МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти

а) Определения:
• Виды травм коллатеральной связки:
о Палец егеря (лыжника): растяжение или разрыв коллатеральной локтевой связки (КЛС) первого пястно-фалангового (ПФ) сустава, возникшая вследствие гиперабдукции ± отрывной перелом
о Деформация по типу псевдобутоньерки: возникает вследствие центрального скользящего разрыва возле или в месте вставления средней фаланги ± отрывной перелом тыльного основания средней фаланги; приводит к сгибанию проксимального межфалангового (ПМФ) сустава с разгибанием дистального межфалангового (ДМФ) сустава
о Псевдобутоньерка: возникает вследствие переразгибания ПМФС с травмой ладонного апоневроза и с неповрежденным сухожилием разгибателя; может вызвать со временем сгибательную контрактуру проксимального межфалангового сустава
о Травма Стенера: палец егеря, сочетанный с ретракцией оторванных проксимальных волокон КЛС и с вклинением апоневроза отводящей мышцы большого пальца между КЛС и первой пястной костью (ПК)
о Деформация по типу «шея лебедя»: разгибание ПМФ сустава со сгибанием ДМФ сустава; возникает вследствие травмы ладонного апоневроза в ПМФ или травмы сухожилия разгибателя в ДМФ

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв коллатеральной связки: разрыв связки ± оторванный перелом
о Разрыв ладонного апоневроза: прерывистость апоневроза ± оторванный перелом
• Локализация:
о Может возникнуть в любом суставе, но наиболее часто в МФ суставе пальца и ПФ суставе большого пальца
о МФ сустав пальца: тыльное смещение; разрыв дистального ладонного апоневроза ± травма коллатеральной связки
о ПФ сустав пальца: лучевая коллатеральная связка > локтевой
о ПФ сустава большого пальца: локтевая коллатеральная связка > лучевой

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
(Слева) На рентгенограмме большого пальца в передне-задней проекции определяется острый костный отрыв КЛС от основания проксимальной фаланги.
(Справа) УЗИ большого пальца в продольной плоскости: у того же пациента определяется признак «йо-йо на струне». Акустическая тень отрывного перелома позволяет быстро поставить диагноз. Коллатеральная локтевая связка представлена в виде укороченной, апоневроз приводящей мышцы (струна) вклинен между разорванным фрагментом и линией сустава.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
(Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется скопление жидкости в месте дистального соприкосновения кости и связки КЛС первого пястно-фалангового (ПФ) сустава. Такие признаки характерны для полного разрыва. Оторванная связка не смещена и остается глубоко в соседнем апоневрозе приводящей мышцы.
(Справа) МРТ большого пальца, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разорванная КЛС. Неповрежденный апоневроз лежит над КЛС. Ввиду своих хирургических осложнений, травма Стенера должна быть в первую очередь исключена с помощью МРТ или ультрасонографии при подозрении на разрыв КЛС.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв в в месте проксимального прикрепления коллатеральной лучевой связки ПФ сустава большого пальца. Разрывы данной связки возникают вследствие вынужденной гиперабдукции и встречаются реже чем разрывы КЛС.
(Справа) Рентгенография большого пальца в передне-задней проекции: определяется оторвавшийся фрагмент бокового основания проксимальной фаланги треугольной формы, что указывает на отрыв коллатеральной лучевой связки первого МФ сустава. У пациента отмечалась варусная деформация на осмотре.

2. Рентгенография при травме коллатеральной связки пальцев кисти:
• Отек мягких тканей; облитерация нормального жирового слоя
• Несоответствующее сгибание или разгибание межфалангового (МФ) сустава предполагает травму связки
• Медиальное или латеральное осевое отклонение сустава на >10° предполагает разрыв коллатеральной связки
о Палец егеря: вальгусное осевое отклонение >30°
• Подвывих или смещение сустава
• Отрывной перелом: треугольный фрагмент:
о Смещение оторванного фрагмента КЛС в месте первого ПФ сустава служит критерием травмы Стенера и является показанием для хирургического лечения у многих хирургов

3. МРТ при травме коллатеральной связки пальцев кисти:

• Травма коллатеральной связки:
о Облитерация жирового слоя возле поврежденной связки
о Травма I степени (растяжение): околосухожильный отек ± утолщение связки
о Травма II степени (частичный разрыв): частичный разрыв волокон + окружающий отек
о Травма III степени (полный разрыв): отрыв или прерывистость связки
о Последовательности, чувствительные к жидкостям: ↑ интенсивности сигнала (ИС) от связки и окружающих мягких тканей
о Травма МФ сустава
- Травма ПМФ сустава > травма ДМФ сустава:
Разрыв связки: проксимальная порция повреждается в 85% случаев
о Травма ПФ сустава:
- Палец егеря: разрыв КЛС первого ПФ сустава (большого пальца):
Разрывы связки в месте дистального (фалангового) прикрепления
Костный разрыв в 12% случаев
МРТ: чувствительность 90-100%, специфичность 67%
- Травма Стенера:
КЛС представлена в виден округлого и объемного образования
Апоневроз приводящей мышцы вклинивается между сжатой КЛС и основанием проксимальной фаланги («йо-йо на струне»)
МРТ: чувствительность 90%, специфичность 94%
- Разрывы коллатеральной связки ПФ сустава пальца встречаются редко; коллатеральная лучевая связка > коллатеральная локтевая связка

