Рентгенограмма, КТ при раке желудка (аденокарциноме желудка)
Распространенность аденокарциномы желудка в течение последних десятилетий постепенно уменьшается, однако карцинома желудка все еще остается четвертой по частоте злокачественной опухолью после рака легких, молочной железы и колоректального рака, а также занимает третье место в мире по смертности от рака после рака легких и печени.
В Восточной Азии, включая Корею, Японию и Китай, рак желудка весьма распространен — 40-60 случаев на 100000 населения. Также в последнее время увеличилась встречаемость рака пищеводно-желудочного перехода. В целом прогноз рака желудка очень плохой, со средней пятилетней выживаемостью менее 20%, что обусловлено в основном поздней диагностикой. Однако пятилетняя выживаемость может достигать 90% и более, если опухоль обнаружена и удалена на ранних стадиях.
Известно, что этиология рака желудка многофакторна, однако главным фактором риска считают инфицированность Helicobacter pylory, особенно при некардиальной локализации рака. В то время как ранние стадии рака в большинстве случаев асимптомны, на более поздних стадиях симптоматика обычно разнообразна, включая боли в животе, анорексию, потерю веса, рвоту, гематомезис/мелену (Levine et al, 2008). Аденокарциному желудка классифицируют по различным критериям. По анатомической локализации различают кардиальную и дистальную аденокарциному. Согласно 7-му пересмотру Американского объединенного комитета по изучению рака, кардиальную аденокарциному подразделяют на:
— карциному пищевода (когда опухоль локализуется в нижнем грудном отделе пищевода или пищеводно-желудочном переходе);
— карциному собственно кардиального отдела (когда опухоль локализуется в первых 5 см проксимального отдела желудка с распространением на пищеводно-желудочный переход или дистальную часть пищевода).
Обычно рак кардиального отдела характеризуется агрессивным течением с инвазией в стенку пищевода и распространением метастазов в лимфатические узлы. В зависимости от глубины опухолевой инвазии в стенку аденокарциному желудка подразделяют на местно-распространенную и распространенную. Местно-распространенным считают рак желудка, ограниченный слизистым и подслизистым слоями стенки желудка, независимо от метастазов в лимфатические узлы, а опухоли, проникающие в мышечную пластинку или глубже, считают распространенными. С учетом критериев Lauren, гистологически аденокарциномы желудка подразделяют на два типа — кишечный и диффузный.
• Кишечный тип характеризуется четко оформленной железистой структурой и грибовидной формой, чаще ассоциирован с кишечной метаплазией и инфицированностью Helicobacter Pylori, а также, как правило, вовлекает дистальные отделы желудка.
• Диффузный тип характеризуется низкодифференцированными клетками и инфильтративным ростом, чаще ассоциирован с женским полом и молодым возрастом.
Классификация ВОЗ (2010) основана на доминантном типе гистологического строения и включает пять основных гистологических типов рака желудка — тубулярный, папиллярный, муцинозный (опухоли с внеклеточным слизистым пулом, превышающим 50% объема опухоли), низкодифференцированный (включая перстневидноклеточную карциному) и смешанную аденокарциному (Levine et al., 2008; Hu et al., 2012).
Местнораспространенный рак желудка (МРЖ), тип I.
(а, б) При рентгенографии с двойным контрастированием в области тела желудка выявлено полиповидное образование с дольчатым контуром (а, стрелки).
При КТ с контрастированием после приема воды в области тела желудка визуализировано полиповидное образование, накапливающее контраст; подлежащая стенка не утолщена (б, стрелка).
(в, г) При КТ в коронарной проекции в углу желудка выявлено дольчатое полиповидное образование с неутолщенной подлежащей стенкой (в, стрелка).
Микрофотография (окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение, х40): полиповидный МРЖ с фокальной инвазией в подслизистый слой (г, указатель).
Злокачественные изменения складок.
(а) На изображении показаны типичные злокачественные изменения, ассоциированные с подрытым или изъязвленным раком желудка.
