МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Спонтанный остеонекроз коленного сустава (СОНК), перелом при остеопорозе, стрессовый перелом колена
о Термин СОНК повсеместно перестал использоваться так как это состояние является истинным переломом при остеопорозе, а не остеонекрозом

2. Определение:
• Медуллярный перелом субхондрального слоя дистального отдела бедренной или проксимального отдела большеберцовой костей

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Линейная или криволинейная линия перелома в медуллярном слое мыщелков бедренной кости или верхней суставной поверхности большеберцовой кости возле сочленяющейся поверхности
• Локализация:
о Несущие суставные поверхности мыщелков бедренной кости и/или верхней суставной поверхности большеберцовой кости
о Чаще всего травмируется медиальный мыщелок бедренной кости
• Размер:
о Может варьировать от небольшого очага склероза до крупной прямой линии перелома
• Морфология:
о Может быть округлым, криволинейным или линейным

Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента 14 лет определяется широкий, четко ограниченный субхондральный очаг гипоинтенсивного сигнала, соответствующий перелому .
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется гиперинтенсивный сигнал в плоскости перелома, свидетельствующий о подостром течении. Отмечается минимальный окружающий отек костного мозга. Вышележащий хрящ не поврежден: поэтому это не костно-хрящевой, а истинный субхондральный перелом, прогноз при котором более благоприятный.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента подтверждена субхондральная природа перелома. Большинство образований данной возрастной группы поражают также и вышележащий хрящ; для диф -ференцировки этих патологических изменений необходима тщательная оценка хряща.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у мужчины 60 лет определяется линейный субхондральный очаг склероза в медиальном мыщелке бедренной кости, без отека костного мозга. Это оставшиеся проявления старого субхондрального перелом, которые являются постоянным рубцом.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяется полулунная форма образования бедренной кости, свидетельствующая о переломе при остеопорозе. Лучше визуализируется прямая линия перелома большеберцовой кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента лучше определяется линия субхондрального перелома медиального мыщелка бедренной кости, но линия перелома большеберцовой кости визуализируется хуже, чем на Т1-взвешенном изображении.

2. Рентгенография при субхондральном переломе коленного сустава:
• Данные часто без признаков патологических изменений
• Слабовыраженное просветление в субхондральном слое кости
• Может определяться субхондральный склероз вследствие вколачивания трабекул или во время фазы заживления
• Частым сопутствующим состоянием является диффузная остеопения
• Хроническая травма может вызывать деформацию кортикального слоя

3. КТ при субхондральном переломе коленного сустава:
• Данные аналогичны рентгенографии, но обладают большей чувствительностью в отношении слабовыраженного склероза и разрыва трабекул

4. МРТ при субхондральном переломе коленного сустава:
• Линейная или криволинейная линия перелома в медуллярном слое мыщелков бедренной и верхней суставной поверхности большеберцовой костей возле сочленяющейся поверхности:
о Перелом не распространяется через кортикальный слой, но остается субхондральным
о Может лучше визуализироваться на Т1 ВИ или Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
- Для обнаружения линии перелома необходимо использовать обе последовательности
о Небольшие субхондральные переломы могут выглядеть только в виде очага склероза:
- Гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях
- Располагаются в центральной области отека
- Небольшие травмы почти всегда субхондральные
о В редких случаях отмечается вколоченная деформация кортикального слоя
• Окружающий отек костного мозга в острых и подострых случаях
• Вышележащий суставной хрящ зачастую неповрежден:
о Отсутствие прямого распространения перелома через соседний хрящ
о Перелом может не визуализироваться в области уже существующей дегенерации хряща, поэтому хрящ может выглядеть патологически тонким и неровным
• Ассоциация с разрывом медиального мениска
• Выпот в суставе при острых случаях

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Т1ВИ и Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира в нескольких срезах для максимизации обнаружения отека костного мозга и линии перелома

6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Очаговое увеличение накопления радиометки в субхондральном слое кости
о Изменения чаще выявляются через 48-72 часа после начала боли

Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется небольшой криволинейный очаг низкой интенсивности сигнала от задней несущей части латерального мыщелка бедренной кости. Это необычная локализация усталостного перелома или перелома при остеопорозе.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента подтверждено наличие субхондральной линии перелома и обширного отека костного мозга. Пациент был гимнастом, и травма могла возникнуть при сгибании колена. Несмотря на то, что это субхондральный перелом, этот случай не является типичным.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у мужчины 55 лег, который интенсивно занимается бегом, определяется линейный субхондральный перелом латерального мыщелка бедренной кости. Пациент ощутил резкую боль в колене во время бега.
(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется линия перелома, окруженная отеком костного мозга. Медиальный мыщелок бедренной кости нормальный. Обратите внимание на мягкотканный отек рядом с латеральным мыщелком бедренной кости; это типичный признак острого перелома.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента спустя три месяца определяется субтотальное разрешение перелома латерального мыщелка бедренной кости с небольшим остаточным склеротическим рубцом. Отмечается новый субхондральный перелом медиального мыщелка бедренной кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента (в то же время, что и предыдущее изображение) подтверждено уменьшение отека костного мозга латерального мыщелка с заметным отеком вокруг новою перелома, что указывает на ею опрую природу

в) Дифференциальная диагностика субхондрального перелома коленного сустава:

1. Костно-хрящевой перелом:
• Линия перелома распространяется за пределы кости в кортикальный слой и суставной хрящ
• Вышележащий хрящ разорван
• Обычно возникает у молодых пациентов, в отличие от субхондрального перелома
• Прогноз более неблагоприятный чем при субхондральном переломе

2. Остеонекроз:
• Криволинейная субхондральная линия склероза ± окружающий отек костного мозга
• Сигнал от костного мозга, скрытый линией склероза, является нормой (сигнал от жира на всех последовательностях)

3. Ушиб костного мозга:
• «Воздушный» отек костного мозга с отсутствием четкой линии перелома
• Обычно возле точки физического вколачивания

4. Синдром транзиторного отека костного мозга:
• Диффузный «воздушный» субхондральный отек костного мозга
• Отсутствие линии перелома
• Отсутствие травмы в анамнезе
• Обычно выявляется в определенных группах пациентов:
о Молодые женщины в третьем триместре беременности
о Пожилые мужчины
• При нечетко сформулированном диагнозе:
о Может быть признаком субхондрального перелома

5. Остеоартрит:
• Субхондральные очаги склероза
• Ассоциирован с тяжелой потерей хряща
• Может отмечаться отек костного мозга

Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе
(Слева) При рентгенографии в косой проекции у бегуна 35 лет с болью в колене определяется слабовыраженная полулунная зона склероза в субхондральном слое латерального мыщелка бедренной кости.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента в тот же день определяется четко ограниченная криволинейная субхондральная линия перелома латерального мыщелка бедренной кости, соответствующая очагу склероза на рентгенографии. Окружающий отек костного мозга свидетельствует об остром или подостром процессе.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется субхондральный перелом и окружающий отек костного мозга. Вышележащий хрящ не поврежден.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у женщины 79 лет с острого начавшейся болью в колене и использованием глюкокортикостероидов в анамнезе определяется очаг склероза в субхондральной несущей части медиального мыщелка бедренной кости. Более кзади отмечается другой более слабовыраженный очаг патологического сигнала от костного мозга.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при субхондральном переломе в коленном суставе
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этой же пациентки определяется образование более спереди, которое является субхондральным переломом при остеопорозе. Некоторые врачи до сих называют данное образование спонтанным остеонекрозом колена, но в большинстве подобных случаев они являются переломами.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этой же пациентки более кзади определяется второе образование. Определяется граница области склероза с центральным отеком костного мозга: это хронический остеонекроз.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом при остеопорозе: нормальная нагрузка на патологически ослабленную кость:
- Остеопения:
Сенильная
Метаболические расстройства
Бездействие
- Остеопения
о Усталостный перелом: патологическая нагрузка на нормальную кость:
- Военнослужащие
- Спортсмены
о Ранее была принята теория о остеонекрозе вызванном сосудистой недостаточностью субхондрального слоя кости:
- При гистологической исследовании в переломах зачастую определяются области «остеонекроза
- Морфологические признаки в соответствии с переломами при остеопорозе
о Сомнительная связь с недавнем лечебной артроскопией:
- Иногда определяется как «остеонекроз после артроскопии»
- Предполагаемые механизмы:
Прямая травма
Лазерная энергия
Высокое давление внутрисуставной жидкости
Ишемия вследствие применения турникетов
• Сопутствующие состояния:
о Часто ассоциирован с разрывом медиального мениска

