Рентгенограмма, КТ при переломе диафизов большеберцовой и малоберцовой костей
а) Определения:
• Косой: угловой в одиночной проекции
• Спиральный: спиралевидная форма вокруг диафиза
• Осколок в виде бабочки: треугольный раздробленный осколок кости, обычно не поражающий всю окружность диафиза
• Кольцевидный осколок в виде бабочки: светлый осколок в форме бабочки, который поражает всю окружность диафиза
• Штыковидная деформация: осколки перелома заходят друг на друга
• Укорочение является термином для обозначения уменьшения длины, перспективное сокращение - это термин, которые используется для описания кажущегося укорочения вследствие удаленного положения объекта
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Перелом может быть поперечным, косым или спиральным
• Зачастую оскольчатый:
о Треугольный осколок известен как осколок в виде бабочки
• Часто встречается сегментарный перелом:
о Вставочный сегмент между проксимальными и дистальными линиями перелома обладает нарушенным кровоснабжением
• Кольцевидный осколок в виде бабочки:
о При рентгенографии может иметь формуй бабочки, хотя на самом деле он кольцевидный
о Такой перелом важно распознать, поскольку он может осложнять размещение интрамедуллярного винта
• Может распространяться в голеностопный сустав
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется поперечный перелом в сочленения средней и дистальной трети диафиза большеберцовой кости с 50% боковым смещением. У перелома малоберцовой кости отмечается полное медиальное смещение. Поперечные переломы отражают больше энергии чем спиральные.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется почти полное переднее смещение перелома большеберцовой кости. Переломы в этой локализации обладают большей вероятностью несращения.
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется четкий и явный перелом в области сочленения средней и дистальной трети диафиза бедренной в и перелом средней части малоберцовой костей. Перелом проксимального диафиза большеберцовой кости труднее отличить.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента более четко визуализируется проксимальный перелом большеберцовой кости с дистальным переломом. Это обстоятельство стало причиной сегментарного перелома; центральный осколок называется вставочным сегментом.
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяется сложный спиральный перелом большеберцовой кости со слабовыраженным распространением в пилон большеберцовой кости. Внутрисуставное распространение обычно происходит в коронарном направлении и в большинстве случаев визуализируются в боковых проекциях. Отмечается перелом дистального сегмента малоберцовой кости.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у этого же пациента подтверждено внутрисуставное распространение перелома.
2. Рентгенография при переломе диафизов большеберцовой и малоберцовой костей:
• Основная линия перелома обычно четко визуализируется
• Для оценки ротации необходимо исследование концов кости
• Внутрисуставное распространение в голеностопный сустав, иногда с отсутствием смещения, не визуализируется на рентгенографии
• Несращением называется отсутствие заживления >1 года после травмы:
о Отсутствие костной мозоли
о Склероз краев перелома
• Несращение классифицируется как атрофическое, гипертрофическое или олиготрофическое
• Атрофическое несращение:
о Вследствие плохого кровоснабжения или инфицирования
о У костей суженные концы
• Гипертрофическое несращение:
о Вследствие продолженного движения
о Выступающая периферическая костная мозоль, которая не соединяется с переломом
• Олиготрофическое несращение:
о Отмечается небольшое количество костной мозоли
3. КТ при переломе диафизов большеберцовой и малоберцовой костей:
• Позволяет оценить распространение в большеберцово-таранный сустав
• Позволяет оценить несращение:
о Мозоль при гипертрофическом несращении может имитировать несращение на рентгенографии
• КТ-артериография для оценки травм артерий
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется сложный оскольчатый перелом проксимальной трети диафиза большеберцовой кости с вальгусной угловой деформацией. Также визуализируется перелом малоберцовой кости. У пациента снижена пульсация периферических артерий, поэтому была выполнена КТ-артериография.
(Справа) КТ-артериография, коронарный срез: определяется травма интимы дистальной подколенной артерии непосредственно выше трифуркации.
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется атрофическое несращение косого перелома в области сочленения средней и дистальной 1/3 диафиза большеберцовой кости. Введены гранулы с антибиотиками. Отмечается сегментарный перелом малоберцовой кости: заживление только в области дистальною перелома.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции (у этою же пациента) через шесть месяцев после трансплантации кости в пространственной раме определяется формирование новой кости в области растяжения места остеогенеза; в месте предыдущего несращения признаки заживления отсутствуют. Была выполнена ампутация ниже колена.
(Слева) МРТ Т2, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется скальпированная травма и переломом большеберцовой кости. Отмечается почти кольцевидное отслаивание кожи. Отмечается скопление жидкости вокруг подкожной жировой клетчатки. Также визуализируются полости, содержащие воздух.
(Справа) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: определятся объемное образование, окружающее несращение большеберцовой кости. Полоски жировой клетчатки, отделяющие мышечные пучки позволяют распознать кожно-мышечный лоскут.
в) Дифференциальная диагностика перелома диафизов большеберцовой и малоберцовой костей:
1. Патологический перелом:
• Метастазы ниже колена встречаются редко, но они могут возникнуть
2. Стрессовый перелом:
• Часто встречается у бегунов
• Может поражать большеберцовую, малоберцовую кости или обе
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие состояния:
о Травмы голени: переломы латеральной или задней лодыжки, травма синдесмоза
о Травма сосудов или нервов
о Скальпированная травма: отрыв кожи, деваскуляризация подкожных тканей
2. Стадирование, степени и классификация перелома диафизов большеберцовой и малоберцовой костей:
• Классификация переломов большеберцовой кости:
о А: простой
о В: клиновидный (при осколке в виде бабочки)
о С: Сложный (включает в себя оскольчатый, сегментарный)
о Переломы в дальнейшем подразделяются по пораженной части большеберцовой кости и локализации перелома малоберцовой кости
о Диафиз разделяется на проксимальную, среднюю и дистальную трети
• Классификация открытых переломов по Густило:
о 1 тип: чистая рана <1 см в длину
о 2 тип: рана >1 см с отсутствием обширной травмы мягких тканей
о 3 тип: обширная травма мягких тканей, рана обычно >5 см
д) Клинические особенности:
1. Демография:
• Наиболее распространенный перелом длинной кости
2. Течение и прогноз:
• Компартмент-синдром является серьезным и острым осложнением высокоинтенсивной травмы:
о Отек мягких тканей увеличивает давление фасциального ложа, нарушая перфузию
о Диагноз клинический, основанный на увеличении боли, боли при пассивном растяжении, парестезиях и парезах
о Результат: некроз мышц
о Лечение: фасциотомия
• Травма малоберцового нерва может возникнуть при установке интрамедуллярного винта
• Риск несращения вследствие плохого кровоснабжения:
о Для улучшения кровоснабжения может быть трансплантирован кожно-мышечный лоскут
• Для восстановления длины кости после несращения может быть выполнена трансплантация кости:
о Несращение удаляется, на этом уровне применяется компрессия
о Растяжение места проксимальнее области остеогенеза удлиняет кость
• Открытые переломы имеют больший риск инфицирования
• Несращение малоберцовой кости обычно возникает при дистальных переломах малоберцовой кости
е) Список использованной литературы:
1. Jung KJ et al: Concomitant ankle injuries associated with tibial shaft fractures. Foot Ankle Int. 36(10): 1209-14, 2015
2. Melvin JS et al: Open tibial shaft fractures: I. Evaluation and initial wound management. J Am Acad OrthopSurg. 18(1):10-9, 2010