(б) Рентгенография с контрастированием: РРЖ, тип IIс с извитостью (указатель) и слиянием (изогнутая стрелка) сходящихся складок.
Местнораспространенный рак желудка (МРЖ) типа IIс+IIа с аденоматозным полипом.
(а) При компрессионном методе контрастной рентгенографии выявлено небольшое углубление (порция типа IIс) с неравномерно возвышающейся зоной (порция типа IIа) в антральном отделе желудка.
(б) В передней косой проекции справа визуализирован дефект наполнения с дольчатым контуром (стрелка) в антральном отделе. Было подтверждено, что это поражение представляет собой аденоматозный полип.
(в) При КТ с контрастным усилением и растяжением желудка при помощи воды обнаружено фокальное накопление контраста в утолщенном эпителиальном слое с сохранением сигнала низкой интенсивности от наружного слоя (указатели).
Изначально предполагали, что это МРЖ стадии T1b. Патологическое исследование выявило МРЖ типа IIс+IIа с подслизистой инвазией (T1b).
Местнораспространенный рак желудка (МРЖ), тип III с подслизистым фиброзом.
(а) При рентгенографии с двойным контрастированием выявлено неравномерно изъязвленное поражение с извитостью и слиянием радиальных складок (стрелки) по малой кривизне тела желудка.
(б) КТ с контрастным усилением: накопление контраста в несколько утолщенном внутреннем эпителиальном слое, значительно утолщенный подслизистый слой (стрелки).
Патоморфологическое исследование установило МРЖ типа III со значительным подслизистым фиброзом и отграниченным расположением опухолевых клеток в эпителии (Т1а).
Местнораспространенный рак желудка (МРЖ), Т1а.
(а) При КТ с контрастированием визуализировано линейное накопление контраста во внутреннем эпителиальном слое (стрелки) по задней стенке тела желудка.
(б) Микрофотография (окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение, х40): опухолевые клетки, отграниченные в собственной пластинке (Т1а) (стрелки).
Местнораспространенный рак желудка (МРЖ) на трехмерных КТ-изображениях.
(а) На коронарном срезе поражения не визуализированы.
(б) На проекции с затененной поверхностью выявлено углубленное поражение со сходящимися складками (стрелки) по большой кривизне тела желудка.
(в) Эндолюминальный вид при ВГ демонстрирует МРЖ типа IIс+III.
(г) При гастроскопии выявлен МРЖ типа IIс+III в области тела желудка.
а) Ранний рак желудка. Согласно морфологическому строению, ранний рак желудка подразделяют на следующие типы.
• Тип I (выступающий или приподнятый); выступает над уровнем слизистой более чем на 2,5 мм.
• Тип II (поверхностный); в свою очередь делится на подтипы IIа (слегка выбухающий, бляшковидный), IIb (плоский) и IIc (слегка западающий, эрозивный)
• Тип III (подрытый или язвенный); глубокая деструкция слизистой (Японское эндоскопическое общество).
При контрастной рентгенографии ранний рак желудка выглядит следующим образом:
— тип I — обычно в виде небольшого выступающего или полиповидного образования;
— тип II — как бляшковидное выбухающее образование, узловатое утолщение слизистой оболочки или мелкое углубление, которое можно визуализировать только с помощью рентгеноскопии, метода совмещения изображений или при любом сочетании полученных результатов;
— тип III — в виде язвенного дефекта неправильной формы с узловатым утолщением и конвергенцией складок слизистой оболочки.
В случае малигнизации язвы в сходящихся складках происходят злокачественные преобразования, включая извитость, резкий обрыв складок и слияние с радиальными складками (вследствие опухолевой инфильтрации складок).