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Слегка вколоченная линия перелома в субхондральном медуллярном слое кости
• Кровоизлияние и отек

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в колене и отек
о Зачастую острое начало
• Другие признаки/симптомы:
о Выпот в суставе

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые средней возрастной группы и пожилые
• Пол:
о М<Ж
• Национальность:
о Европейцы и азиаты > афроамериканцы

3. Течение и прогноз:
• Обычно заживает после консервативной терапии, осложнения отсутствуют
• Может оставаться остаточный очаг склероза или небольшой субхондральный вколоченный дефект
• Может привести к вторичному остеоартриту:
о Преимущественное поражение медиального мыщелка бедренной кости приводит к преобладанию медиального остеоартрита

4. Лечение:
• Консервативное:
о Покой
о НПВС для снижения боли и отека
• Может прогрессировать при отсутствии покоя
• Лечение сопутствующей остеопении

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Сопутствующая остеопения

2. Советы по интерпретации изображений:
• Тщательное исследование субхондрального слоя кости на наличие небольшого места перелома в случаях субхондрального отека костного мозга
• Соответствующие рентгенографические данные для подтверждения остеопении

3. Советы по отчетности:
• Описание деформации кортикального слоя при ее наличии

ж) Список использованной литературы:
1. Viana SL et al: MRI of subchondral fractures: a review. Skeletal Radiol. 43(11):1515-27, 2014
2. Cetik О et al: Risk of osteonecrosis of the femoral condyle after arthroscopic chondroplasty using radiofrequency: a prospective clinical series. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 17(1):24-9, 2009
3. Fotiadou A et al: Acute nontraumatic adult knee pain: the role of MR imaging. Radiol Med. 114(3):437-47, 2009
4. Roemer FW et al: MRI-detected subchondral bone marrow signal alterations of the knee joint: terminology, imaging appearance, relevance and radiological differential diagnosis. Osteoarthritis Cartilage. 17(9): 11 15-31, 2009
5. Kattapuram TM et al: Spontaneous osteonecrosis of the knee. Eur J Radiol. 67(1 ):42-8, 2008
6. MacDessi SJ et al: Subchondral fracture following arthroscopic knee surgery. A series of eight cases. J Bone Joint Surg Am. 90(5):1007-12, 2008
7. Takeda M et al: Spontaneous osteonecrosis of the knee: histopathologi-cal differences between early and progressive cases. J Bone Joint Surg Br. 90(3):324-9, 2008
8. Pape D et al: Postarthroscopic osteonecrosis of the knee. Arthroscopy. 23(4):428-38, 2007
9. Yates PJ et al: Early MRI diagnosis and non-surgical management of spontaneous osteonecrosis of the knee. Knee. 14(2): 112-6, 2007
10. Muscolo DL et al: Medial meniscal tears and spontaneous osteonecrosis of the knee. Arthroscopy. 22(4):457-60, 2006
11. Kidwai AS et al: Radiologic case study. Spontaneous osteonecrosis of the knee reclassified as insufficiency fracture. Orthopedics. 28(3):236, 333-6, 2005
12. Lecouvet FE et al: MR imaging of epiphyseal lesions of the knee: current concepts, challenges, and controversies. Radiol Clin North Am. 43(4):655-72, vii-viii, 2005
13. Ramnath RR et al: MR appearance of SONK-like subchondral abnormalities in the adult knee: SONK redefined. Skeletal Radiol. 33(10):575-81,2004
14. Yamamoto T et al: Spontaneous osteonecrosis of the knee: the result of subchondral insufficiency fracture. J Bone Joint Surg Am. 82(6):858-66, 2000
15. Yamamoto T et al: Subchondral insufficiency fracture of the femoral head and medial femoral condyle. Skeletal Radiol. 29( 1 ):40-4, 2000
16. Ecker ML et al: Spontaneous osteonecrosis of the knee. J Am Acad Orthop Surg. 2(3):173-178, 1994

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.