Рентгенограмма, КТ, УЗИ при гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка
Небольшая гастроинтестинальная стромальная опухоль с очень низким риском агрессивного течения.
(а, б) При КТ в аксиальной (а) и коронарной (б) проекциях по малой кривизне в средней части тела желудка визуализировано четко отграниченное субэпителиальное образование (стрелка) размером 2,5 см. Покрывающая его слизистая оболочка выглядит интактной.
(в-д) При 3D КТ-реконструкции с восстановлением поверхности (в), виртуальной гастроскопии (г) и эндоскопии (д) выявлен небольшой внутри-желудочный узелок (стрелка). Прилежащие складки желудка не прерываются, а переходят через узелок с образованием мостовидных складок (указатели).
(е) При УЗЭ выявлен гетерогенный гиперэхогенный узелок (звездочка), который, вероятно, располагается как в 3-м гиперэхогенном (3-й), так и в 4-м гипоэхогенном (4-й) слоях.
(ж) Образец, полученный при клиновидной резекции желудка, представляет собой внутристеночный желтоватый узелок (звездочка) размером 2,3 см. Покрывающая его слизистая оболочка (указатель) интактна. (з) При микроскопии с малым увеличением (окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение, х20) обнаружено, что образование (звездочка) располагается в основном в мышечном слое (МС).
(и) При микроскопии с большим увеличением (окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение, х100) выявлены веретенообразные клетки и небольшое количество интерстициального коллагена. Число митозов опухоли составило 2/50 в поле зрения.
(к) При ИГХ выявлена выраженная c-kit-позитивность с диффузным распределением в цитоплазме большинства опухолевых клеток, что подтверждает диагноз гастроинтестинальной стромальной опухоли. Согласно классификации Национального Института Здравоохранения (NIH), опухоль была отнесена в группу очень низкого риска.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль с умеренным риском агрессивного течения.
(а, б) При рентгенографии с контрастированием выявлено четко отграниченное образование (стрелка) размером 3 см, локализованное по малой кривизне в нижней части тела желудка. Образование имеет ровные края, формирующие тупой угол с прилежащей стенкой желудка. Складки слизистой оболочки (звездочки), покрывающей опухоль, не прерываются, а переходят через нее, формируя мостовидные складки.
(в, г) На изображении с восстановленной поверхностью (в) и при виртуальной эндоскопии (г) визуализирована четко отграниченная субэпителиальная опухоль (стрелка), вызывающая образование мостовидных складок (указатели).
(д) На фотографии образца, полученного после клиновидной резекции желудка, виден сероватый внутристеночный узелок (звездочка) размером 3 см. При микроскопии выявлена опухоль, содержащая веретенообразные клетки и распространяющаяся от мышечного до серозного слоя; число митозов составляет 10/50 в поле зрения (не показано). ИГХ-анализ позитивен по белку c-k.it (не показано). Таким образом,окончательный патоморфологический диагноз — гастроинтестинальная стромальная опухоль с умеренным риском агрессивного течения.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль с высоким риском агрессивного течения.
(а) При рентгеноконтрастном исследовании в области кардиального отдела и дна желудка выявлено крупное образование с двойным контуром (стрелки). Образование содержит небольшую полость (звездочка), заполняющуюся барием, которая, вероятно, является внутриопухолевым некрозом и сообщается с просветом желудка. Пищеводно-желудочный переход (указатель) выглядит интактным.
(б) При гастроскопии визуализирована крупная субэпителиальная опухоль (звездочка) с поверхностным изъязвлением (указатели). Отмечено активное кровотечение из опухоли. На КТ-изображениях в артериальную (в) и венозную (г) фазы контрастирования выявлена крупная гетерогенная гиподенсивная субэпителиальная опухоль размером 9 см, вовлекающая кардию и дно желудка и демонстрирующая смешанный эндо- и экзофитный тип роста. Внутри опухоли имеется неправильной формы некротизированный участок, плотность которого совпадает с плотностью воздуха (стрелки), что соответствует злокачественному характеру поражения. Кроме того, на внутрипросветной поверхности опухоли имеются поверхностные изъязвления (указатели).
(д) При КТ с 3D-восстановлением поверхности также визуализированы крупная субэпителиальная опухоль (стрелки) и внутриопухолевая некротическая полость (звездочка), сообщающаяся с просветом желудка. (е) После проксимальной гастрэктомии получен образец, представляющий собой крупную субэпителиальпую опухоль (звездочка) размером 9 см, с поверхностными изъязвлениями (стрелка). На срезе поверхность опухоли имеет цвет от серого до белого, отмечены фокусы некроза и кровоизлияний (указатели).
(ж) При микроскопии с большим увеличением (окраска гематоксилином и эозином, х100) выявлены веретенообразные клетки опухоли, число митозов — 23/50 в поле зрения. При ИГХ выявлена диффузная и выраженная c-kit-позитивность клеток опухоли (правый нижний угол). В итоге был поставлен диагноз гастроинтестинальной стромальной опухоли с высоким риском агрессивного течения (по классификации Национального Института Здравоохранения — NIH).
