2. Определения:
• Нестабильность: невозможность справляться с нормальной нагрузкой
• Статическая нестабильность: визуализируется на изображениях в покое/нейтральном положении
• Динамическая нестабильность: для визуализации требуется движение (рентгеноскопия) или приложение силы (сжатый кулак, отведение кисти)
• Транслокация: смещение всего запястья относительно нормального положения к лучевой кости
• Диссоциация: патологическое движение между костями в пределах одного и того же ряда костей запястья, зачастую с сопутствующим разрывом соответствующей межкостной связки
• Несостоятельность вставочного сегмента: нестабильность между рядами костей запястья (следует уделить особое внимание на степень отклонения полулунной и головчатой костей)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патологическое отклонение запястья (статическое или динамическое) с сопутствующими травмами внутренней и/или наружной связки
• Морфология:
о Ладьевидно-полулунная диссоциация с ротационным подвывихом ладьевидной кости:
- Расширение ладьевидно-полулунного промежутка >3 мм
- Боковой ладьевидно-полулунный угол >60°
- Разрыв ЛПС со слабостью лучеладьевидно-головчатой связки
о НТВС: оси лучевой, полулунной и головчатой костей принимают зигзагообразную конфигурацию:
- Тыльное осевое отклонение полулунной кости по отношению к лучевой кости (тыльное сгибание)
- Ладонное осевое отклонение головчатой кости по отношению к полулунной кости
- Нередко отмечается ротационный подвывих ладьевидной кости
- Патологии связок лучевой стороны, включающие в себя ЛПС, ладонная лучеладьевидно-головчатая ± тыльная межзапястная связки
- Приводит к патологическим осевым отклонениям: головчато-полулунный угол >30°, ладьевидно-полулунный угол >60°
о НЛВС: оси лучевой, полулунной и головчатой костей принимают обратную зигзагообразную конфигурацию:
- Тыльное осевое отклонение полулунной кости по отношению к лучевой кости (ладонное сгибание)
- Ладонное осевое отклонение головчатой кости по отношению к полулунной кости
- Патологии ладонных связок, включающие в себя ПТС ± медиальная дугообразная (трехгранно-крючковидно-головчатая), тыльная лучезапястная связки
- Динамическая нестабильность (НСЛС) может привести к статической нестабильности (НЛВС)
- Приводит к патологическим осевым отклонениям: ладьевидно-полулунный угол <30° ± головчато-полулунный угол > 30°
о НГПС: динамическая тыльная нестабильность среднезапястного сустава, возникшая вследствие расслабления лучеголовчатой связки:
- Может наблюдаться при неправильном сращении перелома шиловидного отростка лучевой кости
о Нестабильность трехгранно-крючковидного сегмента: динамическая нестабильность медиальной части кисти с болью и воспроизводимым щелчком
о Транслокация запястья: может возникнуть в любом направлении, но наиболее часто в медиальном (локтевом) направлении:
- Расширение лучеладьевидного промежутка: полулунная кость смещается на >50% медиальнее полулунной ямки
- Нормальные ладьевидно-полулунный и головчато-полулунный углы
о ЛППК: прогрессирующий коллапс запястья:
- Начинается с сужения суставной щели лучеладьевидного сочленения
- Прогрессирует до артроза трехгранно-ладьевидно-трапециевидного, головчато-полулунного и ладьевидно-головчатого суставов
- При травматической этиологии и при слабости связочного аппарата лучеполулунный сустав обычно не вовлекается
- Отмечается сопутствующий ладьевидно-полулунный диастаз
о ДКНЛ: прогрессирующий коллапс запястья при неправильном сращении перелома:
- Неправильное сращение перелома ладьевидной кости
- Начинается с сужения шиловидного отростка лучевой кости
- Прогрессирует до артроза дистального лучеладьевидного сустава и среднезапястных суставов
- Отмечается минимальный артроз проксимального полюса ладьевидной кости, фрагмента лучевой кости и суставных поверхностей лучеполулунного сустава
(Слева) Картина при рентгенографии в передне-задней проекции в данном случае НТВС относительно нормальная. Ладьевидно-полулунное и полулунно-трехгранное взаимоотношения сохранены, но у полулунной кости отмечается в некоторой степени продолговатый контур.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у этот же пациента определяется тыльный наклон полулунной кости с отсутствием смещения. Определяется относительный наклон тловчатой кости в ладонном направлении по сравнению с полулунной костью и с головчато-полулунным углом >30°, в то время как ладьевидно-полулунный утл насчитывает 90°. Данные признаки характерны для НТВС.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется небольшое смещение локтевой кости. У пациента отмечается остеопения, а также небольшое диффузное сужение суставной щели. Признаки подвывиха или смещения отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: у этот же пациента определяется наклон полулунной кости в ладонном направлении. Головчатая кость наклонена в тыльном направлении. Это привело к формированию головчато-полулунного угла величиной 90°. Ладьевидная кость наклонена в ладонном направлении, ладьевидно-полулунный утл составляет 10°. Данные признаки отражают НЛВС.
