МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Костно-хрящевой перелом (КХП), рассекающий остеохондрит (РОХ), костно-хрящевая травма

2. Синонимы:
• Рассекающий остеохондрит, костно-хрящевой дефект

3. Определения:
• Травма, приводящая к распространению линии перелома через суставный хрящ и некоторую часть нижележащей кости
• Может или не может привести к смещению осколка
• РОХ:
о Термин, исторически использующийся для описания КХП коленного сустава у подростков
о Некоторые считают, что он также возникает вследствие наличия компонента остеонекроза
о Медиальный мыщелок бедренной кости в 85% случаев:
- Латеральная несущая поверхность в 70% данных случаев

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Линия перелома, распространяющаяся через суставной хрящ и в субхондральный слой кости
• Локализация:
о Несущие суставные поверхности
о Латеральная несущая поверхность медиального мыщелка бедренной кости, часто у подростков:
- РОХ
• Размер:
о Может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре
• Морфология:
о Обычно кривая линия перелома, распространяющаяся через хрящ и различное количество субхондрального слоя кости

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у мужчины 24 лет с хронической болью в колене определяется полулунное просветление в в субхондральном слое медиального мыщелка бедренной кости, окружающий очаг склероза. Это классическая картина хронического КХП. Просветление представляет собой неокостеневший хрящ.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется криволинейный КХП Если подобный дефект пустой, то в первую очередь необходимо предположить наличие внутрисуставных тел.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента визуализируется кортикальный осколок с отсутствием скопления жидкости между ним и самим мыщелком. Это хроническая стабильная травма.
(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется формирование сопутствующей кисты в субхондральном слое кости, размером 5 мм. Наличие крупной кисты предполагает нестабильность, но отсутствие жидкости, омывающей осколки свидетельствует о стабильности травмы у пациента-подростка.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у пациента 14 лет определяется крупный хронический КХП с отсутавием окружающего отека. Отмечается небольшое количество жидкости в расщелине между осколком и мыщелком, но большая часть этого проаранства сухая. Это аабильная травма.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется распространение контраста в большую часть расщелины КХП, что характерно для нестабильной травмы.

2. Рентгенография при костно-хрящевой травме коленного сустава:
• Острый:
о Отсутствие смещения: слабовыраженная светлая кривая линия перелома на суставной поверхности кости
о Со смещением: очаговое четкое просветление в суставной костной пластине ± визуализируемое внутрисуставное тело
• Хронический:
о Очаговое просветление в суставной костной пластине
о В зависимости от ответа на лечение могут определяться нечеткие контуры
о Часто ассоциирован с внутрисуставными телами

3. КТ при костно-хрящевой травме коленного сустава:
• Данные аналогичны данным рентгенографии, но с более точным отображением размера и глубины дефекта сустава
• Более чувствительна в отношении внутрисуставных тел

4. МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава:
• Острый:
о С отсутствием смещения:
- Криволинейная линия перелома, распространяющаяся через субартикулярную костную пластину
- Оба конца перелома обычно контактируют с костно-хрящевым сочленением
- Позволяет определить распространение перелома через суставной хрящ
- Часто с окружающим мягкотканным отеком
- Стабильная травма:
Отсутствие скопления жидкости, полностью окружающего неявный костно-хрящевого осколок
- Нестабильная травма:
Скопление жидкости/↑ интенсивности сигнала на Т2 вокруг осколка
Осколок может быть немного смещенным
о Смещенный:
- Суставная жидкость заполняет дефект суставного хряща и часть субхондрального слоя кости:
Четкие острые контуры («имеющий уступ»)
- Иногда с окружающим отеком костного мозга
- Внутрисуставные осколки могут содержать кость, хрящ или обе структуры
- Могут отмечаться другие травмы костного мозга и/или хряща
• Хронический:
о Признаки нестабильности в зависимости от возраста пациента:
- Пациенты со зрелым скелетом (взрослые):
Ободок с сигналом от жидкости вокруг костно-хрящевого осколка
Формирование кист
- Пациенты с незрелым (подростки) скелетом:
↑ интенсивности сигнала на Т2 вокруг костно-хрящевого осколка со схожей интенсивностью как у суставной жидкости
↓ интенсивности сигнала в виде ободка вокруг ободка с ↑ сигналом на Т2 ВИ (фиброзная ткань или склероз)
Множественные разрывы в субхондральной костной пластине
Множественные или крупные (>5 мм) субхондральные кисты
о Дефект пустоты:
- Сигнал от жидкости заполняет костно-хрящевой дефект различного размера
- Края могут быть гладкими и фиброзными (гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях)
- Дефект может быть частично или полностью заполнен гипоинтенсивной фиброзной тканью
о Внутрисуставные тела:

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
о Для лучшей визуализации стабильных или нестабильных травм некоторыми исследователями рекомендуется МР-артрография
• Советы по протоколу исследования:
о Т2ВИ или PDВИ в режим подавления сигнала от жира для выявления слабовыраженных дефектов хряща и глубокого скопления жидкости при нестабильности осколка
о Также рекомендуются другие последовательности (3D реконструкция Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира, градиентного эхо-сигнала и др.)
о Решение о необходимости использования специальных последовательностей применяется индивидуально

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется острый КХП латеральной суставной поверхности большеберцовой кости с минимальным вколачиванием перелома. Отмечается умеренный окружающий отек костного мозга и крупный липогемартроз.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется КХП с небольшим смещением. Распространение через суставной хрящ лучше определяется на этой Т2-взвешенной последовательности.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции в положении пациента лежа, после острой травмы колена определяется жидкостно-жировой уровень в суставе, характерный для внутрисуставного перелома. Отмечается слабовыраженный дефект В суставной поверхности медиального мыщелка, характерный для КХП со смещением.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента подтвержден КХП гребня медиального мыщелка. Отмечаются окружающий отек костного мозга и выпот в суставе.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется КПХ медиального мыщелка бедренной кости с небольшим смещением. Отмечается склероз края осколка и самой бедренной кости. Скопление жидкости вокруг осколка имеет интенсивность сигнала, аналогичную жидкости в суставе. Эти признаки предполагают нестабильность травмы.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же па -циента подтверждено скопление жидкости, полностью окружающее осколок Отсутствие отека костного мозга свидетельствует о хроническом процессе.

в) Дифференциальная диагностика костно-хрящевой травмы коленного сустава:

1. Хрящевая травма:
• Поражает только хрящ, но не нижележащую кость

2. Субхондральный перелом:
• Линия перелома в субхондральном слое кости с отсутствием разрыва вышележащего хряща

3. Остеоартрит:
• Хронические травмы могут быть неотличимыми

4. Остеонекроз:
• Субхондральный криволинейный склероз и/или отек вокруг нормального костного мозга
• Вышележащий хрящ не поврежден

5. Нормальный вариант развития:
• У ребенка может определяться неровность кортикального слоя, поражающая задние несущие поверхности мыщелка бедренной кости
• Вышележащий хрящ нормальный
• По мере созревания скелета визуализационная картина станет нормальной

Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется нестабильный КХП медиального мыщелка бедренной кости с крупным скоплением жидкости между самим мыщелком и коано-хрящевым осколком.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется небольшое смещение костно-хрящевого осколка со скоплением жидкости, заполняющим освободившееся пространство. Отмечается небольшой отек костного мозга. Этот осколок, вероятно, свободно перемещается, необходима хирургическая стабилизация.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется костно-хрящевой дефект задней поверхности медиального мыщелка бедренной кости, что свидетельствует о предыдущем костно-хрящевом переломе со смещением осколка. Отмечается выпот в суставе.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента подтверждена подострая природа костно-хрящевого дефекта с небольшим склерозом вокруг ободка кратера и реактивным отеком костного мозга.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при костно-хрящевой травме коленного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, сагиттальный срез: после фиксации на месте КХП медиального мыщелка бедренной кости биоабсорбируемыми спицами определяется отсутствие контраста, омывающего осколок (т.е. признак нестабильности отсутствует). Хрящ, окружающий место травмы не поврежден.
(Справа) MPT T2*GRE, сагиттальный срез: у ребенка определяется «дефект» в субхондральном слое задней поверхноаи латерального мыщелка бедренной кости с неповрежденным вышележащим хрящом. Это вариант нормального роста с последующим ремоделированием.

