Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при разрыве внутренней связки кисти
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Симптом Терри Томаса (симптом Дэвида Леттермана, симптом Лорена Хаттена): разрыв ладьевидно-полулунной связки с расширением промежутка между костями; имитирует пространство между передними зубами
2. Определения:
• Внутренние связки: связки, соединяющие одну кость запястья с другими
• Наружные связки: утолщения капсулы, соединяющие кости запястья с пястными костями, лучевой и локтевой костями
• Разрыв межзапястной связки:
о Наиболее часто относится к ладьевидно-полулунной связке (ЛПС) и полулунно-трехгранной связке (ПТС)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Рентгенография: аномальное расширение промежутка между костями запястья
о Артрография: контрастное вещество распространяется между костями запястья от лучезапястного до среднезапястного суставов
о МРТ: полный разрыв связки
• Локализация
о ЛПС или ПТС
(Слева) На атрограмме в передне-задней проекции определяется разрыв ЛПС после падения на вытянутую руку. Также отмечается разрыв треугольного фиброзного хряща (ТФХ) с наличием контрастного вещества в дистальном лучелоктевом суставе.
(Справа) На артрограмме пациента с болью кисти с локтевой стороны в передне-задней проекции, после введения контрастного вещества в лучезапястный сустав, определяется распространение контраста через полулунно-трехгранное пространство в среднезапястный отдел. Данный признак подтверждает наличие сообщающегося дефекта в ПТС. Ладьевидно-полулунная связка и треугольный фиброзный хрящ не повреждены.
(Слева) MPT, GRE, коронарный срез: определяется разрыв ЛПС в месте прикрепления к ладьевидной кости. Жидкость из лучезапястного сустава В течет через образовавшийся дефект между ладьевидной и полулунной костями.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется слегка гетерогенное скопление жидкости в виде полумесяца вдоль тыльной латеральной стороны кисти. Этот признак свидетельствует о наличии мягкотканного узла, чередующегося с наружными связками тыла.
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный разрыв полулунно-трехгранной связки с течением внутрисуставного контрастного вещества через полулунно-трехгранное пространство. Разрыв расположен в трехгранной части связки.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, коронарный срез: определяется разрыв ПТС с распространением контрастного вещества от лучезапястного сустава в среднезапястный. Отмечается положительное отклонение локтевой кости (подтверждено при рентгенографии) и разрыв ТФХ. Также определяется медиальная грань полулунной кости с хондромаляцией.
2. Рентгенография при разрыве внутренней связки кисти:
• Передне-задняя проекция:
о Диастаз между ладьевидной и полулунной костями >3 мм
о Признак мишени или кольца; при аномальном ладонном сгибании отмечается уменьшение видимой длины ладьевидной кости
о Полулунная кость может иметь треугольную форму
о Отступ проксимальной суставной поверхности полулунной и трехгранной костей
• Боковая проекция:
о Патологическое движение ладьевидной кости при ладонном сгибании
о Лучеладьевидный угол >80°
о Нестабильность тыльного вставочного сегмента (НТВС): ладьевидно-полулунный угол >60°
о Нестабильность ладонного вставочного сегмента (НЛВС): ладьевидно-полулунный угол <30°
• Изображения крепко сжатого кулака: подчеркивает расширение суставного промежутка
3. Рентгеноскопия при разрыве внутренней связки кисти:
• Позволяет оценить движение кисти в динамике
• Артрография:
о Контрастное вещество распространяется в ладьевидно-полулунный и полулунно-трехгранный промежуток:
- От лучезапястного до среднезапястного отделов или наоборот
4. МРТ при разрыве внутренней связки кисти:
• Разрыв связки:
о Связка не визуализируется
о Изнашивание, истончение или неправильная форма связки
о Жидкость проходит по связке (дефект сообщения)
о Расширение промежутка между костями запястья
о Вторичная потеря ткани хряща
о Синовит
о Зачастую определяется мягкотканный узел при сопутствующем разрыве ЛПС
о Частичный или полный разрыв, который визуализируется на МРТ, может быть не заметен на рентгеноскопических артрограммах
- Отсроченное проникновение контрастного вещества в дефект
- Небольшой разрыв не визуализируется на рентгеноскопии
• ЛПС: обычно разрывается в месте прикрепления к ладьевидной кости:
о В то время как тыльный и локтевой компоненты остаются неповрежденными, перепончатая часть может подвергаться дегенеративной перфорации
• ПТС: обычно разрывается у места прикрепления к трехгранной кости:
о Ассоциированные состояния: нестабильность дистального лучеполулунного сустава; запястно-локтевое защемление
о В то время как тыльный и локтевой компоненты остаются неповрежденными, перепончатая часть может подвергаться дегенеративной перфорации
• Нестабильность запястья:
о Для ладьевидно-полулунной диссоциации, как правило, необходим как внутренний разрыв ЛПСтак и наружный разрыв лучеладьевидно-головчатой связки
о Разрыв ЛПС может привести к НТВС:
- Головчато-полулунный угол > 30°; ладьевидно-полулунный угол >60°
о Разрыв ПТС может привести к НЛВС
- Головчато-полулунный угол >30°; ладьевидно-полулунный угол <30°
о Рекомендуется избегать позиционирования кисти при оценке относительного отклонения:
- Рентгенография более точна по сравнению с МРТ для оценки относительного отклонения
• МРТ без контрастирования:
о Чувствительность и специфичность широко различаются
о Разрыв ЛПС: чувствительность - 92%; специфичность - 88%
о Разрыв ПТС: чувствительность - 84%; специфичность - 75%
о МР-атрография обладает повышенными чувствительностью и специфичностью