Ключевой фактор при оценке рака желудка на МСКТ — достижение достаточной степени растяжения желудка. Это необходимо для обнаружения первичного поражения и предотвращения ложной диагностики. Для растяжения желудка пациент может выпить 1-1,5 л воды (нейтрально-контрастное вещество) или шипучего газообразующего средства (негативно-контрастное вещество). Также обязательно введение внутривенного контрастного вещества. Сканирование обычно выполняют во время портальной фазы. При КТ нормальная стенка желудка имеет однослойное или многослойное строение. При многослойном строении внутренний слой, характеризующийся усиленным сигналом, представляет собой эпителий желудка, а средний слой (с низкой интенсивностью сигнала) и наружный слой (с небольшой степенью гиперденсивности)—соответственно подслизистый и мышечный слои с серозной оболочкой. При КТ МРЖ обычно выглядит в виде фокального утолщения стенки желудка или в виде усиления сигнала от эпителиального слоя с облитераций подслизистого слоя (или без него) либо в виде полиповидного или возвышающегося образования без прорастания основания опухоли. Точность обнаружения МРЖ с помощью МСКТ составляет 40-70%, повысить точность может дополнительное применение режима мультиплоскостной реконструкции (МПР) и трехмерной визуализации, включая виртуальную гастроскопию (ВГ) (Ba-Ssalamah et al., 2003; Chen et al., 2007; Lee et al., 2010; Hallinan and Venkatesh, 2013).
Типы распространенного рака желудка (РРЖ) по Боррманну на рентгенографии с контрастированием.
(а) Тип I полиповидного РРЖ в антральном отделе и теле желудка. Визуализирована полиповидная масса с неровной и дольчатой поверхностью (стрелки) в области антрального отдела и тела.
(б) Тип II изъязвленно-грибовидного РРЖ в антральном отделе. На рентгенограмме выявлена центральная крупная язва с окружающими блюдцеобразными краями (стрелки) по передней стенке антрального отдела.
(в) Тип III язвенно-инфильтративного РРЖ в антральном отделе желудка. При рентгенографии обнаружены изъязвленное поражение со сходящимися складками и инфильтративная масса с сужением просвета (стрелки) в антральном отделе.
(г) Тип IV инфильтративного РРЖ в антральном отделе и теле желудка. На рентгенограмме визуализированы неравномерное сужение просвета с ригидностью, а также неравномерное утолщение складок желудка (стрелки) в антральном отделе и теле желудка.
Полиповидный РРЖ, вовлекающий кардию желудка, с метастазами в перигастральных лимфатических узлах.
(а) На рентгенограмме выявлена дольчатая полиповидная масса с неровной поверхностью с поражением кардиального отдела желудка. Масса выглядит в виде отграниченного контрастом дефекта в вертикальном положении (слева) и в виде дефекта наполнения в горизонтальном положении (справа).
(б) При КТ с контрастированием визуализирована полиповидная масса с углублением подлежащего слоя (стрелки), что предполагает наличие РРЖ в кардиальном отделе. Обнаружен увеличенный перигастральный лимфатический узел (указатель) с диаметром 1 см по короткой оси, который при патоморфологическом исследовании оказался метастатическим узлом.
Распространенный рак желудка (РРЖ) с прорастанием в мышечный слой (Т2).
(а) При КТ с контрастным усилением выявлено фокальное накопление контраста в месте утолщения стенки с трансмуральным вовлечением по задней стенке антрального отдела. Наружная граница поражения гладкая и четкая.
(б) Микрофотография (окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение, х40): объединенные опухолевые клетки, замещающие слизистый и подслизистый слои и прорастающие в мышечный слой (Т2) (стрелки).
Распространенный рак желудка (РРЖ) с субсерозной инвазией и метастазами в лимфатических узлах.
(а) Коронарные КТ-изображения: усиление сигнала от утолщенной стенки с трансмуральным вовлечением (стрелки).
(б) На аксиальном КТ-изображении выявлен пери-гастральный лимфатический узел размером 6 мм (стрелка) по малой кривизне желудка.
После тотальной гастрэктомии с иссечением лимфатических узлов патоморфологическое исследование установило РРЖ с субсерозной инвазией и наличие десяти пораженных метастазами лимфатических узлов.
