МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Симптом Терри Томаса (симптом Дэвида Леттермана, симптом Лорена Хаттена): разрыв ладьевидно-полулунной связки с расширением промежутка между костями; имитирует пространство между передними зубами
2. Определения:
• Внутренние связки: связки, соединяющие одну кость запястья с другими
• Наружные связки: утолщения капсулы, соединяющие кости запястья с пястными костями, лучевой и локтевой костями
• Разрыв межзапястной связки:
о Наиболее часто относится к ладьевидно-полулунной связке (ЛПС) и полулунно-трехгранной связке (ПТС)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Рентгенография: аномальное расширение промежутка между костями запястья
о Артрография: контрастное вещество распространяется между костями запястья от лучезапястного до среднезапястного суставов
о МРТ: полный разрыв связки
• Локализация
о ЛПС или ПТС

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
(Слева) На атрограмме в передне-задней проекции определяется разрыв ЛПС после падения на вытянутую руку. Также отмечается разрыв треугольного фиброзного хряща (ТФХ) с наличием контрастного вещества в дистальном лучелоктевом суставе.
(Справа) На артрограмме пациента с болью кисти с локтевой стороны в передне-задней проекции, после введения контрастного вещества в лучезапястный сустав, определяется распространение контраста через полулунно-трехгранное пространство в среднезапястный отдел. Данный признак подтверждает наличие сообщающегося дефекта в ПТС. Ладьевидно-полулунная связка и треугольный фиброзный хрящ не повреждены.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
(Слева) MPT, GRE, коронарный срез: определяется разрыв ЛПС в месте прикрепления к ладьевидной кости. Жидкость из лучезапястного сустава В течет через образовавшийся дефект между ладьевидной и полулунной костями.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется слегка гетерогенное скопление жидкости в виде полумесяца вдоль тыльной латеральной стороны кисти. Этот признак свидетельствует о наличии мягкотканного узла, чередующегося с наружными связками тыла.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный разрыв полулунно-трехгранной связки с течением внутрисуставного контрастного вещества через полулунно-трехгранное пространство. Разрыв расположен в трехгранной части связки.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, коронарный срез: определяется разрыв ПТС с распространением контрастного вещества от лучезапястного сустава в среднезапястный. Отмечается положительное отклонение локтевой кости (подтверждено при рентгенографии) и разрыв ТФХ. Также определяется медиальная грань полулунной кости с хондромаляцией.

2. Рентгенография при разрыве внутренней связки кисти:
• Передне-задняя проекция:
о Диастаз между ладьевидной и полулунной костями >3 мм
о Признак мишени или кольца; при аномальном ладонном сгибании отмечается уменьшение видимой длины ладьевидной кости
о Полулунная кость может иметь треугольную форму
о Отступ проксимальной суставной поверхности полулунной и трехгранной костей
• Боковая проекция:
о Патологическое движение ладьевидной кости при ладонном сгибании
о Лучеладьевидный угол >80°
о Нестабильность тыльного вставочного сегмента (НТВС): ладьевидно-полулунный угол >60°
о Нестабильность ладонного вставочного сегмента (НЛВС): ладьевидно-полулунный угол <30°
• Изображения крепко сжатого кулака: подчеркивает расширение суставного промежутка

3. Рентгеноскопия при разрыве внутренней связки кисти:
• Позволяет оценить движение кисти в динамике
• Артрография:
о Контрастное вещество распространяется в ладьевидно-полулунный и полулунно-трехгранный промежуток:
- От лучезапястного до среднезапястного отделов или наоборот

4. МРТ при разрыве внутренней связки кисти:

• Разрыв связки:
о Связка не визуализируется
о Изнашивание, истончение или неправильная форма связки
о Жидкость проходит по связке (дефект сообщения)
о Расширение промежутка между костями запястья
о Вторичная потеря ткани хряща
о Синовит
о Зачастую определяется мягкотканный узел при сопутствующем разрыве ЛПС
о Частичный или полный разрыв, который визуализируется на МРТ, может быть не заметен на рентгеноскопических артрограммах
- Отсроченное проникновение контрастного вещества в дефект
- Небольшой разрыв не визуализируется на рентгеноскопии

• ЛПС: обычно разрывается в месте прикрепления к ладьевидной кости:
о В то время как тыльный и локтевой компоненты остаются неповрежденными, перепончатая часть может подвергаться дегенеративной перфорации

• ПТС: обычно разрывается у места прикрепления к трехгранной кости:
о Ассоциированные состояния: нестабильность дистального лучеполулунного сустава; запястно-локтевое защемление
о В то время как тыльный и локтевой компоненты остаются неповрежденными, перепончатая часть может подвергаться дегенеративной перфорации

• Нестабильность запястья:
о Для ладьевидно-полулунной диссоциации, как правило, необходим как внутренний разрыв ЛПСтак и наружный разрыв лучеладьевидно-головчатой связки
о Разрыв ЛПС может привести к НТВС:
- Головчато-полулунный угол > 30°; ладьевидно-полулунный угол >60°
о Разрыв ПТС может привести к НЛВС
- Головчато-полулунный угол >30°; ладьевидно-полулунный угол <30°
о Рекомендуется избегать позиционирования кисти при оценке относительного отклонения:
- Рентгенография более точна по сравнению с МРТ для оценки относительного отклонения