• Травма ладонного апоневроза:
о Утолщение связки, неровность контура ± прерывистость связки ладонного апоневроза:
- Общее: разрыв дистального ладонного апоневроза ± костный отломок; ± подвывих:
В 80% случаев возникает в месте дистального прикрепления
о Смещение сустава: наиболее распространено в отношении ПМФ сустава:
- Средняя фаланга смещается в тыльном направлении

• Рекомендуется поискать вклинение разорванной коллатеральной связки или ладонного апоневроза в суставную щель в том случае, если суставная щель не сужена

• Отрывной перелом
о ± слабовыраженный отек костного мозга в месте забора
о Небольшие фрагменты скрываются окружающим отеком

4. УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти:

• Травма коллатеральной связки:
о Частичный разрыв: утолщение связки
о Полный разрыв: отрыв, прерывистость:
- Травма Стенера: сжатые волокна связки выглядят в виде объемного образования:
УЗИ: чувствительность 88%, специфичность 83%

• Травма ладонного апоневроза:
о Нормальные треугольные контуры нарушаются/прерываются

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или ультрасонография
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография в стандартных проекциях: рука снимается в передне-задней, боковой и косой проекциях:
- Изображения большого пальца: истинная передне-задняя и боковая проекции
о МРТ:
- Небольшое поле зрения
- Специальный датчик для кисти или пальца
- В исследование необходимо включить соседние пальцы для сравнения
- Коллатеральные связки наилучшим образом визуализируются в аксиальном и коронарном срезах
- Ладонные связки лучше всего исследовать в аксиальном и сагиттальном срезах
- Подходящее для исследования расположение большого пальца:
Аксиальный локализатор: коронарный срез получают через головку первой пястной кости параллельно коллатеральной связке

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
(Слева) Рентгенография женщины 84 лет с продолжительным смешанным нарушением соединительной ткани, в передне-задней проекции: определяются боковые смещения второго и пятого МФ суставов и подвывих первого МФ сустава. Существенная травма в анамнезе отсутствует; данные подвывихи являются результатом тяжелой хронической слабости связочного аппарата.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется небольшой оторвавшийся фрагмент в месте прикрепления коллатеральной лучевой связки третьего МФ сустава. Подобные костные отломки являются необычными.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у атлета 17 лет после получения им травмы определяется утолщение и гетерогенность коллатеральной лучевой связки второго МФ сустава. К тому же при обследовании выявлена вальгусная деформация сустава. Определяется артифициальный гипоинтенсивный сигнал от головки пястной кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у механика 26 лет определяется более существенное растяжение (частичный разрыв) В коллатеральной лучевой связки второго МФ сустава. Некоторые из волокон связки разорваны, но другие остаются неповрежденными.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
(Слева) МРТ Т2 GRE, коронарный срез: у пациента 33 лет, попавшего в ДТП, определяется полный разрыв коллатеральной лучевой связки В второго МФ сустава. Отсутствуют признаки нормальных волокон связок. На обследовании отмечалась грубая вальгусная деформация.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется костный отрыв В КЛС второго МФ сустава. Пациент упал с лестницы и у него имеется грубая варусная деформация сустава. Костные отрывы коллатеральной связки являются необычными.

г) Патология:

1. Стадирование, градации и классификация травмы коллатеральной связки пальцев кисти:
• Травма связки:
о I степень: микроскопический разрыв связки; стабильный сустав
о II степень: умеренный разрыв волокна; ± слабость связочного аппарата
о III степень: полный разрыв; нестабильный сустав
• Травмы ладонного апоневроза:
о I тип: переразгибание; разрыв дистального ладонного апоневроза; стабильный сустав
о II тип: тыльное смещение; разрыв дистального ладонного апоневроза; полное разделение коллатеральных связок; сустав может быть нестабилен
о III тип: перелом со смещением; разрыв ладонного апоневроза; коллатеральные связки остаются в ладонном апоневрозе; дефект суставного хряща; сустав нестабилен

2. Механизмы травмы:
• Повреждение коллатеральной связки:
о Гиперабдукция/аддукция
о Наиболее часто в ПМФ суставе; редко в ПФ суставах пальцев:
- Вынужденное переразгибание (например, падение на вытянутую руку)
- Нестабильная травма при крупном отрывном переломе (>40% суставной поверхности):
Большинство коллатеральных связок более вероятно прикрепляются к осколку
о Палец егеря (лыжника)/травма Стенера:
- Вынужденная гиперабдукция первого ПФ сустава при согнутом большом пальце (например, падение с лыжной палкой в руке)
- Первый ПФ сустав: травма коллатеральной локтевой связки >> травма коллатеральной лучевой связки
• Травма ладонного апоневроза:
о Переразгибание: наиболее распространено при спортивных травмах; травмы слабой силы
о ± тыльный подвывих/смещение:
- Наиболее распространен в ПМФ суставе вследствие длинного плеча рычага
- Менее распространен в ДМФ/ МФ суставе большого пальца вследствие более короткого плеча
- Смещения ПФ сустава пальца редки; травма дистального ладонного апоневроза ± односторонний разрыв коллатеральной связки (лучевая > локтевая)
• Сложное воздействие:
о Ротационная компрессия в продольном направлении наполовину согнутого ПМФ сустава (например, при попадании пальца в крутящуюся сушильную машину):
- Ладонный подвывих с односторонним разрывом коллатеральной связки и частичный разрыв ладонного апоневроза ± механизм травмы разгибателя

