1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Четко ограниченный дефект суставного хряща ± сопутствующие реактивные изменения костного мозга на МРТ
• Локализация:
о Обычно на несущих поверхностях или на поверхностях, подвергающихся нагрузке
• Размер:
о Может варьировать от 1 мм до нескольких сантиметров в размере
• Морфология:
о Острая травма приводит к формированию образования с резкими контурами (образование, «имеющее уступ»)
о Хронические образования имеют гладкие контуры вследствие заживления
о Различные типы образований:
- Разволокнение: картина хряща в виде крабового мяса при МРТ и артроскопии
- Образование щели: поверхностные или глубокие линейные дефекты в хряще
- Лоскутный разрыв: образование с отогнутыми краями/от-слойка хряща, может распространяться на часть или на всю глубину хряща:
Остается прикрепленным по крайней мере одним краем
- Дефект/перелом хряща: четко ограниченное образование, поражающее часть или всю толщину хряща
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется нормальный надколенник и хрящ мыщелка. Хрящ надколенника является наиболее толстым в теле, средняя его толщина составляет 6 мм. Области небольшого повышения интенсивности сигнала от хряща надколенника могут отражать изменения хряща I степени.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется разволокнение хряща II степени на верхушке надколенника. Изменения II степени указывают на дефекты хряща, распространяющиеся на <50% общей толщины хряща.
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется очаговая линейная щель на всю толщину хряща IV степени на верхушке надколенника. Отмечается небольшой реактивный отек костного мозга в субхондральном слое кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 71 года с остеопенией определяется дефект хряща IV степени в центральной несущей части медиальной поверхности большеберцовой кости с обширным сопутствующим отеком костного мозга. Также отмечается, более вероятно, небольшой субхондральный перелом при остеопорозе.
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется продолговатый четко ограниченный дефект хряща IV степени в задней несущей части латерального мыщелка бедренной кости с небольшой реактивной реакцией костного мозга. Отмечается крупный фрагмент хряща в суставе, кзади от мыщелка.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется четко отграниченный дефект хряща. Острые травмы хряща часто имеют острые края, как и в данном случае; в подобных случаях необходимо заподозрить наличие внутрисуставных фрагментов.
2. Рентгенография при хрящевой травме колена:
• Обычно изменения отсутствуют:
о Хронические признаки: сужение суставной щели
о Необычные признаки: внутрисуставной дефект хряща, заполненный газом
• Непрямые признаки включают в себя выпот ± отек мягких тканей
3. КТ при хрящевой травме колена:
• Не позволяет визуализировать неминерализированный хрящ или внутрисуставные тела без артрографии
• КТ-артрография является высокоточным методом обнаружения и описания небольших дефектов хряща тяжелой степени и внутрисуставных тел:
о Большее пространственное разрешение, чем у МРТ
4. МРТ при хрящевой травме колена:
• Острая травма:
о Четко ограниченный дефект поверхности суставного (гиалинового) хряща
о Дефект обычно заполнен жидкостью
о ± субхондральный отек костного мозга:
- В частности, при дефекте на всю глубину
- Тем не менее, субхондральный отек костного мозга не указывает на дефект всей толщины хряща
о Смещенные осколки могут определяться в разных местах:
- Остается на месте (скопление жидкости окружает оторванный осколок в области дефекта)
- В пределах сустава, рядом с дефектом:
Более вероятно, вследствие небольшой точки прикрепления
- Смещается в сустав
о Выпот в суставе:
- Позволяет обнаружить небольшие дефекты и небольшие внутрисуставные тела
о Признак темной линии: картина глубокой щели хряща:
- Переходная область между рядом лежащими частями хряща с отсутствием промежутка, заполненного жидкостью
• Хроническая травма:
о Дефект со временем заполняется рубцом:
- Рубец представляет собой коллаген I типа вместо коллагена II типа, который содержится в нормальном гиалиновом хряще
- В то время как рубцовый хрящ выглядит также как и нормальный суставной хрящ, его способность противостоять компрессии и нагрузке хуже
о Впоследствии может не визуализироваться на МРТ
о Острые края становятся более гладкими
о Отек костного мозга разрешается
о Может отмечаться хронический субхондральный склероз
о Внутрисуставные тела могут:
- Подвергаться резорбции
- Становиться синовиальными (спаиваться с синовиальной оболочкой)
- Оставаться рыхло-прикрепленными к суставу
- Окостеневать
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
о Некоторые исследователи рекомендуют МР-артрографию в качестве более чувствительного метода для обнаружения небольших дефектов и внутрисуставных тел
• Советы по протоколу исследования:
о Широкий спектр пульсовых последовательностей рекомендуются для обнаружения образований хряща
о Некоторые из них обладают высокой специфичностью в отношении визуализации хряща
о Выбор специфической пульсовой последовательности зачастую основывается на личном предпочтении врача
(Слева) КТ-артрография, коронарный срез: определяется глубокий дефект части толщины хряща медиального мыщелка бедренной кости.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется лоскутный компонент глубокого дефекта части толщины хряща. КТ-артрография позволяет получить изображения образований хряща с очень большим разрешением в случае, если она выполняется на многоканальных сканнерах с тонкими срезами.