(в) Микрофотография (окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение, х100): метастатические очаги (стрелки) в периферической части лимфатического узла.
При патоморфологическом исследовании диаметр лимфатического узла составил 5 мм в диаметре. Все лимфатические узлы, пораженные метастазами, у этого пациента были менее 8 мм в диаметре.
Распространенный рак желудка (РРЖ) с инвазией в ДПК, поджелудочную железу и брыжейку поперечной ободочной кишки (Т4b).
(а) При КТ в аксиальной проекции выявлена язвенно-инфильтративная опухоль антрального отдела желудка с инвазией в ДПК {стрелка).
Граница между первичной опухолью и головкой поджелудочной железы нечеткая и неровная из-за инфильтрации опухоли в головку поджелудочной железы (указатели).
(б) В коронарной проекции визуализирована инфильтрация опухоли в проксимальную часть брыжейки поперечной ободочной кишки (указатели).
Распространенный рак желудка (РРЖ), тип IV по Боррманну с обсеменением брюшины и метастазами в мочевом пузыре и прямой кишке.
(а) При КТ в аксиальной проекции выявлены диффузная гиперденсивность утолщенных губовидных складок желудка, а также утолщение стенки в области тела и проксимальной части антрального отдела желудка.
(б) Микрофотография (окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение, х40): диффузная трансмуральная опухолевая инфильтрация и утолщение складок желудка.
(в, г) На КТ-изображениях, полученных после операции, выявлены асцит с диффузным утолщением брюшины, гиперденсивность, утолщение серозного слоя тонкой кишки (в), а также метастатическое утолщение стенки мочевого пузыря (г, указатели) и прямой кишки (г, стрелки).
б) Распространенный рак желудка. Распространенный рак желудка (РРЖ) прорастает в мышечную пластинку или глубже и имеет намного худший прогноз пятилетней выживаемости — около 60% или менее. РРЖ может распространяться на соседние или отдаленные органы следующими путями:
— прямым прорастанием в соседние органы — печень, поджелудочную железу и ободочную кишку
— лимфатическим путем в регионарные или отдаленные лимфатические узлы
— по брюшине (включая опухоль Крукенберга в обоих яичниках)
— гематогенным метастазированием в печень, легкие и другие органы.
Согласно классификации Боррманна, макроскопически РРЖ подразделяют на четыре типа:
— тип I — полиповидный
— тип II — грибовидный (блюдцеобразный)
— тип III — язвенно-инфильтративный
— тип IV — диффузно-инфильтративный, который при перстневидно-клеточной карциноме также называют пластическим линитом; в этом случае вся стенка желудка инфильтрирована опухолевыми клетками (Hu et al., 2012).
При контрастной рентгенографии полиповидный РРЖ выглядит в виде грибовидного или выступающего в просвет образования с дольчатой поверхностью, иногда с неравномерной изъязвленностью. В зависимости от локализации опухоли могут выглядеть в виде дефекта наполнения бариевого пула или кольцевого накопления контраста, отграничивающего поражение. Изъязвленный РРЖ обычно выглядит в виде неправильной формы язвенного кратера, эксцентрично расположенного в опухолевой массе с измененными сходящимися складками.
Изъязвленный РРЖ на непораженной стенке может выглядеть в виде двойной кольцевидной тени, где внутреннее кольцо представляет собой края язвы, а наружное — края опухоли. Симптом мениска Кармана представляет собой полукруглую или менисковидную язву с выпуклым внутренним краем, где располагается уплощенная полиповидная масса с широким центральным изъязвлением. Инфильтративные аденокарциномы выглядят в виде сегментарного неравномерного сужения просвета с бугристостью слизистой оболочки и неровными краями. Фиброзная аденокарцинома желудка (скирр) может вовлекать весь желудок или несколько его сегментов.
