а) Определения:
• Повреждение слизистой, перелом или подвывих хрящей гортани
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отек или гематома мягких тканей, деформация хрящей гортани
• Локализация:
о Перелому всех больше подвержены щитовидный и перстневидный хрящи, переломы подъязычной кости или черпаловидных хрящей встречаются редко
о Подвывих перстнечерпаловидного или перстнещитовидного суставов
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Два перелома перстневидного хряща. Мягкотканное окно лучше всего подходит для визуализации плохо оссифицированных хрящей. Участок пониженной плотности, расположенный кнутри от перстневидного хряща, представляет собой гематому и отек, которые и должны насторожить врача в отношении небольших переломов.
(Справа) КТ без КУ, аксиальная проекция, другой пациент. Более явный перелом задней поверхности перстневидного хряща со смещением. Просвет дыхательных путей сужен и деформирован. Обратите внимание на гематому и отек в окружающих мягких тканях, которые смещают щитовидную железу в сторону.
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Деформация гортани, сужение просвета дыхательных путей
о При дефектах слизистой оболочки вне просвета гортани определяются пузырьки воздуха
3. КТ при травме гортани:
• КТ без контрастирования:
о Единичные или множественные нарушения
о Гематома может скрывать перелом или подвывих хрящей:
- Отек голосовых складок, окологолосового или подголосового пространств
о Просвет дыхательных путей может быть деформирован переломом или сужен гематомой
о Перелом щитовидного хряща:
- Вертикальный: срединный или парамедианный, расщепление крыльев хряща
- Горизонтальный: лучше визуализируется в коронарной проекции
о Перелом перстневидного хряща: обычно множественные переломы с разрывом кольца перстневидного хряща, возможно нарушение проходимости дыхательных путей
о Перелом подъязычной кости (редко): разрыв подъязычной кости
о Подвывих перстнещитовидного сустава: расширение перстнещитовидного пространства
о Подвывих черпаловидного сустава: обычно спереди
о Травма надгортанника: отек мягких тканей, отрыв на уровне стебля, разрыв надгортанника
о Разделение гортани и трахеи: горизонтальный разрыв трахеи, чаще всего приводит к смерти:
- Обычно сопровождается пересечением обоих возвратных гортанных нервов
• КТ с контрастированием:
о Необходимо выполнять при проникающих ранениях шеи в связи с возможностью повреждения сосудов
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Повреждение мягких тканей и хрящей лучше всего визуализируется при помощи КТ
• Протокол исследования:
о КТ тонкими срезами с многоплоскостной реконструкцией
о Для визуализации неоссифицированных хрящей лучше всего использовать КТ в мягкотканном окне
о КТ с контрастированием или КТ-ангиография при проникающих ранениях для оценки состояния сосудов
(Слева) КТ без КУ, аксиальная проекция. Перелом подъязычной кости с минимальным смещением отломков. Обратите внимание на переломы остистого отростка. Пациент интубирован, имеется выраженный отек мягких тканей шеи.
(Справа) КТ с КУ, коронарная проекция. Двусторонние горизонтальные переломы пластинок щитовидных хрящей. Выраженная эмфизема мягких тканей может быть следствием пневмомедиастинума, но наличие воздуха на уровне правой пластинки щитовидного хряща говорит в пользу травмы слизистой оболочки гортани. В этом случае показана хирургическая ревизия.
в) Дифференциальная диагностика травмы гортани:
1. Паралич голосовой складки:
• Черпаловидный хрящ смещен вперед и медиально
• Увеличение одноименного грушевидного синуса и гортанного желудочка
• Атрофия одноименной перстнечерпаловидной мышцы
• Причина паралича может находиться вдоль хода возвратного гортанного нерва
2. Состояние после лучевой терапии:
• Склероз и фрагментация хрящей
• Признаки облучения окружающих тканей
3. Рецидивирующий полихондрит:
• Аутоиммунная деструкция хрящевой ткани, возникающая на фоне коллагенозов (особенно при системной красной волчанке)
• Поражает уши, нос, хрящ ушной раковины, гортань, трахеобронхиальное дерево
• Отек гортани, склероз, увеличение и деминерализация хрящей
(Слева) КТ без КУ, аксиальная проекция. Пациент после дорожно-транспортного происшествия с полной афонией. Оба черпаловидных хряща смещены и ротированы в медиальную сторону. Просвет дыхательных путей сужен, обе голосовые складки атрофированы.