о Рекомендуется непрямая МР-артрография с нагрузкой
4. УЗИ при разрыве внутренней связки кисти:
• ЛПС: лучше всего определяется тыльная связка:
о Рекомендуется поиск разрыва связки; мягкотканный узел по соседству
• ПТС: при УЗИ визуализируется недостаточно хорошо
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая проекции:
- Изображения сжатого кулака с лучевой и локтевой девиациями
о Артрография:
- Объемы: лучезапястный 2-3 см3; среднезапястный 4-5 см3 - Контрастные вещества для рентгенографии: йодсодержащие контрастные вещества (180-300 мг на л/мл)
- Контрастные вещества для КТ: йодсодержащие контрастные вещества <300 мг на л/мл для избегания увеличения жесткости пучка
- Контрастные вещества для МРТ: смесь гадолиния и нормального физиологического раствора 1:200:
Для лучшего получения рентгеноскопической артрографии можно использовать 50% раствор йодсодержащего контрастного вещества в физиологическом растворе
о МРТ с небольшим полем зрения (8-10 см); рекомендуется использовать датчик для кисти:
- Коронарный и аксиальный срезы: Т1, протон-взвешенные в режиме подавления сигнала от жира, ± GRE
- Для оценки выравнивания используется сагиттальный срез
- МР-артрография: Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира в трех срезах
о УЗИ: датчик 12-14 МГц; сильно зависит от врача, выполняющего исследование
(Слева) МР-артрография, полученная после выполнения артрографии лучезапястного сустава, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: определяется сообщающийся дефект полулунно-трехгранной связки. Получение изображения с использованием коленного датчика, имеющего поле зрения 12 см, приводит к плохому соотношению шума/качества сигнала.
(Справа) МР-артрография с использованием поля зрения 8 см и с конкретным датчиком для кисти, Т1ВИ, коронарный срез: определяется небольшой разрыв ПТС с локтевой стороны. Обратите внимание на значительное улучшение соотношения шума/качества сигнала данного изображения по сравнению с предыдущим.
(Слева) На артрографии в передне-задней проекции, после введения в лучезапястный сустав контрастного вещества, определяется контраст в ладьевидно-полулунном пространстве, распространяющийся в среднезапястный отдел, что характерно для разрыва ЛПС. Размер и локализация разрыва, тем не менее, не определены.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у того же пациента определяется разрыв ЛПС в месте прикрепления ее к ладьевидной кости. Степень поражения тыльного и локтевого пучков в центре плохо определяется.
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у того же пациента определяется, что местом разрыва является тыльный пучок ладьевидно-полулунной связки. Ладонный пучок в не поврежден. Тонкие аксиальные срезы позволяют помочь более точно определить природу разрыва внутренней связки.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира коронарный срез: определяется центральная перфорация в ЛПС с отсутствием ее повреждения в местах прикрепления к ладьевидной и полулунной костям. Также отмечается центральная перфорация в треугольном фиброзном хряще.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма ЛПС:
- Избыточное разгибание кисти и локтевая девиация
- Может возникнуть вследствие падения на вытянутую руку
о Травма ПТС:
- Падение на тыльно-согнутую руку с пронацией предплечья
- Продолжительное ладонное сгибание или предельное тыльное сгибание (например, у пауэрлифтеров и гимнастов)
• Релевантная анатомия:
о ЛПС: У-образная связка на разрезе:
- Толстые тыльные поперечные волокна; лучше визуализируется на МРТ в аксиальном срезе
- Тонкие ладонные поперечные волокна; лучше визуализируется на МРТ в аксиальном срезе
- Фиброзно-хрящевая мембрана треугольной формы с умеренной интенсивностью сигнала в центре; лучше визуализируется на МРТ в коронарном срезе
о ПТС: У-образная связка:
- Толстые ладонные поперечные волокна
- Тонкие тыльные поперечные волокна
- Тонка фиброзно-хрящевая мембрана с умеренной интенсивностью сигнала в центре
о Функция связки:
- Балансирование направления движения ладьевидной кости по отношению к полулунной при ладонном сгибании
- Балансирование направления движения трехгранной кости по отношению к полулунной при тыльном сгибании
- Изменение в балансировании увеличивает нагрузку на соседние структуры
о Наружные связки обеспечивают грубую стабильность
о Внутренние связки обеспечивают «точную» стабильность
2. Стадирование, градации и классификация разрыва внутренней связки кисти:
• Классификация травмы ЛПС:
о Острая (<6 недель):
- Стабильная: частичный разрыв
- Нестабильная: полный разрыв; нестабильность может быть динамической или статической
о Хроническая (>6 недель):
- Стабильная, нестабильная или фиксированная
- Панкарпальная артропатия
- Ладьевидно-полулунный прогрессирующий коллапс запястья (SLAC)
• Перилунарная нестабильность:
о I стадия: разрыв ЛПС со смещением ЛС ± ротационный подвывих ладьевидной кости; открытие пространства Лурье
о II стадия: тыльное смещение головчатой кости + смещение полулунно-головчатого сустава (перилунарное смещение)
о III стадия: разрыв ЛТС; полулунная кость отделена от трехгранной (среднезапястное смещение)
о IV стадия: головчатая кость смещается проксимально; полулунная полностью не фиксирована и смещается в ладонном направлении
(Слева) МРТ пациента 11 лет после падения, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез. На рентгенограмме определялось расширение промежутка между ладьевидной костью и полулунной. На МРТ определяется неповрежденная, но удлиненная ЛТС. Расширение межпястного промежутка, в частности у детей, не всегда свидетельствует о разрыве связки.
