Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти
а) Определения:
• Виды травм коллатеральной связки:
о Палец егеря (лыжника): растяжение или разрыв коллатеральной локтевой связки (КЛС) первого пястно-фалангового (ПФ) сустава, возникшая вследствие гиперабдукции ± отрывной перелом
о Деформация по типу псевдобутоньерки: возникает вследствие центрального скользящего разрыва возле или в месте вставления средней фаланги ± отрывной перелом тыльного основания средней фаланги; приводит к сгибанию проксимального межфалангового (ПМФ) сустава с разгибанием дистального межфалангового (ДМФ) сустава
о Псевдобутоньерка: возникает вследствие переразгибания ПМФС с травмой ладонного апоневроза и с неповрежденным сухожилием разгибателя; может вызвать со временем сгибательную контрактуру проксимального межфалангового сустава
о Травма Стенера: палец егеря, сочетанный с ретракцией оторванных проксимальных волокон КЛС и с вклинением апоневроза отводящей мышцы большого пальца между КЛС и первой пястной костью (ПК)
о Деформация по типу «шея лебедя»: разгибание ПМФ сустава со сгибанием ДМФ сустава; возникает вследствие травмы ладонного апоневроза в ПМФ или травмы сухожилия разгибателя в ДМФ
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв коллатеральной связки: разрыв связки ± оторванный перелом
о Разрыв ладонного апоневроза: прерывистость апоневроза ± оторванный перелом
• Локализация:
о Может возникнуть в любом суставе, но наиболее часто в МФ суставе пальца и ПФ суставе большого пальца
о МФ сустав пальца: тыльное смещение; разрыв дистального ладонного апоневроза ± травма коллатеральной связки
о ПФ сустав пальца: лучевая коллатеральная связка > локтевой
о ПФ сустава большого пальца: локтевая коллатеральная связка > лучевой
(Слева) На рентгенограмме большого пальца в передне-задней проекции определяется острый костный отрыв КЛС от основания проксимальной фаланги.
(Справа) УЗИ большого пальца в продольной плоскости: у того же пациента определяется признак «йо-йо на струне». Акустическая тень отрывного перелома позволяет быстро поставить диагноз. Коллатеральная локтевая связка представлена в виде укороченной, апоневроз приводящей мышцы (струна) вклинен между разорванным фрагментом и линией сустава.
(Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется скопление жидкости в месте дистального соприкосновения кости и связки КЛС первого пястно-фалангового (ПФ) сустава. Такие признаки характерны для полного разрыва. Оторванная связка не смещена и остается глубоко в соседнем апоневрозе приводящей мышцы.
(Справа) МРТ большого пальца, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разорванная КЛС. Неповрежденный апоневроз лежит над КЛС. Ввиду своих хирургических осложнений, травма Стенера должна быть в первую очередь исключена с помощью МРТ или ультрасонографии при подозрении на разрыв КЛС.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв в в месте проксимального прикрепления коллатеральной лучевой связки ПФ сустава большого пальца. Разрывы данной связки возникают вследствие вынужденной гиперабдукции и встречаются реже чем разрывы КЛС.
(Справа) Рентгенография большого пальца в передне-задней проекции: определяется оторвавшийся фрагмент бокового основания проксимальной фаланги треугольной формы, что указывает на отрыв коллатеральной лучевой связки первого МФ сустава. У пациента отмечалась варусная деформация на осмотре.
2. Рентгенография при травме коллатеральной связки пальцев кисти:
• Отек мягких тканей; облитерация нормального жирового слоя
• Несоответствующее сгибание или разгибание межфалангового (МФ) сустава предполагает травму связки
• Медиальное или латеральное осевое отклонение сустава на >10° предполагает разрыв коллатеральной связки
о Палец егеря: вальгусное осевое отклонение >30°
• Подвывих или смещение сустава
• Отрывной перелом: треугольный фрагмент:
о Смещение оторванного фрагмента КЛС в месте первого ПФ сустава служит критерием травмы Стенера и является показанием для хирургического лечения у многих хирургов
3. МРТ при травме коллатеральной связки пальцев кисти:
• Травма коллатеральной связки:
о Облитерация жирового слоя возле поврежденной связки
о Травма I степени (растяжение): околосухожильный отек ± утолщение связки
о Травма II степени (частичный разрыв): частичный разрыв волокон + окружающий отек
о Травма III степени (полный разрыв): отрыв или прерывистость связки
о Последовательности, чувствительные к жидкостям: ↑ интенсивности сигнала (ИС) от связки и окружающих мягких тканей
о Травма МФ сустава
- Травма ПМФ сустава > травма ДМФ сустава:
Разрыв связки: проксимальная порция повреждается в 85% случаев
о Травма ПФ сустава:
- Палец егеря: разрыв КЛС первого ПФ сустава (большого пальца):
Разрывы связки в месте дистального (фалангового) прикрепления
Костный разрыв в 12% случаев
МРТ: чувствительность 90-100%, специфичность 67%
- Травма Стенера:
КЛС представлена в виден округлого и объемного образования
Апоневроз приводящей мышцы вклинивается между сжатой КЛС и основанием проксимальной фаланги («йо-йо на струне»)
МРТ: чувствительность 90%, специфичность 94%
- Разрывы коллатеральной связки ПФ сустава пальца встречаются редко; коллатеральная лучевая связка > коллатеральная локтевая связка
• Травма ладонного апоневроза:
о Утолщение связки, неровность контура ± прерывистость связки ладонного апоневроза:
- Общее: разрыв дистального ладонного апоневроза ± костный отломок; ± подвывих:
В 80% случаев возникает в месте дистального прикрепления