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции определяются крупные отрывные переломы ладонного апоневроза В в месте ПМФ суставов четвертого и пятого пальцев. Отмечается тыльный подвывих четвертого ПМФ сустава.
(Справа) КТ, костная реконструкция, сагиттальный срез: определяются небольшие подострые фрагменты В основания средней фаланги, возникшие вследствие разрыва дистального отдела ладонного апоневроза. Без лечения эти патологические изменения могут привести к прогрессирующему сгибанию ПМФ сустава и к деформации по типу псевдобутоньерки.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется небольшой оторванный фрагмент ладонного апоневроза в месте ПМФ сустава и тыльный отрывной перелом основания. Данные признаки характерны для разрыва терминального сухожилия разгибателя в месте прикрепления к дистальному межфаланговому (ДМФ) суставу.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяется разрыв ладонного апоневроза В третьего МФ сустава. Средняя фаланга сустава вывихнута в тыльном направлении относительно проксимальной фаланги, что указывает на тяжелую слабость коллатеральных связок.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у мальчика 14 лет, который получил травму переразгибания большого пальца во время игры в футбол, определяется проксимальный разрыв В ладонного апоневроза первого МФ сустава. Отмечается массивный выпот в суставе.
(Справа) MPT Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отек вокруг утолщенной и неровной коллатеральной локтевой связки В первого МФ сустава, что характерно для растяжения.

д) Клинические особенности:

1. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее часто травмируемыми суставами кисти являются ПМФ суставы пальцев и ПФ сустав большого пальца
о Травмы КЛС большого пальца: 7% травм при занятии лыжным спортом:
- 29% становятся травмами Стенера

2. Течение и прогноз:
• С подходящим лечением и физиотерапией:
о Полное восстановление с полным диапазоном движений
о Возможно полное излечение, но с остаточной потерей силы и диапазона движения
• Отсроченные или нелеченые травмы:
о Слабость
о Утрата силы хвата
о Утрата диапазона движений о Остеоартрит
• Нелеченая травма дистального ладонного апоневроза ПМФ сустава может привести к переразгибанию в ПМФ суставе со сгибанием в ДМФ суставе (деформация по типу «шеи лебедя»)
• Нелеченая травма проксимального ладонного апоневроза ПМФ сустава может привести к сгибанию в ПМФ суставе (деформация по типу псевдобутоньерки)

3. Лечение травмы коллатеральной связки пальцев кисти:
• Пальцы:
о Консервативная:
- Частичные разрывы
- Полные разрывы без смещения
о Показания к хирургическому лечению:
- Неудавшееся консервативное лечение
- Открытая травма
- Травма ладонного апоневроза с крупным переломом:
Сустав обычно стабилен если осколок составляет <40% от общей суставной поверхности
Нестабильный сустав при переломе > 40% суставной поверхности
- Не поддающиеся лечению подвывихи/смещения с извлечением связок, сухожилий или костных осколков
• Травма пальца егеря:
о Частичный разрыв КЛС и разрыв КЛС без смещения лечатся консервативно
о Травма КЛС со смещением (± костный отрыв) лечится хирургическим путем:
- Включая травму Стенера
• Осложнения:
о Инфекция; в частности при открытых травмах
о Утрата движения сустава и силы хвата
о Остеоартрит

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рентгенологическая картина может быть ошибочно доброкачественной даже при существенном повреждении связки
• Репозиция отломков зачастую контролируется повторной визуализацией

2. Советы по интерпретации изображений:
• Травмы обычно возникают в комбинации

3. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется описать любое смещение оторванного фрагмента пальца егеря

ж) Список использованной литературы:
1. Hirschmann A et al: MRI of the thumb: anatomy and spectrum of findings in asymptomatic volunteers. AJR Am J Roentgenol. 202(4):819-27, 2014
2. Melville DM et al: Ultrasound of the thumb ulnar collateral ligament: technique and pathology. AJR Am J Roentgenol. 202(2):W168, 2014
3. Milner CS et al: Gamekeeper's thumb: A treatment-oriented MRI classification. J Hand Surg Am. 40(1):90-5, 2014
4. Arend CF et al: The role of US in the evaluation of clinically suspected ulnar collateral ligament injuries of the thumb: spectrum of findings and differential diagnosis. Acta Radiol. 55(7):814-23, 2014
5. Martinoli C et al: Imaging finger joint instability with ultrasound. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):466-76, 2013

- Также рекомендуем "Признаки травмы сухожилия сгибателя кисти и пальцев"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.