МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Нестабильность головчато-полулунного сегмента (НГПС)
• Нестабильность тыльного сгибания, нестабильность тыльного вставочного сегмента (НТВС)
• Полулунно-трехгранная связка (ПТС)
• Перилунарная нестабильность (ПН)
• Нестабильность среднезапястного сустава (НСС)
• Нестабильность среднезапястного ладонного сустава (НСЛС)
• Ладьевидно-полулунный прогрессирующий коллапс (ЛППК)
• Ладьевидно-полулунная связка (ЛПС)
• Добавочный коллапс при несращении ладьевидной кости (ДКНЛ)
• Нестабильность ладонного сгибания, нестабильность ладонного вставочного сегмента (НЛВС)

2. Определения:
• Нестабильность: невозможность справляться с нормальной нагрузкой
• Статическая нестабильность: визуализируется на изображениях в покое/нейтральном положении
• Динамическая нестабильность: для визуализации требуется движение (рентгеноскопия) или приложение силы (сжатый кулак, отведение кисти)
• Транслокация: смещение всего запястья относительно нормального положения к лучевой кости
• Диссоциация: патологическое движение между костями в пределах одного и того же ряда костей запястья, зачастую с сопутствующим разрывом соответствующей межкостной связки
• Несостоятельность вставочного сегмента: нестабильность между рядами костей запястья (следует уделить особое внимание на степень отклонения полулунной и головчатой костей)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патологическое отклонение запястья (статическое или динамическое) с сопутствующими травмами внутренней и/или наружной связки
• Морфология:
о Ладьевидно-полулунная диссоциация с ротационным подвывихом ладьевидной кости:
- Расширение ладьевидно-полулунного промежутка >3 мм
- Боковой ладьевидно-полулунный угол >60°
- Разрыв ЛПС со слабостью лучеладьевидно-головчатой связки
о НТВС: оси лучевой, полулунной и головчатой костей принимают зигзагообразную конфигурацию:
- Тыльное осевое отклонение полулунной кости по отношению к лучевой кости (тыльное сгибание)
- Ладонное осевое отклонение головчатой кости по отношению к полулунной кости
- Нередко отмечается ротационный подвывих ладьевидной кости
- Патологии связок лучевой стороны, включающие в себя ЛПС, ладонная лучеладьевидно-головчатая ± тыльная межзапястная связки
- Приводит к патологическим осевым отклонениям: головчато-полулунный угол >30°, ладьевидно-полулунный угол >60°
о НЛВС: оси лучевой, полулунной и головчатой костей принимают обратную зигзагообразную конфигурацию:
- Тыльное осевое отклонение полулунной кости по отношению к лучевой кости (ладонное сгибание)
- Ладонное осевое отклонение головчатой кости по отношению к полулунной кости
- Патологии ладонных связок, включающие в себя ПТС ± медиальная дугообразная (трехгранно-крючковидно-головчатая), тыльная лучезапястная связки
- Динамическая нестабильность (НСЛС) может привести к статической нестабильности (НЛВС)
- Приводит к патологическим осевым отклонениям: ладьевидно-полулунный угол <30° ± головчато-полулунный угол > 30°
о НГПС: динамическая тыльная нестабильность среднезапястного сустава, возникшая вследствие расслабления лучеголовчатой связки:
- Может наблюдаться при неправильном сращении перелома шиловидного отростка лучевой кости
о Нестабильность трехгранно-крючковидного сегмента: динамическая нестабильность медиальной части кисти с болью и воспроизводимым щелчком
о Транслокация запястья: может возникнуть в любом направлении, но наиболее часто в медиальном (локтевом) направлении:
- Расширение лучеладьевидного промежутка: полулунная кость смещается на >50% медиальнее полулунной ямки
- Нормальные ладьевидно-полулунный и головчато-полулунный углы
о ЛППК: прогрессирующий коллапс запястья:
- Начинается с сужения суставной щели лучеладьевидного сочленения
- Прогрессирует до артроза трехгранно-ладьевидно-трапециевидного, головчато-полулунного и ладьевидно-головчатого суставов
- При травматической этиологии и при слабости связочного аппарата лучеполулунный сустав обычно не вовлекается
- Отмечается сопутствующий ладьевидно-полулунный диастаз
о ДКНЛ: прогрессирующий коллапс запястья при неправильном сращении перелома:
- Неправильное сращение перелома ладьевидной кости
- Начинается с сужения шиловидного отростка лучевой кости
- Прогрессирует до артроза дистального лучеладьевидного сустава и среднезапястных суставов
- Отмечается минимальный артроз проксимального полюса ладьевидной кости, фрагмента лучевой кости и суставных поверхностей лучеполулунного сустава

Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья
(Слева) Картина при рентгенографии в передне-задней проекции в данном случае НТВС относительно нормальная. Ладьевидно-полулунное и полулунно-трехгранное взаимоотношения сохранены, но у полулунной кости отмечается в некоторой степени продолговатый контур.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у этот же пациента определяется тыльный наклон полулунной кости с отсутствием смещения. Определяется относительный наклон тловчатой кости в ладонном направлении по сравнению с полулунной костью и с головчато-полулунным углом >30°, в то время как ладьевидно-полулунный утл насчитывает 90°. Данные признаки характерны для НТВС.
Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется небольшое смещение локтевой кости. У пациента отмечается остеопения, а также небольшое диффузное сужение суставной щели. Признаки подвывиха или смещения отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: у этот же пациента определяется наклон полулунной кости в ладонном направлении. Головчатая кость наклонена в тыльном направлении. Это привело к формированию головчато-полулунного угла величиной 90°. Ладьевидная кость наклонена в ладонном направлении, ладьевидно-полулунный утл составляет 10°. Данные признаки отражают НЛВС.
Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья
(Слева) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: у пациента с сопутствующим разрывом ладьевидно-полулунной связки (ЛПС) определяется тыльный наклон полулунной кости по отношению к лучевой и головчатой костям, что указывает на НТВС.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции (полученная при локтевом отведении кисти): четко визуализируется и акцентируется расширение ладьевидно-полулунного промежутка, возникшего вследствие разрыва ЛПС. Такое расширение предполагает наличие ладьевидно-полулунной диссоциации. Расширение промежутка не было заметно на изображениях в передне-задней проекции в нейтральном положении кисти.