Реакция на терапию гастроинтестинальной стромальной опухоли таргетным препаратом.
(а) При рентгенографии с контрастированием выявлена крупная опухоль, сдавливающая большую кривизну в области дна и всего тела желудка. Покрывающая его слизистая оболочка выглядит интактной.
(б) При гастроскопии обнаружена крупная субэпителиальная опухоль (стрелки) с дольчатой поверхностью. Поверхностный эпителий выглядит интактным.
(в, г) При КТ в аксиальной (в) и коронарной (г) проекциях визуализирована крупная гетерогенная гиподенсивная субэпителиальная опухоль (звездочка), смещающая левый верхний квадрант брюшной полости. Покрывающая ее слизистая оболочка (стрелки) выглядит интактной.
(д) При 3D КТ-реконструкции с восстановлением поверхности выявлены изменения, сходные с таковыми при рентгенографии. Перед лечением выполнена биопсия под контролем ультразвука, подтвердившая диагноз гастроинтестинальной стромальной опухоли с высоким риском агрессивного течения (не показано).
(е-з) На томограммах в аксиальной (е) и коронарной (ж) проекциях, а также на 3D КТ-изображении с восстановлением поверхности (з), проведенных после лечения таргетным препаратом (иматиниб), видно, что размер опухоли (звездочка) значительно уменьшился; также уменьшился масс-эффект (стрелки) на желудок по сравнению с результатами КТ, проведенной до лечения, что позволяет судить о хорошем ответе на лечение.
(и) На полученном после клиновидной резекции макропрепарате видна крупная опухоль размером 18 см с глубоким некрозом.
(к) При микроскопии с малым увеличением (окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 12,5) отмечена локализация опухоли (звездочка) в мышечном слое (МС). Большинство опухолевых клеток гиалинизированы, но некоторые — жизнеспособны, что свидетельствует о частичном регрессе опухоли.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) можно встретить на любом уровне ЖКТ и иногда — в области сальника и брыжейки. Самое частое место возникновения ГИСО — желудок (60-70%), следующие по частоте — тонкая кишка (20-30%), колоректальная зона (< 10%) и пищевод (<5%) (Fenoglio-Preiser et al., 2000).
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) — самая распространенная мезенхимальная опухоль желудка и составляет 2,2% всех злокачественных опухолей желудка. Все ГИСО имеют злокачественный потенциал, поэтому они не могут быть отнесены к доброкачественным опухолям. Вместе с тем риск агрессивного клинического течения ГИСО желудка определяют на основании размера опухоли и митотического индекса (Fletcher et al., 2002).
Микроскопически клетки ГИСО, как правило, имеют веретенообразную форму, однако также выявляют и эпителиодные клетки. 11ри ИГХ-исследованиях в 95% случаев обнаруживают белок CD117 (c-kit), который служит специфическим маркером ГИСО (Miettinen и Lasota, 2001).
При рентгенографии с использованием бариевого контрастного вещества у небольших ГИСО обычно выявляют ровные края, располагающиеся под прямым или тупым углом к прилежащей стенке желудка. Слизистая оболочка обычно интактна, однако примерно в 50% случаев возникают изъязвления. Такие изъязвления заполняются барием, и слизистая оболочка принимает «мишенеобразный» внешний вид.
По мере роста опухоли она может выходить за пределы желудка; характерен экзофитный или смешанный тип роста опухоли. Если рост опухоли опережает процесс ее васкуляризации, внутри может образоваться некроз, приводящий к возникновению центральной полости, заполненной жидкостью, с кровоизлияниями и кавитацией, которая со временем может прорваться в просвет органа (Gastrointestinal stromal tumor, 2013). Наличие мостовидных складок или медленное сглаживание складок желудка по обоим концам опухоли — один из признаков, позволяющих достоверно отличить субэпителиальную опухоль от поражения слизистой оболочки.
Однако рентгенография с контрастированием ограниченно информативна при оценке экзофитных опухолей; также этот метод малоинформативен в диагностике и стадировании небольших ГИСО или ГИСО с экзофитным ростом. При КТ ГИСО визуализируют в виде гладкого, четко отграниченного гомогенного субэпителиального образования, покрытого неповрежденной слизистой оболочкой. При крупных ГИСО выявляют гетерогенное образование с гиподенсивными участками, которые представляют собой зоны кровоизлияний и некроза.
Злокачественность процесса характеризуется местной инвазией или отдаленным метастазированием, чаще всего в печень, сальник и брюшину. В отличие от аденокарциномы и лимфомы, метастазы в лимфатических узлах выявляют редко (< 5%), поэтому при визуализации определяют отсутствие увеличенных лимфатических узлов. При отсутствии метастазов злокачественность процесса позволяют заподозрить другие КТ- или MPT-признаки, такие как размер (>5 см), гетерогенное накопление контраста и некроз (Kim et al., 2004).
Отсутствие лимфаденопатии и наличие некроза — дифференциальный признак, позволяющий отличить ГИСО от шванномы желудка, которая является второй по распространенности мезенхимальной опухолью желудка (Choi et al., 2012).