• МРТ без контрастирования:
о Чувствительность и специфичность широко различаются
о Разрыв ЛПС: чувствительность - 92%; специфичность - 88%
о Разрыв ПТС: чувствительность - 84%; специфичность - 75%
о МР-атрография обладает повышенными чувствительностью и специфичностью
о Рекомендуется непрямая МР-артрография с нагрузкой

4. УЗИ при разрыве внутренней связки кисти:
• ЛПС: лучше всего определяется тыльная связка:
о Рекомендуется поиск разрыва связки; мягкотканный узел по соседству
• ПТС: при УЗИ визуализируется недостаточно хорошо

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая проекции:
- Изображения сжатого кулака с лучевой и локтевой девиациями
о Артрография:
- Объемы: лучезапястный 2-3 см3; среднезапястный 4-5 см3
- Контрастные вещества для рентгенографии: йодсодержащие контрастные вещества (180-300 мг на л/мл)
- Контрастные вещества для КТ: йодсодержащие контрастные вещества <300 мг на л/мл для избегания увеличения жесткости пучка
- Контрастные вещества для МРТ: смесь гадолиния и нормального физиологического раствора 1:200:
Для лучшего получения рентгеноскопической артрографии можно использовать 50% раствор йодсодержащего контрастного вещества в физиологическом растворе
о МРТ с небольшим полем зрения (8-10 см); рекомендуется использовать датчик для кисти:
- Коронарный и аксиальный срезы: Т1, протон-взвешенные в режиме подавления сигнала от жира, ± GRE
- Для оценки выравнивания используется сагиттальный срез
- МР-артрография: Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира в трех срезах
о УЗИ: датчик 12-14 МГц; сильно зависит от врача, выполняющего исследование

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
(Слева) МР-артрография, полученная после выполнения артрографии лучезапястного сустава, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: определяется сообщающийся дефект полулунно-трехгранной связки. Получение изображения с использованием коленного датчика, имеющего поле зрения 12 см, приводит к плохому соотношению шума/качества сигнала.
(Справа) МР-артрография с использованием поля зрения 8 см и с конкретным датчиком для кисти, Т1ВИ, коронарный срез: определяется небольшой разрыв ПТС с локтевой стороны. Обратите внимание на значительное улучшение соотношения шума/качества сигнала данного изображения по сравнению с предыдущим.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
(Слева) На артрографии в передне-задней проекции, после введения в лучезапястный сустав контрастного вещества, определяется контраст в ладьевидно-полулунном пространстве, распространяющийся в среднезапястный отдел, что характерно для разрыва ЛПС. Размер и локализация разрыва, тем не менее, не определены.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у того же пациента определяется разрыв ЛПС в месте прикрепления ее к ладьевидной кости. Степень поражения тыльного и локтевого пучков в центре плохо определяется.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у того же пациента определяется, что местом разрыва является тыльный пучок ладьевидно-полулунной связки. Ладонный пучок в не поврежден. Тонкие аксиальные срезы позволяют помочь более точно определить природу разрыва внутренней связки.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира коронарный срез: определяется центральная перфорация в ЛПС с отсутствием ее повреждения в местах прикрепления к ладьевидной и полулунной костям. Также отмечается центральная перфорация в треугольном фиброзном хряще.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма ЛПС:
- Избыточное разгибание кисти и локтевая девиация
- Может возникнуть вследствие падения на вытянутую руку
о Травма ПТС:
- Падение на тыльно-согнутую руку с пронацией предплечья
- Продолжительное ладонное сгибание или предельное тыльное сгибание (например, у пауэрлифтеров и гимнастов)
• Релевантная анатомия:
о ЛПС: У-образная связка на разрезе:
- Толстые тыльные поперечные волокна; лучше визуализируется на МРТ в аксиальном срезе
- Тонкие ладонные поперечные волокна; лучше визуализируется на МРТ в аксиальном срезе
- Фиброзно-хрящевая мембрана треугольной формы с умеренной интенсивностью сигнала в центре; лучше визуализируется на МРТ в коронарном срезе
о ПТС: У-образная связка:
- Толстые ладонные поперечные волокна
- Тонкие тыльные поперечные волокна
- Тонка фиброзно-хрящевая мембрана с умеренной интенсивностью сигнала в центре
о Функция связки:
- Балансирование направления движения ладьевидной кости по отношению к полулунной при ладонном сгибании
- Балансирование направления движения трехгранной кости по отношению к полулунной при тыльном сгибании
- Изменение в балансировании увеличивает нагрузку на соседние структуры
о Наружные связки обеспечивают грубую стабильность
о Внутренние связки обеспечивают «точную» стабильность

