Рентгенограмма при переломе у ребенка начинающего ходить
а) Определения:
• Перелом нижней конечности или стрессовый перелом у маленьких детей, обычно, когда они начинают ходить
• Провоцирующее событие может быть известно или нет
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Спиральный перелом дистального диафиза большеберцовой кости у детей соответствующего возраста
о Пучок склероза в заднем отделе стопы или в предплюсне
• Локализация:
о Большеберцовая кость: дистальный диафиз > проксимальный диафиз
о Бедренная кость: диафиз или метафиз
о Малоберцовая кость: дистальный диаметафиз
о Таранная кость: шейка и тело
о Пяточная кость
о Кубовидная кость: возле пяточно-кубовидного сустава
о Кость предплюсны
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется типичный спиральный перелом дистального диафиза большеберцовой кости у ребенка, только начинающего ходить, с отсутствием смещения. Ребенок внезапно перестал опираться на конечность.
(Справа) Рентгенография в боковой (левое изображение) и передне-задней проекциях у трехлетнего ребенка, с чрезмерным усилием извлеченного из ExerSaucer (детский развивающий центр, игрушка). В боковой проекции четко определяется спиральный перелом дистальной большеберцовой кости. В передне-задней проекции признаки перелома отсутствуют; детям рентгенография выполняется только в одной проекции.
2. Рентгенография при переломе у ребенка начинающего ходить:
• Данные могутт быть нормальными вплоть до 7-10 дней после начала симптомов при отсутствии травмы
• Искривление с отсутствием отдельной линии перелома может возникнуть в большеберцовой или малоберцовой кости
• Специфичные места:
о Большеберцовая кость:
- 1 тип: спиральный перелом дистального диафиза с отсутствием смещения, иногда лучше визуализируется на косых проекциях
- 2 тип: выпячивание проксимального переднего кортикального слоя, поперечный перелом заднего кортикального слоя
• Бедренная кость: возникает в раннем возрасте в большеберцовой кости и заднем своде стопы:
о Малоберцовая кость: выпячивание или искривление дистального диафиза
о Таранная кость: пучок склероза вдоль короткой оси шейки
о Пяточная кость:
- Вертикальный: фиброзная линия перелома параллельно апофизу пяточной кости
- Горизонтальный: пучок склероза параллельно подошвенному кортикальному слою
о Кубовидная кость: пучок склероза параллельно пяточно-кубовидному суставу
о Кость предплюсны: выпячивающийся перелом основания(й), в частности, первой кости
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография для начальной оцени и наблюдения
о МРТ или сцинтиграфия костей при сомнительных данных рентгенографии или сильном клиническом подозрении
• Советы по протоколу исследования:
о Включение косых проекций в протокол рентгенографии при высоком подозрении
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции заднего свода стопы, у ребенка, который начал жаловаться на боль в стопе 14 дней назад, определяется пучок склероза параллельно плоскости заднего апофиза. Это типичный вертикальный пяточный стрессовый перелом.
(Справа) На сцинтиграфии в боковой проекции у этого же пациента определяется очаговое асимметричное накопление радиометки в заднем отделе пяточной кости, соответствующее месту перелома. Сцинтиграфия кости положительная на протяжении недели или более, перед тем как перелом становится четко виден при рентгенографии.
в) Дифференциальная диагностика перелома у ребенка начинающего ходить:
1. Насилие над детьми:
• Признаки могут имитировать перелом у ребенка, только начавшего ходить
• Высокая степень подозрения в отношении детей, которые еще не начали ходить
2. Остеомиелит:
• Наиболее распространен <5 лет
• Изменения в лабораторных данных
4. Лейкемия или метастазы нейробластомы:
• Горизонтальная светлая линия(и) в метафизе
• Обычно шире и менее четкая, чем при переломе, отсутствие склероза, как при стрессовом переломе
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о По мере того как дети учатся ходить, нижняя конечность подвергается новым осевым нагрузкам
о Грубые механические воздействия:
- Частые падения
- Компонент кручения
о Прыжки с высоты
• Первоначально возникают дистальные переломы большеберцовой кости; в дальнейшем происходит распространение на всю большеберцовую кость, затем возможно повреждение любой уязвимой части нижней конечности
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Ребенок, начинающий ходить, отказывающийся ходить/на-гружать поврежденную конечность
о Болезненность при прямой пальпации
2. Демография:
• Возраст:
о От 9 месяцев до 5 лет
о Пик: 1-3 года
3. Течение и прогноз:
• Быстрое заживление при отсутствии деформации
• Переломы обычно стабильные
4. Лечение:
• Обычно консервативное: шинирование, наложение гипса, ортопедический ботинок
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Насилие над детьми: любой перелом нижней конечности у ребенка, который еще не начал ходить:
о Оценка переломов метафизарного угла
• Сравнение с непораженной конечностью при слабовыраженном искривлении
2. Рекомендации по отчетности:
• При подозрении на насилие над детьми необходимо срочно сообщить об этом лечащему врачу
ж) Список использованной литературы:
1. Milla SS et al: ACR Appropriateness Criteria® limping child - ages 0 to 5 years. J Am Coll Radiol. 9(8):545-53, 2012
2. John SD et al: Expanding the concept of the toddler's fracture. Radiographics. 17(2):367-76, 1997