(Справа) Артрография в передне-задней проекции, полученная после введения в лучезапястный сустав контрастного вещества: определяется контраст в среднезапястном отделе; тем не менее, контрастное вещество в ладьевидно-полулунном, или полулунно-трехгранном промежутках, или в предположительном месте сообщения отсутствует.
(Слева) На артрографии у этого же пациента после приема сжатия кулака, в передне-задней проекции, определяется заполнение контрастом полулунно-трехгранного промежутка, но не ладьевидно-полулунного, что указывает на возможный разрыв ПТС.
(Справа) Артрография этого же пациента, полученная после сгибания кисти в лучевом и локтевом направлении, в передне-задней проекции: определяется сообщающееся образование ПТС. Также отмечается отсутствие контраста в ладьевидно-полулунном пространстве, но по мере заполнения среднезапястного промежутка контрастом, он может ретроградно попадать в данное пространство без разрыва ЛТС.
(Слева) Артрография после проведения другой артрографии дистального лучелоктевого и среднезапястного суставов в передне-задней проекции: определяется небольшое количество контраста, затекающего в лучезапястный сустав через дефект в ЛПС.
(Справа) Артрография лучезапястного сустава, полученная спустя три часа уэ того же пациента, в передне-задней проекции. Контрастное вещество в среднезапястном отделе № отсутствует; дефект в ЛПС не визуализируется. Некоторые разрывы связок обладают только косвенными признаками на артрографии.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль в кисти ± отек
о Травма ЛПС: болезненность в области анатомической табакерки:
- Тест на смещение ладьевидной кости (тест Уотсона) приводит к появлению боли при медиально-латеральном отклонении
- Слышимый щелчок латеральной поверхности кисти ± боль
о Травма ПТС: боль в запястье с локтевой стороны:
- Компрессионный тест локтевой стороны кисты, тест баллотирования полулунной и трехгранной костей
- Болезненный щелчок медиальной стороны кисти
о Слабость захвата кистью
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Травмы, ассоциированные с занятием спортом (обычно травма слабой силы)
о Разрыв ЛПС: наиболее распространенный разрыв внутренних связок кисти
о Разрыв ПТС: наименее распространенная по сравнению с разрывом ЛПС:
- Представлен у 13% пациентов >40 лет
3. Течение и прогноз:
• Ладьевидно-полулунная диссоциация
• Нестабильность запястья:
о Нестабильность тыльного вставочного сегмента (НТВС)
о Нестабильность ладонного вставочного сегмента (НЛВС)
о Ладьевидно-полулунный прогрессирующий коллапс запястья (SLAC)
• Дегенеративная артропатия кисти
4. Лечение разрыва внутренней связки кисти:
о Консервативное
о Иммобилизация гипсом или шиной
о Нестероидные противовоспалительные препараты
• Хирургическое:
о Острая травма:
- Закрытая репозиция с внутренней фиксацией
- Открытая репозиция; вторичная пластика/реконструкция
о Хроническая травма:
- Открытая репозиция; реконструкция
- Артродез
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если обнаруживается разрыв внутренней связки кисти, то рекомендуется обследовать наружные связки на наличие сопутствующих аномалий
• С помощью артрографии ± мультипланарных реконструкций можно четко визуализировать фенестрации вследствие изнашивания
• МРТ не является достоверным способом измерения запястного угла вследствие артефакта позиционирования кисти
2. Советы по интерпретации изображений:
• Связки прикрепляются к хрящу, а не к кости; смещение может имитировать разрыв
ж) Список использованной литературы:
1. Lee RK et al: Intrinsic ligament and triangular fibrocartilage complex tears of the wrist: comparison of MDCT arthrography, conventional 3-T MRI, and MR arthrography. Skeletal Radiol. 42(9): 1277-85, 2013
2. Taljanovic MS et al: US of the intrinsic and extrinsic wrist ligaments and triangular fibrocartilage complex-normal anatomy and imaging technique. Radiographics. 31(1):e44, 2011