(Справа) КТ без КУ, аксиальная проекция, тот же пациент. Хронический перелом задней пластинки перстневидного хряща со смещением отломков и деформацией контуров дыхательных путей. Неровные контуры слизистой оболочки говорят о формировании грануляционной ткани, которое часто происходит после обнажения хряща.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возможны различные механизмы повреждения гортани:
- Тупая травма или проникающее ранение
- Ятрогенная травма
о Тупая травма, особенно при ДТП:
- Гортань сжимается о шейный отдел позвоночника, щитовидный хрящ расщепляется, а перстневидный раздавливается
- Повреждение мягких тканей за счет рвущих сил
о Удушение или повешение:
- Переломы хрящей без повреждения слизистой
о Травма по типу «бельевой веревки», при которой пострадавший шеей наталкивается на горизонтальное препятствие:
- Переломы гортани, разделение гортани и трахеи
- Высокий риск повреждения возвратных гортанных нервов
- Высокий риск повреждения надгортанника
о Проникающие ранения, ножевые или огнестрельные
о Ятрогенная травма при интубации или эндоскопии:
- Повреждение слизистой с ее ссаднением или разрывом
- Подвывих черпаловидного хряща
- Лева я сторона повреждается чаще правой
• Сопутствующие отклонения:
о Часто сочетается с повреждением внутричерепных структур, шейного отдела позвоночника или пищевода
о Изначально травма гортани может быть не очевидна
2. Стадирование, классификация травмы гортани:
• Система Schaefer для классификации травм гортани:
о Основана на данных КТ и клинического осмотра
• Определяет тактику лечения и прогноз:
о Группа I: незначительные гематома или разрыв слизистой, без переломов:
- Симптомы со стороны дыхательных путей незначительные, требуется лишь наблюдение
о Группа II: отек/гематома, умеренные повреждения слизистой, перелом без смещения, без обнажения хряща:
- Нарушение проходимости дыхательных путей ± трахеотомия
о Группа III: выраженный отек, разрывы слизистой, обнажение хрящей, неподвижность голосовых складок:
- Лечение выше ± ревизия
о Группа IV: группа III + >2 переломов, выраженная травма слизистой:
- Лечение выше + стентирование
о Группа V: разделение гортани и трахеи:
- Чаще всего ведет к летальному исходу, требует хирургического восстановления
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Дыхательная недостаточность, стридор, кашель, кровохарканье, боль по передней поверхности шеи
о Осиплость, дисфония, паралич голосовых складок
• Другие признаки/симптомы:
о Подкожная эмфизема, экхимоз
о Исчезновение выступа щитовидного хряща (адамова яблока), смещение трахеи
• Клиническая картина:
о Пациент с травмой передней поверхности шеи, стридором, изменениями голоса, подкожной эмфиземой и экхимозами на шее
2. Демография:
• Возраст:
о У детей хрящи гортани повреждаются реже:
- Гортань расположена выше и защищена нижней челюстью
• Эпидемиология:
о 1-6 пациентов на 15000-42500 пациентов с травмами
о После внедрения ремней безопасности встречаемость стала снижаться
о До 6% от всех интубированных пациентов
3. Течение и прогноз:
• Лучшего результата можно добиться только при раннем полноценном хирургическом лечении
• Осложнения травм гортани:
о Формирование грануляционной ткани с нарушением проходимости дыхательных путей (ранний период), ларинготрахеальный стеноз (поздний период)
о Неподвижность голосовых складок с потерей или изменениями голоса:
- Паралич голосовых складок или подвывих черпаловидного хряща
о Нарушения глотания ±аспирация
4. Лечение:
• Наиболее важная цель - обеспечить проходимость дыхательных путей: при травме степени II и выше обычно требуется трахеотомия
• С диагностической целью проводится эндоскопический осмотр или ревизия шеи:
о Разрывы слизистой и обнажение хрящей:
- Разрывы слизистой могут инфицироваться
- Обнажение ткани хряща может стать причиной хондронекроза, фиброза и формирования грануляционной ткани
о Перелом перстневидного хряща, множественные переломы со смещением фрагментов, вывих перстнечерпаловидного сустава
• Консервативное лечение:
о У пациентов с небольшими дефектами слизистой, не затрагивающими свободный край голосовых складок или переднюю комиссуру
о Переломы подъязычной кости ведутся консервативно