Скирр обычно манифестирует неравномерным сужением просвета и слабой способностью к растяжению из-за ригидности, провоцирующей развитие пластического линита, иногда бугристостью слизистой оболочки, изменяющей ее нормальный вид, либо неравномерным утолщением складок. У пациентов с локализованным скиррозным РРЖ можно увидеть небольшое по протяженности кольцевидное сужение с возвышающимися границами.
Рак кардии представляет собой полиповидное образование в виде дольчатой внутрипросветной массы или инфильтративное поражение в виде утолщенных узловатых складок с расширением или облитерацией нормального розеткообразного строения кардии, располагающееся в области кардии или дна желудка.
При КТ РРЖ выглядит в виде полиповидного, грибовидного, изъязвленного или инфильтративного поражения с утолщением стенки, усилением сигнала и стушеванностью многослойного строения. В случае прорастания в серозную оболочку выявляют неровную серозную поверхность с перигастральным распространением. РРЖ типа IV по Боррманну выглядит в виде диффузного или сегментарного утолщения стенки с усиленным сигналом, значительной гипертрофией или облитерацией желудочных губовидных складок либо в виде концентрической стриктуры.
РРЖ при МСКТ (включая МПР и ВГ) выявляют с высокой частотой и точностью более 90% (Levine et al., 2008; Ba-Ssalamah et al., 2003; Hallinan and Venkatesh, 2013).
в) Стадирование рака желудка по данным МСКТ. Точность стадирования по данным МСКТ для любых стадий опухоли (Т по системе TNM) составляет 80-89%, а при прорастании серозной оболочки — более 90%. Совместное использование МПР и трехмерной реконструкции может повысить точность определения любой Т-стадии, дифференцировать МРЖ и РРЖ, серозную инвазию и прорастание в близлежащие органы. Однако МСКТ свойственны ограничения в визуализации МРЖ с массивной подслизистой инвазией или фиброзом, опухолей в стадии Т2 с перигастральным воспалением или сосудистым и лимфатическим застоем, а также опухолей в стадиях Т3 и Т4 с минимальной перигастральной опухолевой инфильтрацией (Levine et al., 2008; Lee et al„ 2010; Hallinan and Venkatesh, 2013).
Патоморфологические и КТ-критерии для определения Т-стадии приведены в таблице ниже. Точность МСКТ для определения N-стадии составляет 60-80%, поскольку половина метастазов в лимфатических узлах имеет размер меньше 5 мм, а лимфатические узлы могут быть также увеличены при реактивных воспалительных изменениях. КТ-признаки поражения лимфатических узлов (Lee et al., 2010):
— размер 6-8 мм или более в диаметре по короткой оси
— кластер из трех или более регионарных лимфатических узлов
— лимфатические узлы со значительным усилением сигнала.
Гематогенные метастазы рака желудка чаще всего поражают печень через портальную систему. При РРЖ может возникать перитонеальное обсеменение злокачественными опухолевыми клетками. КТ-признаки перитонеальных метастазов:
— асцит с утолщением и/или усилением сигнала от брюшины
— узелки или бляшки на брюшине
— перекруты или узловая инфильтрация сальника и брыжейки
— утолщение и бугристость стенки тонкой кишки.
В мета-анализе было показано, что хотя общие чувствительность и специфичность определения метастазов печени с помощью КТ составляют 0,74 (95% доверительный интервал, 0,59-0,85) и 0,99 (95% доверительный интервал, 0.97-1.0) соответственно, общая чувствительность в определении метастазов брюшины на КТ очень низка (0,33; 95% доверительный интервал, 0,16-0,56) (Wang и Chen, 2011).
Муцинозная аденокарцинома желудка. (а) При КТ в аксиальной проекции выявлено гиподенсивное утолщение стенки антрального отдела желудка с точечными кальцификатами.
(б) КТ в аксиальной проекции другого пациента демонстрирует выраженную гиподенсивность утолщенной стенки, что отражает наличие обильного муцинозного пула в подслизистом и мышечном слоях антрального отдела и нижней части тела желудка.
