МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом хряща, разрыв хряща, дефект хряща, хрящевой лоскут, щель в хряще, хрящевой дефект, отслойка
2. Определение:
• Травма поверхностей гиалинового хряща коленного сустава с сохранением целостности нижележащей кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Четко ограниченный дефект суставного хряща ± сопутствующие реактивные изменения костного мозга на МРТ
• Локализация:
о Обычно на несущих поверхностях или на поверхностях, подвергающихся нагрузке
• Размер:
о Может варьировать от 1 мм до нескольких сантиметров в размере
• Морфология:
о Острая травма приводит к формированию образования с резкими контурами (образование, «имеющее уступ»)
о Хронические образования имеют гладкие контуры вследствие заживления
о Различные типы образований:
- Разволокнение: картина хряща в виде крабового мяса при МРТ и артроскопии
- Образование щели: поверхностные или глубокие линейные дефекты в хряще
- Лоскутный разрыв: образование с отогнутыми краями/от-слойка хряща, может распространяться на часть или на всю глубину хряща:
Остается прикрепленным по крайней мере одним краем
- Дефект/перелом хряща: четко ограниченное образование, поражающее часть или всю толщину хряща

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется нормальный надколенник и хрящ мыщелка. Хрящ надколенника является наиболее толстым в теле, средняя его толщина составляет 6 мм. Области небольшого повышения интенсивности сигнала от хряща надколенника могут отражать изменения хряща I степени.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется разволокнение хряща II степени на верхушке надколенника. Изменения II степени указывают на дефекты хряща, распространяющиеся на <50% общей толщины хряща.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется очаговая линейная щель на всю толщину хряща IV степени на верхушке надколенника. Отмечается небольшой реактивный отек костного мозга в субхондральном слое кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 71 года с остеопенией определяется дефект хряща IV степени в центральной несущей части медиальной поверхности большеберцовой кости с обширным сопутствующим отеком костного мозга. Также отмечается, более вероятно, небольшой субхондральный перелом при остеопорозе.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется продолговатый четко ограниченный дефект хряща IV степени в задней несущей части латерального мыщелка бедренной кости с небольшой реактивной реакцией костного мозга. Отмечается крупный фрагмент хряща в суставе, кзади от мыщелка.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется четко отграниченный дефект хряща. Острые травмы хряща часто имеют острые края, как и в данном случае; в подобных случаях необходимо заподозрить наличие внутрисуставных фрагментов.

2. Рентгенография при хрящевой травме колена:
• Обычно изменения отсутствуют:
о Хронические признаки: сужение суставной щели
о Необычные признаки: внутрисуставной дефект хряща, заполненный газом
• Непрямые признаки включают в себя выпот ± отек мягких тканей

3. КТ при хрящевой травме колена:
• Не позволяет визуализировать неминерализированный хрящ или внутрисуставные тела без артрографии
• КТ-артрография является высокоточным методом обнаружения и описания небольших дефектов хряща тяжелой степени и внутрисуставных тел:
о Большее пространственное разрешение, чем у МРТ

4. МРТ при хрящевой травме колена:
• Острая травма:
о Четко ограниченный дефект поверхности суставного (гиалинового) хряща
о Дефект обычно заполнен жидкостью
о ± субхондральный отек костного мозга:
- В частности, при дефекте на всю глубину
- Тем не менее, субхондральный отек костного мозга не указывает на дефект всей толщины хряща
о Смещенные осколки могут определяться в разных местах:
- Остается на месте (скопление жидкости окружает оторванный осколок в области дефекта)
- В пределах сустава, рядом с дефектом:
Более вероятно, вследствие небольшой точки прикрепления
- Смещается в сустав
о Выпот в суставе:
- Позволяет обнаружить небольшие дефекты и небольшие внутрисуставные тела
о Признак темной линии: картина глубокой щели хряща:
- Переходная область между рядом лежащими частями хряща с отсутствием промежутка, заполненного жидкостью
• Хроническая травма:
о Дефект со временем заполняется рубцом:
- Рубец представляет собой коллаген I типа вместо коллагена II типа, который содержится в нормальном гиалиновом хряще
- В то время как рубцовый хрящ выглядит также как и нормальный суставной хрящ, его способность противостоять компрессии и нагрузке хуже
о Впоследствии может не визуализироваться на МРТ
о Острые края становятся более гладкими
о Отек костного мозга разрешается
о Может отмечаться хронический субхондральный склероз
о Внутрисуставные тела могут:
- Подвергаться резорбции
- Становиться синовиальными (спаиваться с синовиальной оболочкой)
- Оставаться рыхло-прикрепленными к суставу
- Окостеневать

