2. Определения:
• Полный разрыв ТФХ: сообщающийся дефект между лучезапястным суставом (ЛЗС) и дистальным лучелоктевым суставом (ДЛЛС)
• Частичный разрыв ТФХ: несообщающийся дефект
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Полный разрыв комплекса ТФХ
• Локализация:
о Разрыв может быть расположен центрально или у места прикрепления хряща либо к лучевой, либо к локтевой кости
• Морфология:
о Разрыв может быть щелевидным, круговым, неровным или изношенным
(Слева) MPT, GRE, коронарный срез: определяется травматический периферический частичный разрыв ТФХ. Этому явлению сопутствует косой перелом основания шиловидного отростка локтевой кости. Такой перелом является подострым с отсутствием смещения и относится к 1В классу с разрывом локтевой части по классификации Палмера.
(Справа) MPT, GRE, коронарный срез: определяется экскориация и уменьшение толщины № треугольного фиброзного хряща вдоль его проксимальной поверхности, с отсутствием отдельной перфорации. Этот признак соответствует дегенеративному образованию 2А класса по классификации Палмера. Обратите внимание на положительное отклонение локтевой кости.
(Слева) MPT, GRE, коронарный срез: определяются уменьшение толщины и неровность проксимальной части ТФХ с хондромаляцией вдоль медиального края полулунной кости и сопутствующей субхондральной кистой. Такие признаки соответствуют образованию 2 В класса по классификации Палмера.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разрыв центральной части ТФХ на полную толщину. Отмечается очаговое уменьшение толщины хряща вдоль головки локтевой и соседней полулунной костей. Также определяется разрыв полулунно-трехгранной связки. Эти признаки соответствуют травме 2D класса по классификации Палмера.
(Слева) Ультрасонография в продольной плоскости: определяется разорванный треугольный фиброзный хрящ. (U = локтевая кость, R = лучевая кость) УЗИ в реальном времени может быть, в частности, информативно при отведении кисти в лучевом направлении.
(Справа) Определяется нормальная картина ультрасонографии эхогенного треугольного фиброзного хряща. Нормальная связка на самом деле проходит глубже, чем на данном изображении. Наилучшим способом визуализации связки при УЗИ является ее исследовании в реальном времени при лучевом отведении. (U = локтевая кость, R = лучевая кость).
2. Рентгенография при травме треугольного фиброзно-хрящевого комплекса кисти:
• Смещение локтевой кости
• Отступ в месте проксимальной суставной поверхности полулунно-трехгранного сустава
• Расширение ДЛЛС
• Может прогрессировать до локтезапястного защемления:
о Положительное смещение локтевой кости
о Субхондральный склероз и формирование кисты в дистальном отделе локтевой, проксимальном медиальном отделе полулунной и проксимальном латеральном отделе трехгранной костей
• Перелом шиловидного отростка локтевой кости
3. Рентгеноскопия:
• Артрография: затекание контраста из лучезапястного сустава в ДЛЛС, или наоборот:
о Важно ввести контраст в ДЛЛС отдельно, так как большинство частичных разрывов возникают вдоль проксимальной поверхности ТФХ
4. КТ при травме треугольного фиброзно-хрящевого комплекса кисти:
• Нестабильность ДЛЛС лучше оценивается на аксиальных изображениях в положении пронации, супинации и в нейтральном положении
• КТ-артрография:
о Чувствительность: 92%, специфичность: 94% для разрыва комплекса ТФХ
5. МРТ при травме треугольного фиброзно-хрящевого комплекса кисти:
• Разрыв ТФХ:
о Частичный:
- Наиболее часто локализован в проксимальной поверхности (сторона ДЛЛС)
- Обычно расположен вдоль медиальной (локтевой) поверхности ТФХ
- Неровный, изношенный
о Полный:
- Обычно локализован вдоль латеральной (лучевой) поверхности ТФХ
- Отделение локтевой кости:
Необходимо отличить от фиброваскулярной багровой связки
о Частичный или полный разрыв, который визуализируется на МРТ, может быть скрыт на рентгеноскопической артрографии:
- Отсроченное проникновение контраста в дефект
- Небольшой разрыв не визуализируется на рентгеноскопии
• Ассоциированные состояния:
о Хондромаляция вдоль головки локтевой, проксимальных частей полулунной и трехгранной костей
о Дегенеративный субхондральный реактивный отек костного мозга, кисты:
- ↓ интенсивности сигнала на Т1 ВИ от дистального отдела локтевой, проксимальных частей полулунной и трехгранной костей
- Последовательности, чувствительные к жидкости: области от умеренной до высокой интенсивности сигнала, соответствующие отеку костного мозга, субхондральным кистам
о Разрыв полулунно-трехгранной связки (ПТС)
о Нестабильность ДЛЛС:
- Ладонный подвывих при супинации
- Тыльный подвывих при пронации
• МРТ без контрастирования:
о Широкий диапазон чувствительности и специфичности
о МР-артрография повышает чувствительность