г) Патология:

1. Стадирование, степени и классификация костно-хрящевой травмы коленного сустава:
• Классификация МРТ:
о Стабильные: КХП с отсутствием смещения с меньшей вероятностью перемещаются
о Нестабильные: КХП с незначительным смещением или его отсутствием с признаками, свидетельствующими о вероятности будущего смещения:
- Различные признаки подростковой и взрослой формы
о Травма с грубым смещением: дефект пустоты с костно-хрящевым осколком(ами) в любом месте сустава
• Хирургическая классификация:
о 1 категория (девочки <11, мальчики <13 лет): консервативное лечение
о 2 категория (девочки 11-15, мальчики 13-17 лет): лечение основывается на рыхлости травмы
о 3 категория (со зрелым скелетом), основано на степени:
- 1 степень: патологическая картина на МРТ, неповрежденная суставная поверхность на артроскопии
- 2 степень: разорванная суставная поверхность с отсутствием рыхлости осколка
- 3 степень: рыхлый осколок, но на месте
- 4 степень: отделившийся осколок

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Линия перелома распространяется через всю толщину суставного хряща, субхондральной костной пластинки и различный объем медуллярного слоя кости
• Перелом обычно криволинейный, входящий и выходящий через суставную поверхность в области концов арки перелома

3. Микроскопия:
• При патогистологическом исследовании этих образований описан остеонекроз, но он характерен для многих переломов

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек
о Запирание/ограничение движения вследствие наличия внутрисуставных осколков
• Другие признаки/симптомы:
о Выпот в суставе

2. Демография:
• Возраст:
о Дети, подростки и молодые активные взрослые
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Эпидемиология:
о Мыщелки бедренной кости зачастую являются местами КХП
• Может отмечаться генетическая предрасположенность к развитию КХП

3. Течение и прогноз:
• Стабильные КХП могут стать нестабильным при дальнейшей травматизации
• Нестабильные КХП могут перемещаться и формировать внутрисуставные тела
• В большей степени хронические:
о Костно-хрящевой дефект пустоты приводит к формированию более гладких краев
о Дефект может быть полностью или частично заполнен фиброзным рубцом
о Неровность суставной поверхности приводит к остеоартриту
• Прогноз лучше у детей чем у пациентов со зрелым скелетом

4. Лечение:
• Консервативное:
о Отсутствие нагрузки
о Ограничение движений
• Упражнения (способствует реваскуляризации)
• Фиксация спицами (стабилизация травм на месте):
о Стальные или биоабсорбируемые спицы
• Удаление осколка или рыхлых тел
• Фиксация винтов
• Костно-хрящевая трансплантация (собственными или чужеродными тканями)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Оценка стабильности травмы основана на соответствующих критериях при зрелом или незрелом скелете

2. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется описать локализацию травмы
• Необходимо описать размер и глубину травмы
• Рекомендуется исключить наличие внутрисуставных тел

ж) Список использованной литературы:
1. Ghahremani S et al: Osteochondral lesions in pediatric and adolescent patients. Semin Musculoskelet Radiol. 18(5):50Б-12, 2014
2. Zbojniewicz AM et al: Imaging of osteochondritis dissecans. Clin Sports Med. 33(2):221 -50. 2014
3. Jans LB et al: MRI differentiates femoral condylar ossification evolution from osteochondritis dissecans. A new sign. Eur Radiol. 21 (6): 1170-9, 2011
4. Uozumi H et al: Histologic findings and possible causes of osteochondritis dissecans of the knee. Am J Sports Med. 37(10):2003-8, 2009
5. Kijowski R et al: Juvenile versus adult osteochondritis dissecans of the knee: appropriate MR imaging criteria for instability. Radiology. 248(2):571 -8, 2008
6. Potter HG et al: Magnetic resonance imaging of cartilage repair. Sports Med Arthrosc. 16(4):236-45, 2008
7. Walsh SJ et al: Large osteochondral fractures of the lateral femoral condyle in the adolescent: outcome of bioabsorbable pin fixation. J Bone Joint Surg Am. 90(7):1473-8, 2008
8. Ramnath RR et al: MR appearance of SONK-like subchondral abnormalities in the adult knee: SONK redefined. Skeletal Radiol. 33(10):575-81, 2004

- Также рекомендуем "Признаки хрящевой травмы колена"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.