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
о Некоторые исследователи рекомендуют МР-артрографию в качестве более чувствительного метода для обнаружения небольших дефектов и внутрисуставных тел
• Советы по протоколу исследования:
о Широкий спектр пульсовых последовательностей рекомендуются для обнаружения образований хряща
о Некоторые из них обладают высокой специфичностью в отношении визуализации хряща
о Выбор специфической пульсовой последовательности зачастую основывается на личном предпочтении врача

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена
(Слева) КТ-артрография, коронарный срез: определяется глубокий дефект части толщины хряща медиального мыщелка бедренной кости.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется лоскутный компонент глубокого дефекта части толщины хряща. КТ-артрография позволяет получить изображения образований хряща с очень большим разрешением в случае, если она выполняется на многоканальных сканнерах с тонкими срезами.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется крупный лоскутный разрыв на всю толщу верхушечного хряща надколенника. Смещенный фрагмент может со временем отделиться и стать свободным фрагментом.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется лоскутный разрыв на всю толщину хряща латерального мыщелка бедренной кости со смещением. U-образный фрагмент отогнут назад от нижележащего дефекта IV степени и ориентирован кпереди. Лоскутные разрывы всегда нестабильные и должны быть специально описаны в отчете.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у мужчины 58 лет определяется темная линия в хряще надколенника, отражающая глубокую щель хряща на часть его толщины. Когда визуализируется темная линия, в отчете должен быть описан дефект хряща.
(Справа) МР-артрография, PDВИ, коронарный срез: определяется частично заживший дефект хряща латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Рубец тоньше, чем на хряще рядом с ним.

в) Дифференциальная диагностика хрящевой травмы колена:

1. Костно-хрящевой перелом/травма:
• Поражает нижележащую кость в дополнение к травме суставного хряща

2. Дегенеративные заболевания сустава (остеоартрит):
• Более диффузный процесс или длительная дегенерация
• Обычно не отмечаются острые контуры
• Вторичные признаки дегенерации:
о Субхондральные кисты; субхондральный склероз; остеофиты

3. Артефакт волшебного угла:
• ↑ интенсивности сигнала на коротких ТЕ последовательностях (Т1-, PD ВИ) в областях, где поверхность хряща обращена на 55° к главному магнитному полю (В°)
• Уменьшается или исчезает на длинных ТЕ последовательностях (Т2ВИ)

г) Патология:

1. Стадирование, степени и классификация хрящевой травмы колена:
• Используются несколько хирургических классификаций и систем оценки тяжести процесса при визуализации
• Рекомендуется знать классификацию, которую использует оперирующий хирург
• Модифицированная классификация Аутербриджа для оценки степени травмы:
о 0 степень: нормальный хрящ
о I степень: смягчение
о II степень: дефект толщиной <50% глубины хряща
о III степень: дефект толщиной >50% глубины хряща
о IV степень: дефект на всю толщину хряща ± сопутствующая костная патология

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Соотносится с классификациями оценки степени травмы на основе данных визуализации и артроскопии

3. Микроскопия:
• Физические дефекты в основном веществе
• Разрыв хондроцитов
• Заживление замещает коллаген II типа на коллаген I типа, который не имеет тех же эластичных свойств

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 50 лет перед артроскопией по поводу разрыва медиального мениска определяется нормальные хрящи суставных поверхностей медиальной поверхности бедренной и большеберцовой костей.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента спустя шесть месяцев после интервальной артроскопии определяются дефекты на всю толщину хряща медиального мыщелка бедренной кости и медиальной поверхности большеберцовой кости с реактивным отеком костного мозга в обеих областях. Постартроскопический перелом хряща может возникнуть вследствие повреждения несущего аппарата.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется подострый перелом хряща латерального мыщелка бедренной кости. Отек костного мозга и анамнез заболевания предполагает недавнюю травму, но содержимое дефектам соответствует подострому течению. Со временем переломы хряща заживают путем формирования рубцовой ткани.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется заживление хрящевого дефекта IV степени медиального мыщелка бедренной кости. Отмечается небольшая гетерогенность хряща.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется неровная щель/лоскутный отрыв хряща III степени в медиальном мыщелке бедренной кости. МР-артрография позволяет отличить постоянные дефекты от заживающих образований при наблюдении после травмы.
(Справа) КР-артрография, аксиальный срез: определяется щель почти на всю толщину латеральной суставной поверхности надколенника. КТ-артрография позволяет получить изображения с очень высоким разрешением.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, в частности, при движении
о Отек
о Крепитация/щелчки/запирание
• Другие признаки/симптомы:
о Выпот в суставе

2. Демография:
• Возраст:
о Молодые активные пациенты
• Пол:
о М>Ж

3. Течение и прогноз:
• Образования могут заживать спонтанно:
о Области заживления не обладают теми же механическими свойствами, как у неповрежденного хряща
о Увеличенная нагрузка на нижележащую кость
• Образования могут увеличиваться в размерах ± углубляться:
о Может привести к остеоартриту

