of croup. N Engl J Med. 367(1 ):66, 2012
9. Virk JS et al: Analysing lateral soft tissue neck radiographs. Emerg Radiol. 19(3):255-60, 2012
10. Zoorob R et al: Croup: an overview. Am Fam Physician. 83(9): 1067-73, 2011

- Также рекомендуем "Эпиглоттит у детей - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.