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется крупный лоскутный разрыв на всю толщу верхушечного хряща надколенника. Смещенный фрагмент может со временем отделиться и стать свободным фрагментом.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется лоскутный разрыв на всю толщину хряща латерального мыщелка бедренной кости со смещением. U-образный фрагмент отогнут назад от нижележащего дефекта IV степени и ориентирован кпереди. Лоскутные разрывы всегда нестабильные и должны быть специально описаны в отчете.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у мужчины 58 лет определяется темная линия в хряще надколенника, отражающая глубокую щель хряща на часть его толщины. Когда визуализируется темная линия, в отчете должен быть описан дефект хряща.
(Справа) МР-артрография, PDВИ, коронарный срез: определяется частично заживший дефект хряща латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Рубец тоньше, чем на хряще рядом с ним.
1. Костно-хрящевой перелом/травма:
• Поражает нижележащую кость в дополнение к травме суставного хряща
2. Дегенеративные заболевания сустава (остеоартрит):
• Более диффузный процесс или длительная дегенерация
• Обычно не отмечаются острые контуры
• Вторичные признаки дегенерации:
о Субхондральные кисты; субхондральный склероз; остеофиты
3. Артефакт волшебного угла:
• ↑ интенсивности сигнала на коротких ТЕ последовательностях (Т1-, PD ВИ) в областях, где поверхность хряща обращена на 55° к главному магнитному полю (В°)
• Уменьшается или исчезает на длинных ТЕ последовательностях (Т2ВИ)
г) Патология:
1. Стадирование, степени и классификация хрящевой травмы колена:
• Используются несколько хирургических классификаций и систем оценки тяжести процесса при визуализации
• Рекомендуется знать классификацию, которую использует оперирующий хирург
• Модифицированная классификация Аутербриджа для оценки степени травмы:
о 0 степень: нормальный хрящ
о I степень: смягчение
о II степень: дефект толщиной <50% глубины хряща
о III степень: дефект толщиной >50% глубины хряща
о IV степень: дефект на всю толщину хряща ± сопутствующая костная патология
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Соотносится с классификациями оценки степени травмы на основе данных визуализации и артроскопии
3. Микроскопия:
• Физические дефекты в основном веществе
• Разрыв хондроцитов
• Заживление замещает коллаген II типа на коллаген I типа, который не имеет тех же эластичных свойств
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 50 лет перед артроскопией по поводу разрыва медиального мениска определяется нормальные хрящи суставных поверхностей медиальной поверхности бедренной и большеберцовой костей.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента спустя шесть месяцев после интервальной артроскопии определяются дефекты на всю толщину хряща медиального мыщелка бедренной кости и медиальной поверхности большеберцовой кости с реактивным отеком костного мозга в обеих областях. Постартроскопический перелом хряща может возникнуть вследствие повреждения несущего аппарата.
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется подострый перелом хряща латерального мыщелка бедренной кости. Отек костного мозга и анамнез заболевания предполагает недавнюю травму, но содержимое дефектам соответствует подострому течению. Со временем переломы хряща заживают путем формирования рубцовой ткани.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется заживление хрящевого дефекта IV степени медиального мыщелка бедренной кости. Отмечается небольшая гетерогенность хряща.
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется неровная щель/лоскутный отрыв хряща III степени в медиальном мыщелке бедренной кости. МР-артрография позволяет отличить постоянные дефекты от заживающих образований при наблюдении после травмы.