Лимфоэпителиоидная карцинома желудка, ассоциированная с вирусом Эпштейна-Барр.
(а) При КТ в коронарной проекции в верхней части тела желудка визуализировано гиперденсивное внутристеночное образование с непораженным покрывающим его слизистым слоем (стрелка).
(б) Аксиальное КТ-изображение другого пациента демонстрирует небольшое гиперденсивное внутристеночное образование (стрелка), расположенное по передней стенке антрального отдела желудка.
После гастрэктомии установлено, что эти образования представляют собой лимфоэпителиальные карциномы желудка с лимфоидной стромой.
Гепатоидная аденокарцинома желудка с метастазами в печени.
(а) Исходная томограмма: полиповидная опухоль (стрелка) в верхней части тела желудка, сопоставимая с типом I РРЖ. Пациент подвергся тотальной гастрэктомии с иссечением лимфатических узлов.
(б) Томограмма, полученная через 6 месяцев после операции: метастаз в печени (стрелка) и метастатические тромбы в правой и главной портальной венах (указатели).
Уровень сывороточного α-фетопротеина был увеличен и составлял более чем 1000 нг/мл.
г) Специфические типы рака желудка:
1. Муцинозная аденокарцинома желудка. Муцинозные аденокарциномы составляют 10% карцином желудка. Гистологически они характеризуются наличием внеклеточных муцинозных пулов, которые составляют как минимум 50% объема опухоли. Опухолевые клетки могут формировать железистые структуры и неправильной формы клеточные кластеры с перстневидными клетками, плавающими в «озерах» слизи. Прогноз при муцинозных опухолях неблагоприятный, что чаще всего обусловлено диагностикой на поздних стадиях. При КТ муцинозные аденокарциномы выглядят в виде грибовидной или диффузно-инфильтративной опухоли с утолщенным гиподенсивным средним или наружном слоем, что соответствует муцинозному пулу, расположенному в подслизистом или более глубоких слоях. При некоторых опухолях обнаруживают точечные или милиарные кальцификаты в утолщенной стенке желудка (Park et al., 2002).
2. Лимфоэпителиальная карцинома желудка, ассоциированная с вирусом Эпштейна-Барр. Лимфоэпителиальный рак желудка — одна из опухолей желудка, связанная с вирусом Эпштейна-Барр, патоморфологически характеризующаяся уплотненной лимфоидной стромой и небольшими островками раковых клеток, а также имеющая предрасположенность к локализации в верхней части желудка. Если такая опухоль прорастает в подслизистый слой, подслизистые узелки, состоящие из раковых клеток и лимфоидной стромы, могут быть неверно диагностированы как подслизистые опухоли (например, желудочно-кишечные стромальные опухоли или карциноидные опухоли). При КТ опухоль выглядит в виде овоидного гиперденсивного подслизистого образования с интактным вышележащим слизистым слоем или центральным изъязвлением (Kim et al., 2010).
3. Гепатоидная аденокарцинома желудка. Гепатоидная аденокарцинома — одна из внепеченочных аденокарцином, которая обладает печеночным гистологическим строением и может продуцировать альфа-фетопротеин. Такой тип опухоли встречают в легких, поджелудочной железе, пищеводе и толстой кишке, однако наиболее часто отмечают поражение желудка. Гепатоидная аденокарцинома желудка ассоциирована с пожилым возрастом, повышенным уровнем альфа-фетопротеина в сыворотке крови и агрессивным клиническим течением, что и определяет плохой прогноз. На КТ-изображениях гепатоидная аденокарцинома желудка выглядит в виде эксцентрического утолщения стенки желудка или массы с гетерогенным усилением сигнала и частым прорастанием в печень, поджелудочную железу.
Кроме того, такие опухоли имеют склонность к метастазированию в печень и лимфатические узлы, а также к прорастанию в вены вокруг первичной опухоли желудка или метастатического образования в печени (Lee et al., 2007).