о Смещение сустава: наиболее распространено в отношении ПМФ сустава:
- Средняя фаланга смещается в тыльном направлении
• Рекомендуется поискать вклинение разорванной коллатеральной связки или ладонного апоневроза в суставную щель в том случае, если суставная щель не сужена
• Отрывной перелом
о ± слабовыраженный отек костного мозга в месте забора
о Небольшие фрагменты скрываются окружающим отеком
4. УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти:
• Травма коллатеральной связки:
о Частичный разрыв: утолщение связки
о Полный разрыв: отрыв, прерывистость:
- Травма Стенера: сжатые волокна связки выглядят в виде объемного образования:
УЗИ: чувствительность 88%, специфичность 83%
• Травма ладонного апоневроза:
о Нормальные треугольные контуры нарушаются/прерываются
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или ультрасонография
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография в стандартных проекциях: рука снимается в передне-задней, боковой и косой проекциях:
- Изображения большого пальца: истинная передне-задняя и боковая проекции
о МРТ:
- Небольшое поле зрения
- Специальный датчик для кисти или пальца
- В исследование необходимо включить соседние пальцы для сравнения
- Коллатеральные связки наилучшим образом визуализируются в аксиальном и коронарном срезах
- Ладонные связки лучше всего исследовать в аксиальном и сагиттальном срезах
- Подходящее для исследования расположение большого пальца:
Аксиальный локализатор: коронарный срез получают через головку первой пястной кости параллельно коллатеральной связке
(Слева) Рентгенография женщины 84 лет с продолжительным смешанным нарушением соединительной ткани, в передне-задней проекции: определяются боковые смещения второго и пятого МФ суставов и подвывих первого МФ сустава. Существенная травма в анамнезе отсутствует; данные подвывихи являются результатом тяжелой хронической слабости связочного аппарата.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется небольшой оторвавшийся фрагмент в месте прикрепления коллатеральной лучевой связки третьего МФ сустава. Подобные костные отломки являются необычными.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у атлета 17 лет после получения им травмы определяется утолщение и гетерогенность коллатеральной лучевой связки второго МФ сустава. К тому же при обследовании выявлена вальгусная деформация сустава. Определяется артифициальный гипоинтенсивный сигнал от головки пястной кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у механика 26 лет определяется более существенное растяжение (частичный разрыв) В коллатеральной лучевой связки второго МФ сустава. Некоторые из волокон связки разорваны, но другие остаются неповрежденными.
(Слева) МРТ Т2 GRE, коронарный срез: у пациента 33 лет, попавшего в ДТП, определяется полный разрыв коллатеральной лучевой связки В второго МФ сустава. Отсутствуют признаки нормальных волокон связок. На обследовании отмечалась грубая вальгусная деформация.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется костный отрыв В КЛС второго МФ сустава. Пациент упал с лестницы и у него имеется грубая варусная деформация сустава. Костные отрывы коллатеральной связки являются необычными.
г) Патология:
1. Стадирование, градации и классификация травмы коллатеральной связки пальцев кисти:
• Травма связки:
о I степень: микроскопический разрыв связки; стабильный сустав
о II степень: умеренный разрыв волокна; ± слабость связочного аппарата
о III степень: полный разрыв; нестабильный сустав
• Травмы ладонного апоневроза:
о I тип: переразгибание; разрыв дистального ладонного апоневроза; стабильный сустав
о II тип: тыльное смещение; разрыв дистального ладонного апоневроза; полное разделение коллатеральных связок; сустав может быть нестабилен
о III тип: перелом со смещением; разрыв ладонного апоневроза; коллатеральные связки остаются в ладонном апоневрозе; дефект суставного хряща; сустав нестабилен
2. Механизмы травмы:
• Повреждение коллатеральной связки:
о Гиперабдукция/аддукция
о Наиболее часто в ПМФ суставе; редко в ПФ суставах пальцев:
- Вынужденное переразгибание (например, падение на вытянутую руку)
- Нестабильная травма при крупном отрывном переломе (>40% суставной поверхности):
Большинство коллатеральных связок более вероятно прикрепляются к осколку
о Палец егеря (лыжника)/травма Стенера:
- Вынужденная гиперабдукция первого ПФ сустава при согнутом большом пальце (например, падение с лыжной палкой в руке)
- Первый ПФ сустав: травма коллатеральной локтевой связки >> травма коллатеральной лучевой связки
• Травма ладонного апоневроза:
о Переразгибание: наиболее распространено при спортивных травмах; травмы слабой силы
о ± тыльный подвывих/смещение:
- Наиболее распространен в ПМФ суставе вследствие длинного плеча рычага
- Менее распространен в ДМФ/ МФ суставе большого пальца вследствие более короткого плеча
- Смещения ПФ сустава пальца редки; травма дистального ладонного апоневроза ± односторонний разрыв коллатеральной связки (лучевая > локтевая)
• Сложное воздействие:
о Ротационная компрессия в продольном направлении наполовину согнутого ПМФ сустава (например, при попадании пальца в крутящуюся сушильную машину):
- Ладонный подвывих с односторонним разрывом коллатеральной связки и частичный разрыв ладонного апоневроза ± механизм травмы разгибателя
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции определяются крупные отрывные переломы ладонного апоневроза В в месте ПМФ суставов четвертого и пятого пальцев. Отмечается тыльный подвывих четвертого ПМФ сустава.