(Справа) КР-артрография, аксиальный срез: определяется щель почти на всю толщину латеральной суставной поверхности надколенника. КТ-артрография позволяет получить изображения с очень высоким разрешением.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, в частности, при движении
о Отек
о Крепитация/щелчки/запирание
• Другие признаки/симптомы:
о Выпот в суставе
2. Демография:
• Возраст:
о Молодые активные пациенты
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Образования могут заживать спонтанно:
о Области заживления не обладают теми же механическими свойствами, как у неповрежденного хряща
о Увеличенная нагрузка на нижележащую кость
• Образования могут увеличиваться в размерах ± углубляться:
о Может привести к остеоартриту
4. Лечение:
• Консервативное:
о Отдых
о Лед
о НПВС
о Физиотерапия
• Введение глюкозаминов/хондроитина:
о Мало научных данных об эффективности терапии
• Микроабразия:
о Огрубение нижележащей кости для вызова ответа в виде кровотечения
о Фибриновый тромб трансформируется в коллагеновый рубец I типа
• Хондропластика (процедура по типу «пинцета»):
о Схожая с микроабразией
о Трепанация нижележащей кости для вызова кровотечения
о Микроперелом или укрепление кости зачастую осуществляется при данной процедуре
• Аутотрансплантация костно-хрящевой ткани:
о Забор костно-хрящевого трансплантата из не несущей поверхности
о Реимплантация к пораженной стороне
о Также относится к системе аутотрансплантации костно-хрящевой ткани или к процедуре OATS
• Аутотрансплантация хондроцитов:
о Хондроциты, взятые у пациента
о Культивируются in vivo, растут на синтетической среде
о Реимплантируются под периостальную мембрану в дефект
• Стволовые клетки/плазма, обогащенная тромбоцитами/введение цельной крови:
о Предварительные результаты весьма многообещающие о Результаты крупных исследований пока не опубликованы
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется искать внутрисуставные тела
• Отек костного мозга может указывать на острую травму
• Субхондральный отек костного мозга указывает на необходимость поиска дефекта нижележащего хряща
• Гипоинтенсивная линия может представлять из себя лоскут с отсутствием смещения или щель
2. Рекомендации по отчетности:
• Локализация образования
• Размеры образования
• Степень образования
ж) Список использованной литературы:
1. Oussedik S et al: Treatment of articular cartilage lesions of the knee by microfracture or autologous chondrocyte implantation: a systematic review. Arthroscopy. 31 (4):732-744, 2015
2. Kijowski R etal: Quantitative magnetic resonance imaging of the articular cartilage of the knee joint. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):649-69, 2014
3. Markhardt BKetal: Hypointense signal lesions of the articular cartilage: a review of current concepts. Clin Imaging. 38(6):785-91, 2014
4. Van Assche D et al: Autologous chondrocyte implantation versus microfracture for knee cartilage injury: a prospective randomized trial, with 2-year follow-up. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc. 18(4):486-95,2010
5. Black BR et al: Cartilage imaging in sports medicine. Sports Med Arthrosc. 17(1):68-80, 2009
6. Gobbi A et al: Biological approaches for cartilage repair. J Knee Surg. 22(1):36-44, 2009
7. Gold GEet al: Recent advances in MRI of articular cartilage. AJR Am J Roentgenol. 193(3):628-38, 2009
8. Kon E et al: Arthroscopic second-generation autologous chondrocyte implantation compared with microfracture for chondral lesions of the knee: prospective nonrandomized study at 5 years. Am J Sports Med. 37(1):33-41, 2009
9. Levine DW et al: Characterized chondrocyte implantation results in better structural repair when treating symptomatic cartilage defects of the knee in a randomized controlled trial versus microfracture. Am J Sports Med. 37(3):e3; author reply e4, 2009
10. Mathieu L et al: Knee MR-arthrography in assessment of meniscal and chondral lesions. Orthop Traumatol Surg Res. 95(1 ):40-7, 2009
11. Mithoefer К etal: Clinical efficacy of the microfracture technique for articular cartilage repair in the knee: an evidence-based systematic analysis. Am J Sports Med. 37(10):2053-63, 2009
12. Tohyama H et al: Atelocollagen-associated autologous chondrocyte implantation for the repair of chondral defects of the knee: a prospective multicenter clinical trial in Japan. J Orthop Sci. 14(5):579-88, 2009
13. Trattnig S et al: MR imaging of cartilage and its repair in the knee--a review. Eur Radiol. 19(7):1582-94, 2009
14. Gaissmaier C et al: Growth and differentiation factors for cartilage healing and repair. Injury. 39 Suppl 1 :S88-96, 2008
15. Hettrich CM etal: Cartilage repair: third-generation cell-based technologies--basic science, surgical techniques, clinical outcomes. Sports Med Arthrosc. 16(4):230-5, 2008
16. Kon E et al: Second generation issues in cartilage repair. Sports Med Arthrosc. 16(4):221-9, 2008
17. McNickle AG etal: Overview of existing cartilage repair technology. Sports Med Arthrosc. 16(4): 196-201,2008
18. Noyes FR et al: A system for grading articular cartilage lesions at arthroscopy. Am J Sports Med. 17(4):505-13, 1989
19. Outerbridge RE et al: The problem of chondromalacia patellae. Clin Orthop Relat Res. (110): 177-96, 1975