2. Стадирование, градации и классификация разрыва внутренней связки кисти:
• Классификация травмы ЛПС:
о Острая (<6 недель):
- Стабильная: частичный разрыв
- Нестабильная: полный разрыв; нестабильность может быть динамической или статической
о Хроническая (>6 недель):
- Стабильная, нестабильная или фиксированная
- Панкарпальная артропатия
- Ладьевидно-полулунный прогрессирующий коллапс запястья (SLAC)
• Перилунарная нестабильность:
о I стадия: разрыв ЛПС со смещением ЛС ± ротационный подвывих ладьевидной кости; открытие пространства Лурье
о II стадия: тыльное смещение головчатой кости + смещение полулунно-головчатого сустава (перилунарное смещение)
о III стадия: разрыв ЛТС; полулунная кость отделена от трехгранной (среднезапястное смещение)
о IV стадия: головчатая кость смещается проксимально; полулунная полностью не фиксирована и смещается в ладонном направлении

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
(Слева) МРТ пациента 11 лет после падения, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез. На рентгенограмме определялось расширение промежутка между ладьевидной костью и полулунной. На МРТ определяется неповрежденная, но удлиненная ЛТС. Расширение межпястного промежутка, в частности у детей, не всегда свидетельствует о разрыве связки.
(Справа) Артрография в передне-задней проекции, полученная после введения в лучезапястный сустав контрастного вещества: определяется контраст в среднезапястном отделе; тем не менее, контрастное вещество в ладьевидно-полулунном, или полулунно-трехгранном промежутках, или в предположительном месте сообщения отсутствует.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
(Слева) На артрографии у этого же пациента после приема сжатия кулака, в передне-задней проекции, определяется заполнение контрастом полулунно-трехгранного промежутка, но не ладьевидно-полулунного, что указывает на возможный разрыв ПТС.
(Справа) Артрография этого же пациента, полученная после сгибания кисти в лучевом и локтевом направлении, в передне-задней проекции: определяется сообщающееся образование ПТС. Также отмечается отсутствие контраста в ладьевидно-полулунном пространстве, но по мере заполнения среднезапястного промежутка контрастом, он может ретроградно попадать в данное пространство без разрыва ЛТС.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
(Слева) Артрография после проведения другой артрографии дистального лучелоктевого и среднезапястного суставов в передне-задней проекции: определяется небольшое количество контраста, затекающего в лучезапястный сустав через дефект в ЛПС.
(Справа) Артрография лучезапястного сустава, полученная спустя три часа уэ того же пациента, в передне-задней проекции. Контрастное вещество в среднезапястном отделе № отсутствует; дефект в ЛПС не визуализируется. Некоторые разрывы связок обладают только косвенными признаками на артрографии.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль в кисти ± отек
о Травма ЛПС: болезненность в области анатомической табакерки:
- Тест на смещение ладьевидной кости (тест Уотсона) приводит к появлению боли при медиально-латеральном отклонении
- Слышимый щелчок латеральной поверхности кисти ± боль
о Травма ПТС: боль в запястье с локтевой стороны:
- Компрессионный тест локтевой стороны кисты, тест баллотирования полулунной и трехгранной костей
- Болезненный щелчок медиальной стороны кисти
о Слабость захвата кистью

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Травмы, ассоциированные с занятием спортом (обычно травма слабой силы)
о Разрыв ЛПС: наиболее распространенный разрыв внутренних связок кисти
о Разрыв ПТС: наименее распространенная по сравнению с разрывом ЛПС:
- Представлен у 13% пациентов >40 лет

3. Течение и прогноз:
• Ладьевидно-полулунная диссоциация
• Нестабильность запястья:
о Нестабильность тыльного вставочного сегмента (НТВС)
о Нестабильность ладонного вставочного сегмента (НЛВС)
о Ладьевидно-полулунный прогрессирующий коллапс запястья (SLAC)
• Дегенеративная артропатия кисти

4. Лечение разрыва внутренней связки кисти:
о Консервативное
о Иммобилизация гипсом или шиной
о Нестероидные противовоспалительные препараты
• Хирургическое:
о Острая травма:
- Закрытая репозиция с внутренней фиксацией
- Открытая репозиция; вторичная пластика/реконструкция
о Хроническая травма:
- Открытая репозиция; реконструкция
- Артродез

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если обнаруживается разрыв внутренней связки кисти, то рекомендуется обследовать наружные связки на наличие сопутствующих аномалий
• С помощью артрографии ± мультипланарных реконструкций можно четко визуализировать фенестрации вследствие изнашивания
• МРТ не является достоверным способом измерения запястного угла вследствие артефакта позиционирования кисти
2. Советы по интерпретации изображений:
• Связки прикрепляются к хрящу, а не к кости; смещение может имитировать разрыв

ж) Список использованной литературы:
1. Lee RK et al: Intrinsic ligament and triangular fibrocartilage complex tears of the wrist: comparison of MDCT arthrography, conventional 3-T MRI, and MR arthrography. Skeletal Radiol. 42(9): 1277-85, 2013
2. Taljanovic MS et al: US of the intrinsic and extrinsic wrist ligaments and triangular fibrocartilage complex-normal anatomy and imaging technique. Radiographics. 31(1):e44, 2011

- Также рекомендуем "Признаки травмы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса кисти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.