- Чувствительность: 96%, специфичность: 100%
6. УЗИ при травме треугольного фиброзно-хрящевого комплекса кисти:
• Локтевой и тыльный лучелоктевой отделы ТФХ; аналог мениска:
о Нормальная картина ультрасонографии: гомогенная перевернутая треугольная эхогенная структура в глубине связки локтевого разгибателя кисти в продольной плоскости
о Картина стертая при гипоэхогенном расщеплении или дефекте в субстанции ТФХ
• Полезно сканирование в реальном времени с отклонением лучевой кости
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая проекции
о Артрография:
- Объемы: лучезапястный 2-3 см3; ДЛЛС 1-2 см3 - Контрастные вещества для рентгенографии: йодсодержащие контрастные вещества (180-300 мг на л/мл)
- Контрастные вещества для КТ: йодсодержащие контрастные вещества <300 мг на л/мл для избегания увеличения жесткости пучка
- Контрастные вещества для МРТ: смесь гадолиния и нормального физиологического раствора 1:200:
Для лучшего получения рентгеноскопической артрографии можно использовать 50% раствор йодсодержащего контрастного вещества в физиологическом растворе
о МРТ с небольшим полем зрения (8-10 см); рекомендуется использовать датчик для кисти:
- Коронарный и аксиальный срезы: Т1, протон-взвешенные в режиме подавления сигнала от жира, ± GRE
- МР-артрография: Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира в трех срезах
о Ультрасонография: датчик 12-14 МГц; сильно зависит от врача, выполняющего исследование
(Слева) МР-артрография, Т1, коронарный срез: определяется частичный разрыв ТФХ, поражающий медиальную часть его дистальной суставной поверхности. Большинство частичных разрывов ТФХ поражают проксимальную часть суставной поверхности и поэтому они визуализируется только после артрографии ДЛЛС.
(Справа) МР-артрография, выполненная после введения контраста в лучезапястный сустав, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется косой линейный разрыв ТФХ на всю толщину. Этот разрыв распространяется от проксимальной лучевой поверхности до дистальной локтевой.
(Слева) МР-артрография, Т1, коронарный срез: определяется сообщающийся дефект ТФХ с затеканием контраста от места его введения в лучезапястный сустав в ДЛЛС. Определяется линейный сигнал умеренной интенсивности от ДЛЛС отображающий смещенный фрагмент ТФХ. Также отмечается небольшой разрыв ПТС.
(Справа) МР-артрография, Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется фрагмент ТФХ с похожим сигналом, как и у ТФХ.
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется источник лоскутною фрагмента ТФХ. Изображения в сагиттальном срезе могут добавить значимость интерпретации МР-атрографии.
(Справа) МР-артрография, Т1 ВИ, аксиальный срез: у тою же пациента определяется смещенный фрагмент фиброзною хряща, заполняющий часть ДЛЛС. У пациента отмечалась боли при пронации и супинации кисти.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травматическое повреждение:
- Осевая нагрузка и ротационный стресс
- Осевая нагрузка со смещением медиальных структур кисти
- Падение на вытянутую пронированную руку
- Травма может возникнуть при занятии спортом, таким как гимнастика, спорт с ракетками, гольф, бокс
- Имеется тенденция к более частому получению травмы при нейтральном или положительном отклонении локтевой кости
о Дегенеративные повреждения:
- Повторяющаяся нагрузка на медиальный отдел кисти
2. Стадирование, градации и классификация травмы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса кисти:
• Классификация Палмера:
о 1 класс: травматическое повреждение:
- А: центральная перфорация
- В: локтевой разрыв:
± перелом основания шиловидного отростка локтевой кисти
Может быть ассоциирован с нестабильностью ДЛЛС
- С: дистальный разрыв (от запястья):
Разрыв полулунно-локтевой или полулунно-трехгранной связок
Может быть ассоциирован со смещением запястья
- D: лучевой разрыв:
± перелом сигмовидной вырезки
о 2 класс: дегенеративные изменения (локтезапястный синдром защемления):
- А: изнашивание КТФХ с отсутствием перфорации
- В: изнашивание КТФХ:
+ хондромаляция полулунной кости и/или головки локтевой кости
- С: перфорация КТФХ:
+ хондромаляция полулунной кости и/или головки локтевой кости
- D: перфорация КТФХ:
+ хондромаляция полулунной кости и/или головки локтевой кости
+ перфорация полулунно-трехгранной связки
- Е: перфорация КТФХ:
+ хондромаляция полулунной кости и/или головки локтевой кости
+ перфорация полулунно-трехгранной связки
+ локтезапястная артропатия
• Обратите внимание: классификация Палмера предполагает наличие самостоятельного образования, когда на самом деле они возникают в комбинации
3. Топографическая анатомия:
• Комплекс ТФХ является главным стабилизатором ДЛЛС
• Комплекс треугольного фиброзного хряща:
о Диск треугольного фиброзного хряща:
- Гипоинтенсивная треугольная структура
- Берет начало от хряща медиального дистального отдела лучевой кости
- Относительно аваскулярный
- Различная толщина в зависимости от отклонения локтевой кости (чем короче локтевая кость — толще ТФХ)
о Ладонная лучелоктевая связка: ладонное утолщение ТФХ; прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости
о Тыльная лучелоктевая связка: тыльное утолщение ТФХ; соединяется с ладонной лучелоктевой связкой и прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости:
- Багровая связка: фиброваскулярная ткань, расположенная между лучелоктевой связкой и местом ее прикрепления к локтевой кости; умеренная интенсивность сигнала
о Локтезапястный аналог мениска:
- Низкоинтенсивная структура по периферии с центральным сосудистым компонентом умеренной интенсивности
- Расположен медиальнее престилоидного кармана
о Влагалище локтевого разгибателя запястья (ЛРЗ)
о Ладонные связки:
- Локте-полулунная связка
- Локте-трехгранная связка
о Коллатеральная связка локтевой кости:
- Не является отдельно связкой, а представляет из себя комплекс, сформированный медиальной локте-трехгранной связкой и влагалищем ЛРЗ
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, сагиттальный срез: определяется крупный дефект средней части ТФХ между дистальным отделом локтевой и полулунной костей. Изображения в сагиттальной срезе помогают обеспечить полное понимание локализации и размеров разрывов ТФХ.
(Справа) Артрография, выполненная во время введения контраста в лучезапястный сустав, в передне-задней проекции: определяется отсутствие аномального затека контраста в ТФХ или в ДЛЛС.
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется контраст в ДЛПС и в локтевых волокнах ТФХ, но сообщающийся дефект не был обнаружен.
(Справа) МР-артрография, более ориентированная к тылу, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется разрыв ТФХ в месте прикрепления к локтевой кости. Отсроченное заполнение ТФХ и ДЛЛС можно принять за картину нормальной рентгеноскопической артрографии, в то время как сам разрыв связки можно визуализировать только с помощью МР-артрографии.
(Слева) КТ-артрография после введения контраста в лучезапястный сустав, реконструкция коронарного среза: определяется распространение контраста через лучевую поверхность ТФХ и заполнение ДЛЛС. КТ-артрография обладает высокой точностью в отношении разрыва ТФХ и может быть использована при наличии противопоказаний к МР-артрографии.
(Справа) КТ-артрография, реконструкция сагиттального среза: у этого же пациента определяется разрыв центрального отдела ТФХ в месте его прикрепления к лучевой кости.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль в кисти с локтевой стороны
о Очаговый отек или деформация
о Потеря объема движения ДЛЛС
о Слабость или боль при подъемном тесте в положении супинации
2. Демография:
• Возраст:
о Травматические разрывы встречаются чаще у пациентов <40 лет
о Дегенеративные разрывы встречаются чаще у пациентов >50 лет
• Эпидемиология:
о Не все разрывы ТФХ имеют клиническую картину:
- Контрольное исследование боли в кисти с развернутой клинической картиной, при котором также исследовалась контрлатеральная (бессимптомная) кисть:
Полные разрывы: представлены у 64% пациентов с наличием клинической картины, у 46% с ее отсутствием; у 69% процесс двусторонний
Частичные разрывы: представлены у 50% пациентов с наличием клинической картины, у 27% с ее отсутствием; у 39% процесс двусторонний
3. Течение и прогноз:
• Прогрессирование дегенеративных изменений со временем
• Нестабильность ДЛЛС
• Смещение запястья
4. Лечение травмы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса кисти:
• Консервативное:
о Шинирование, иммобилизация
о Противовоспалительная терапия
о Отдых
о Ограничение физической деятельности
• Хирургическое:
о Репозиция
о Обратное подшивание
о Укорочение локтевой кости
о Ограниченный артродез лучевого сустава
о Полный артродез лучевого сустава
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Полные и частичные разрывы могут быть представлены у пациентов, у которых отсутствует клиническая картина
• Бессимптомные перфорации ТФХ распространены у взрослых >50 лет
ж) Список использованной литературы:
1. Taljanovic MS et al: US of the intrinsic and extrinsic wrist ligaments and triangular fibrocartilage complex-normal anatomy and imaging technique. Radiographics. 31(1):e44, 2011
2. De Filippo M et al: MDCT arthrography of the wrist: diagnostic accuracy and indications. Eur J Radiol. 74(1):221-5, 2010
3. Watanabe Aetal: Ulnar-sided wrist pain. II. Clinical imaging and treatment. Skeletal Radiol. 39(9):837-57, 2010
4. Palmer AK: Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am. 14(4):594-606, 1989