4. Лечение:
• Консервативное:
о Отдых
о Лед
о НПВС
о Физиотерапия
• Введение глюкозаминов/хондроитина:
о Мало научных данных об эффективности терапии
• Микроабразия:
о Огрубение нижележащей кости для вызова ответа в виде кровотечения
о Фибриновый тромб трансформируется в коллагеновый рубец I типа
• Хондропластика (процедура по типу «пинцета»):
о Схожая с микроабразией
о Трепанация нижележащей кости для вызова кровотечения
о Микроперелом или укрепление кости зачастую осуществляется при данной процедуре
• Аутотрансплантация костно-хрящевой ткани:
о Забор костно-хрящевого трансплантата из не несущей поверхности
о Реимплантация к пораженной стороне
о Также относится к системе аутотрансплантации костно-хрящевой ткани или к процедуре OATS
• Аутотрансплантация хондроцитов:
о Хондроциты, взятые у пациента
о Культивируются in vivo, растут на синтетической среде
о Реимплантируются под периостальную мембрану в дефект
• Стволовые клетки/плазма, обогащенная тромбоцитами/введение цельной крови:
о Предварительные результаты весьма многообещающие о Результаты крупных исследований пока не опубликованы

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется искать внутрисуставные тела
• Отек костного мозга может указывать на острую травму
• Субхондральный отек костного мозга указывает на необходимость поиска дефекта нижележащего хряща
• Гипоинтенсивная линия может представлять из себя лоскут с отсутствием смещения или щель

2. Рекомендации по отчетности:
• Локализация образования
• Размеры образования
• Степень образования

ж) Список использованной литературы:
1. Oussedik S et al: Treatment of articular cartilage lesions of the knee by microfracture or autologous chondrocyte implantation: a systematic review. Arthroscopy. 31 (4):732-744, 2015
2. Kijowski R etal: Quantitative magnetic resonance imaging of the articular cartilage of the knee joint. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):649-69, 2014
3. Markhardt BKetal: Hypointense signal lesions of the articular cartilage: a review of current concepts. Clin Imaging. 38(6):785-91, 2014
4. Van Assche D et al: Autologous chondrocyte implantation versus microfracture for knee cartilage injury: a prospective randomized trial, with 2-year follow-up. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc. 18(4):486-95,2010
5. Black BR et al: Cartilage imaging in sports medicine. Sports Med Arthrosc. 17(1):68-80, 2009
6. Gobbi A et al: Biological approaches for cartilage repair. J Knee Surg. 22(1):36-44, 2009
7. Gold GEet al: Recent advances in MRI of articular cartilage. AJR Am J Roentgenol. 193(3):628-38, 2009
8. Kon E et al: Arthroscopic second-generation autologous chondrocyte implantation compared with microfracture for chondral lesions of the knee: prospective nonrandomized study at 5 years. Am J Sports Med. 37(1):33-41, 2009
9. Levine DW et al: Characterized chondrocyte implantation results in better structural repair when treating symptomatic cartilage defects of the knee in a randomized controlled trial versus microfracture. Am J Sports Med. 37(3):e3; author reply e4, 2009
10. Mathieu L et al: Knee MR-arthrography in assessment of meniscal and chondral lesions. Orthop Traumatol Surg Res. 95(1 ):40-7, 2009
11. Mithoefer К etal: Clinical efficacy of the microfracture technique for articular cartilage repair in the knee: an evidence-based systematic analysis. Am J Sports Med. 37(10):2053-63, 2009
12. Tohyama H et al: Atelocollagen-associated autologous chondrocyte implantation for the repair of chondral defects of the knee: a prospective multicenter clinical trial in Japan. J Orthop Sci. 14(5):579-88, 2009
13. Trattnig S et al: MR imaging of cartilage and its repair in the knee--a review. Eur Radiol. 19(7):1582-94, 2009
14. Gaissmaier C et al: Growth and differentiation factors for cartilage healing and repair. Injury. 39 Suppl 1 :S88-96, 2008
15. Hettrich CM etal: Cartilage repair: third-generation cell-based technologies--basic science, surgical techniques, clinical outcomes. Sports Med Arthrosc. 16(4):230-5, 2008
16. Kon E et al: Second generation issues in cartilage repair. Sports Med Arthrosc. 16(4):221-9, 2008
17. McNickle AG etal: Overview of existing cartilage repair technology. Sports Med Arthrosc. 16(4): 196-201,2008
18. Noyes FR et al: A system for grading articular cartilage lesions at arthroscopy. Am J Sports Med. 17(4):505-13, 1989
19. Outerbridge RE et al: The problem of chondromalacia patellae. Clin Orthop Relat Res. (110): 177-96, 1975

- Также рекомендуем "Признаки субхондрального перелома в коленном суставе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.