(Справа) КТ, костная реконструкция, сагиттальный срез: определяются небольшие подострые фрагменты В основания средней фаланги, возникшие вследствие разрыва дистального отдела ладонного апоневроза. Без лечения эти патологические изменения могут привести к прогрессирующему сгибанию ПМФ сустава и к деформации по типу псевдобутоньерки.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется небольшой оторванный фрагмент ладонного апоневроза в месте ПМФ сустава и тыльный отрывной перелом основания. Данные признаки характерны для разрыва терминального сухожилия разгибателя в месте прикрепления к дистальному межфаланговому (ДМФ) суставу.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяется разрыв ладонного апоневроза В третьего МФ сустава. Средняя фаланга сустава вывихнута в тыльном направлении относительно проксимальной фаланги, что указывает на тяжелую слабость коллатеральных связок.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у мальчика 14 лет, который получил травму переразгибания большого пальца во время игры в футбол, определяется проксимальный разрыв В ладонного апоневроза первого МФ сустава. Отмечается массивный выпот в суставе.
(Справа) MPT Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отек вокруг утолщенной и неровной коллатеральной локтевой связки В первого МФ сустава, что характерно для растяжения.
д) Клинические особенности:
1. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее часто травмируемыми суставами кисти являются ПМФ суставы пальцев и ПФ сустав большого пальца
о Травмы КЛС большого пальца: 7% травм при занятии лыжным спортом:
- 29% становятся травмами Стенера
2. Течение и прогноз:
• С подходящим лечением и физиотерапией:
о Полное восстановление с полным диапазоном движений
о Возможно полное излечение, но с остаточной потерей силы и диапазона движения
• Отсроченные или нелеченые травмы:
о Слабость
о Утрата силы хвата
о Утрата диапазона движений о Остеоартрит
• Нелеченая травма дистального ладонного апоневроза ПМФ сустава может привести к переразгибанию в ПМФ суставе со сгибанием в ДМФ суставе (деформация по типу «шеи лебедя»)
• Нелеченая травма проксимального ладонного апоневроза ПМФ сустава может привести к сгибанию в ПМФ суставе (деформация по типу псевдобутоньерки)
3. Лечение травмы коллатеральной связки пальцев кисти:
• Пальцы:
о Консервативная:
- Частичные разрывы
- Полные разрывы без смещения
о Показания к хирургическому лечению:
- Неудавшееся консервативное лечение
- Открытая травма
- Травма ладонного апоневроза с крупным переломом:
Сустав обычно стабилен если осколок составляет <40% от общей суставной поверхности
Нестабильный сустав при переломе > 40% суставной поверхности
- Не поддающиеся лечению подвывихи/смещения с извлечением связок, сухожилий или костных осколков
• Травма пальца егеря:
о Частичный разрыв КЛС и разрыв КЛС без смещения лечатся консервативно
о Травма КЛС со смещением (± костный отрыв) лечится хирургическим путем:
- Включая травму Стенера
• Осложнения:
о Инфекция; в частности при открытых травмах
о Утрата движения сустава и силы хвата
о Остеоартрит
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рентгенологическая картина может быть ошибочно доброкачественной даже при существенном повреждении связки
• Репозиция отломков зачастую контролируется повторной визуализацией
2. Советы по интерпретации изображений:
• Травмы обычно возникают в комбинации
3. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется описать любое смещение оторванного фрагмента пальца егеря
ж) Список использованной литературы:
1. Hirschmann A et al: MRI of the thumb: anatomy and spectrum of findings in asymptomatic volunteers. AJR Am J Roentgenol. 202(4):819-27, 2014
2. Melville DM et al: Ultrasound of the thumb ulnar collateral ligament: technique and pathology. AJR Am J Roentgenol. 202(2):W168, 2014
3. Milner CS et al: Gamekeeper's thumb: A treatment-oriented MRI classification. J Hand Surg Am. 40(1):90-5, 2014
4. Arend CF et al: The role of US in the evaluation of clinically suspected ulnar collateral ligament injuries of the thumb: spectrum of findings and differential diagnosis. Acta Radiol. 55(7):814-23, 2014
5. Martinoli C et al: Imaging finger joint instability with ultrasound. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):466-76, 2013