(Слева) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: у пациента с сопутствующим разрывом ладьевидно-полулунной связки (ЛПС) определяется тыльный наклон полулунной кости по отношению к лучевой и головчатой костям, что указывает на НТВС.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции (полученная при локтевом отведении кисти): четко визуализируется и акцентируется расширение ладьевидно-полулунного промежутка, возникшего вследствие разрыва ЛПС. Такое расширение предполагает наличие ладьевидно-полулунной диссоциации. Расширение промежутка не было заметно на изображениях в передне-задней проекции в нейтральном положении кисти.
2. Рентгенография при нестабильности запястья:
• Передне-задняя проекция: признаки нестабильности:
о Утрата параллельности суставных поверхностей ладьевидно-полулунного сочленения; полулунная кость может принимать треугольную форму
о Ладьевидно-полулунный диастаз >3 мм принимается за ладьевидно-полулунную диссоциацию
о Признак мишени или кольца; укорочение длины ладьевидной кости при патологическом ладонном сгибании
• Боковая проекция: признаки нестабильности:
о Тыльное или ладонное сгибание с патологическим головчато-полулунным углом > 30°; ладьевидно-полулунный угол <30° или >60°: НЛВС или НТВС соответственно
о Лучеладьевидный угол > 80°: патологическое ладонное сгибание ладьевидной кости (зачастую наблюдается с сопутствующей ладьевидно-полулунной диссоциацией и НТВС)
• На изображениях сжатого кулака можно определить динамическую нестабильность
о Получение изображений в передне-задней проекции, в локтевом и лучевом отведениях
3. Рентгеноскопия при нестабильности запястья:
• Манипуляции, проведенные под контролем рентгеноскопии, позволяют выявить динамическую нестабильность или оценить тяжесть статической нестабильности
4. МРТ при нестабильности запястья:
• Т1 ВИ: отклонение костной оси; реактивные изменения в кости
• Последовательности, чувствительные к жидкостным структурам:
о Разрыв или уменьшение толщины внутренней связки
о Синовит или разрыв наружной связки (особенно ладонной лучезапястной)
• МР-атрография (прямая или непрямая): улучшает визуализацию разрыва; уменьшение толщины хряща
• При укладывании пациента кисть зачастую располагается под некоторым углом в локтевом отведении:
о Может давать ложное впечатление о наличии НТВС
о Патология медиальной части кисти может скрываться, к примеру, разрыв ПТС
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография для статической нестабильности
о Рентгеноскопия для динамической нестабильности
о МРТ для оценки внутренней и наружной связок:
- МР-артрография улучшает качество визуализации
(Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный разрыв ЛПС в месте прикрепления к ладьевидной кости с расширением ладьевидно-полулунного промежутка. Эти признаки характерны для развития ладьевидно-полулунной диссоциации.
(Справа) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез, полученный в ладонном направлении по сравнению с предыдущим изображением: у этого же пациента определяется разрыв лучеладьевидно-головчатой связки. Разрыв этой наружной связки вместе с сопутствующим разрывом ЛПС способствует развитию диссоциации.
(Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется нормальная дугообразная связка. Она является стабилизирующим соединением наружных связок, включающих в себя ладьевидно-головчатую и трехгран-но-крючковидно-головчатую. Слабость данной связки приводит к нестабильности пястных костей (НПК).
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, коронарный срез: определяется повреждение хряща и субхондральный склероз дистального отдела полулунной кости, в месте сочленения ее с головчатой. Такой тип артроза предполагает наличие динамической НПК. Статическая рентгенография при ранней НПК обычно демонстрирует отсутствие патологии отклонения осей костей.
(Слева) МРТ, STIR, коронарный срез: определяется полный разрыв ЛПС с расширением суставной щели. Обратите внимание на существенное сужение суставной щели головчато-полулунного сочленения. Эти патологические изменения возникли вследствие начального проксимального смещения головчатой кости при прогрессирующем коллапсе кисти (ЛППК).
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется ладьевидно-полулунная диссоциация. Патологический ладонный подвывих ладьевидной кости представлен в виде признака мишени или кольца в дистальном полюсе кости. Отмечается сопутствующий артроз лучезапястного сустава.