о Единичный перелом щитовидного хряща без смещения фрагментов и без обнажения хрящевой ткани
• Эндоскопическая репозиция:
о При смещении черпаловидного хряща требуется его ранняя репозиция
• Открытая репозиция с внутренней фиксацией:
о При смещенных и раздробленных переломах
• Стентирование дыхательных путей при стадии IV:
о От уровня ложных голосовых складок до первого кольца трахеи
о Позволяет предотвратить развитие стеноза, сохраняет нормальную форму внутренних структур гортани
• При повреждениях надгортанника - либо его реконструкция, либо надсвязочная гемиларингэктомия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Подвывих черпаловидного хряща может выглядеть также, как паралич голосовой складки
• КТ с контрастированием или КТ-ангиография при проникающих ранениях для оценки состояния сосудов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Хрящи лучше всего оценивать в мягкотканном окне
• Гематома может указывать на перелом или смещение хряща
• Незначительная деформация дыхательных путей может означать перелом перстневидного хряща
• Неполная оссификация хряща может выглядеть так же, как перелом
3. Рекомендации по отчетности:
• Для постановки правильного диагноза необходимо знать о наличии травмы в анамнезе
• Повреждения могут быть очень незначительными, для диагностики требуется высокая настороженность:
о Следует последовательно оценивать состояние каждого хряща и сустава
• У всех пациентов с травмой шейного отдела позвоночника необходимо оценивать состояние гортани:
о Обратить внимание на сужение/деформацию дыхательных путей
ж) Список использованной литературы:
1. Jain U et al: Management of the traumatized airway. Anesthesiology. 124(1):199-206, 2016
2. Schweiger C et al: Post-intubation acute laryngeal injuries in infants and children: a new classification system. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 86:177-82, 2016
3. Becker M et al: MDCT in the assessment of laryngeal trauma: value of 2D mul-tiplanar and 3D reconstructions. AJR Am J Roentgenol. 201(4):W639-47, 2013
4. Robinson S et al: Multidetector row computed tomography of the injured larynx after trauma. Semin Ultrasound CT MR. 30(3): 188-94, 2009
5. Bell RB et al: Management of laryngeal trauma. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 20(3):415-30, 2008
6. Juutilainen M et al: Laryngeal fractures: clinical findings and considerations on suboptimal outcome. Acta Otolaryngol. 128(2):213-8, 2008
7. McCrystal DJ et al: Cricotracheal separation: a review and a case with bilateral recovery of recurrent laryngeal nerve function. J Laryngol Otol. 120(6):497-501, 2006
8. Scaglione M et al: Acute tracheobronchial injuries: impact of imaging on diagnosis and management implications. EurJ Radiol. 59(3):336-43, 2006
9. Verschueren DS et al: Management of laryngo-tracheal injuries associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg. 64(2):203-14, 2006
10. Bhojani RA et al: Contemporary assessment of laryngotracheal trauma. J ThoracCardiovascSurg. 130(2):426-32, 2005
11. Hwang SY et al: Management dilemmas in laryngeal trauma. J Laryngol Otol. 118(5):325-8, 2004
12. KuttenbergerJJ et al: Diagnosis and initial management of laryngotracheal injuries associated with facial fractures. J Craniomaxillofac Surg. 32(2):80-4, 2004
13. de Mello-Filho FV et al: The management of laryngeal fractures using internal fixation. Laryngoscope. 110(12):2143-6, 2000
14. Brosch S et al: Clinical course of acute laryngeal trauma and associated effects on phonation. J Laryngol Otol. 1 13(1 ):58-61, 1999
15. LeBlang SD et al: Helical CT of cervical spine and soft tissue injuries of the neck. Radiol Clin North Am. 37(3):515-32, v-vi, 1999
16. Hoover CA et al: Vocal fold hemorrhage following laryngeal trauma. Ear Nose Throat J. 77(5):364-6, 1998
17. Duda JJ Jr et al: MR evaluation of epiglottic disruption. AJNR Am J Neuroradiol. 17(3):563-6, 1996
18. Meglin AJ et al: Three-dimensional computerized tomography in the evaluation of laryngeal injury. Laryngoscope. 101(2):202-7, 1991
19. Priest RE et al: Laryngotracheal injuries. Ann Otol Rhinol Laryngol. 76(4):786-92, 1967