1. Смещение запястья:
• На смещение могут указывать треугольная форма полулунной кости на рентгенограмме в передне-задней проекции и утрата параллельности суставной поверхности
• Боковая проекция позволяет отличить формирование патологического угла от смещения в месте среднего ряда костей запястья
2. Воспалительный артрит:
• Пирофосфатная артропатия может привести к формированию ЛППК; поражает суставные поверхности обоих лучеладьевидного и лучеполулунного сочленений
• РА может привести к любой деформации, в частности, к транслокации и НЛВС
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Осевая компрессия/переразгибание и межзапястная супинация
о Падение на вытянутую руку или падение на спину с прониро-ванной рукой
о Нередко принимается за перерастяжение кисти при отсутствии признаков перелома на первоначальной визуализации после получения травмы
• Релевантная анатомия:
о В боковой проекции и в нейтральном положении кисти оси лучевой, полулунной и головчатой костей лежат на одной прямой
о При сгибании или разгибании 1/2 движений в норме возникает между полулунной и лучевой костями; другая 1/2 между головчатой и полулунной
о Нормальный ладьевидно-полулунный угол сбоку: 30-60°
о Нормальный головчато-полулунный угол сбоку: <30°
о Наружные связки запястья обеспечивают грубую стабильность
о Внутренние связки запястья обеспечивают «тонкую» стабильность запястья
2. Стадирование, градации и классификация нестабильности запястья:
• ПН:
о I стадия: разрыв ЛПС с ЛП-диссоциацией ± ротационный подвывих; открытие пространства Лурье (область уязвимости вследствие отсутствия связок вдоль ладонного промежутка между головчатой и полулунной костями)
о II стадия: тыльное смещение головчатой кости + диссоциация полулунно-головчатого сустава (перилунарная дислокация)
о III стадия: повреждение ПТС; полулунная кость отделяется от трехгранной (среднезапястная дислокация)
о IV стадия: головчатая кость смещается проксимально; полулунная полностью не зафиксирована и смещается в ладонном направлении
• ЛППК:
о 1 стадия: сужение суставной щели лучеладьевидного сочленения; образование остеофитов
о 2 стадия: прогрессирующее сужение суставной щели лучеладьевидного сочленения
о 3 стадия: прогрессирующий артроз, поражающий головчато-полулунный и ладьевидно-головчатый суставы
(Слева) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется ладьевидно - полулунная диссоциация с хроническим разрывом ЛПС и с развитием ЛППК кисти. Головчатая кость смещается проксимально, поскольку среднезапястные связки становятся слабыми. Также отмечается наличие лучеладьевидного остеофита и формирование кисты.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции: определяется деформация кисти по типу ЛППК с расширением ладьевидно-полулунного промежутка (разрыв ЛПС), ротационным подвывихом ладьевидной и ↓ суставной щели лучеладьевидного и ладьевидно-головчатого сочленений.
(Слева) МРТ, поаконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется хроническая ладьевидно-полулунная диссоциация, которая прогрессировала до деформации киаи по типу ЛППК. Ладьевидно-полулунный промежуток расширен. Головчатая коаь смещена проксимально. Определяется сопутавующая утрата лучезапястного хряща.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациента с несращением перелома средней порции ладьевидной коаи определяется добавочный коллапс при несращении ладьевидной кости (ДКНЛ) с сужением шиловидного отроака лучевой коаи и с сужением суставной щели лучеладьевидного и ладьевидно-головчатого сочленений.
(Слева) Рентгенография в косой передне-задней проекции: определяются финальные стадии прогрессирующего коллапса у пациента с незаращением перелома ладьевидной коаи. Головчатая коаь смещается проксимально между ладьевидной и полулунной костями. Полулунная коаь также подвержена коллапсу.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется сужение суаавной щели лучезапяаного сустава. Также отмечается утрата хряща и смещение запястья в ладонном направлении. В большинаве случаев полулунная коаь лежит поверх локтевой коаи, а не поверх лучевой. Данные полученные при визуализации указывают на локтевое смещение запяаья.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Острая нестабильность:
- Боль/отек в месте травмы
- Болезненный щелчок/глухой звук, воспроизводимый
о Хроническая нестабильность:
- Растяжение кисти в анамнезе
- Боль и нестабильность
- Снижение силы хвата
- Болезненные щелчки
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослое население
• Пол:
о М=Ж у молодого населения
о Пожилые женщины с РА
• Эпидемиология:
о Разрыв ладьевидно-полулунной связки приводит к наиболее распространенным видам нестабильности запястья
о Повреждения связок, приводящие к нестабильности, могут быть либо изолированными, либо остаточными после предшествующего перилунарного повреждения
о Встречаемость: диссоциация ЛПС>НСС>нестабильность ПТС
3. Течение и прогноз:
• Ладьевидно-полулунная диссоциация может прогрессировать в деформацию кисти по типу ЛППК:
о Вследствие хронического патологического движения
о Медиальный ладьевидный и латеральный полулунный коллапс с вклинением головчатой кости
• НСС (динамическая) может прогрессировать в НЛВС (статическая)
4. Лечение:
• Консервативное: регулирование активной деятельности, НПВС, введение глюкокортикостероидов, иммобилизация кисти
• Хирургическая при продолжающейся боли и нестабильности:
о Острая: закрытая репозиция + внутренняя фиксация
о Пластика связки: острая или подострая
о Хроническая: подтягивание капсулы
о Хроническая: артродез (например, четырехугольный, включающий артродез полулунной, трехгранной, головчатой и крючковидной костей)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Физикальное исследование характерных мест боли, глухой звук при обследовании в комбинации с данными визуализации
• Щелчок запястья наиболее распространен при бессимптомном течении заболевания
• МРТ может быть недостоверной в отношении измерения угла запястья вследствие позиционирования кисти
ж) Список использованной литературы:
1. Ramamurthy NK et al: Imaging in carpal instability. J Hand Surg Eur Vol. 41(1):22-34, 2016