2. Рентгенография при нестабильности запястья:
• Передне-задняя проекция: признаки нестабильности:
о Утрата параллельности суставных поверхностей ладьевидно-полулунного сочленения; полулунная кость может принимать треугольную форму
о Ладьевидно-полулунный диастаз >3 мм принимается за ладьевидно-полулунную диссоциацию
о Признак мишени или кольца; укорочение длины ладьевидной кости при патологическом ладонном сгибании
• Боковая проекция: признаки нестабильности:
о Тыльное или ладонное сгибание с патологическим головчато-полулунным углом > 30°; ладьевидно-полулунный угол <30° или >60°: НЛВС или НТВС соответственно
о Лучеладьевидный угол > 80°: патологическое ладонное сгибание ладьевидной кости (зачастую наблюдается с сопутствующей ладьевидно-полулунной диссоциацией и НТВС)
• На изображениях сжатого кулака можно определить динамическую нестабильность
о Получение изображений в передне-задней проекции, в локтевом и лучевом отведениях

3. Рентгеноскопия при нестабильности запястья:
• Манипуляции, проведенные под контролем рентгеноскопии, позволяют выявить динамическую нестабильность или оценить тяжесть статической нестабильности

4. МРТ при нестабильности запястья:
• Т1 ВИ: отклонение костной оси; реактивные изменения в кости
• Последовательности, чувствительные к жидкостным структурам:
о Разрыв или уменьшение толщины внутренней связки
о Синовит или разрыв наружной связки (особенно ладонной лучезапястной)
• МР-атрография (прямая или непрямая): улучшает визуализацию разрыва; уменьшение толщины хряща
• При укладывании пациента кисть зачастую располагается под некоторым углом в локтевом отведении:
о Может давать ложное впечатление о наличии НТВС
о Патология медиальной части кисти может скрываться, к примеру, разрыв ПТС

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография для статической нестабильности
о Рентгеноскопия для динамической нестабильности
о МРТ для оценки внутренней и наружной связок:
- МР-артрография улучшает качество визуализации

Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья
(Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется полный разрыв ЛПС в месте прикрепления к ладьевидной кости с расширением ладьевидно-полулунного промежутка. Эти признаки характерны для развития ладьевидно-полулунной диссоциации.
(Справа) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез, полученный в ладонном направлении по сравнению с предыдущим изображением: у этого же пациента определяется разрыв лучеладьевидно-головчатой связки. Разрыв этой наружной связки вместе с сопутствующим разрывом ЛПС способствует развитию диссоциации.
Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья
(Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется нормальная дугообразная связка. Она является стабилизирующим соединением наружных связок, включающих в себя ладьевидно-головчатую и трехгран-но-крючковидно-головчатую. Слабость данной связки приводит к нестабильности пястных костей (НПК).
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, коронарный срез: определяется повреждение хряща и субхондральный склероз дистального отдела полулунной кости, в месте сочленения ее с головчатой. Такой тип артроза предполагает наличие динамической НПК. Статическая рентгенография при ранней НПК обычно демонстрирует отсутствие патологии отклонения осей костей.
Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья
(Слева) МРТ, STIR, коронарный срез: определяется полный разрыв ЛПС с расширением суставной щели. Обратите внимание на существенное сужение суставной щели головчато-полулунного сочленения. Эти патологические изменения возникли вследствие начального проксимального смещения головчатой кости при прогрессирующем коллапсе кисти (ЛППК).
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется ладьевидно-полулунная диссоциация. Патологический ладонный подвывих ладьевидной кости представлен в виде признака мишени или кольца в дистальном полюсе кости. Отмечается сопутствующий артроз лучезапястного сустава.

в) Дифференциальная диагностика нестабильности запястья:

1. Смещение запястья:
• На смещение могут указывать треугольная форма полулунной кости на рентгенограмме в передне-задней проекции и утрата параллельности суставной поверхности
• Боковая проекция позволяет отличить формирование патологического угла от смещения в месте среднего ряда костей запястья

2. Воспалительный артрит:
• Пирофосфатная артропатия может привести к формированию ЛППК; поражает суставные поверхности обоих лучеладьевидного и лучеполулунного сочленений
• РА может привести к любой деформации, в частности, к транслокации и НЛВС

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Осевая компрессия/переразгибание и межзапястная супинация
о Падение на вытянутую руку или падение на спину с прониро-ванной рукой
о Нередко принимается за перерастяжение кисти при отсутствии признаков перелома на первоначальной визуализации после получения травмы
• Релевантная анатомия:
о В боковой проекции и в нейтральном положении кисти оси лучевой, полулунной и головчатой костей лежат на одной прямой
о При сгибании или разгибании 1/2 движений в норме возникает между полулунной и лучевой костями; другая 1/2 между головчатой и полулунной
о Нормальный ладьевидно-полулунный угол сбоку: 30-60°
о Нормальный головчато-полулунный угол сбоку: <30°
о Наружные связки запястья обеспечивают грубую стабильность
о Внутренние связки запястья обеспечивают «тонкую» стабильность запястья

2. Стадирование, градации и классификация нестабильности запястья:
• ПН:
о I стадия: разрыв ЛПС с ЛП-диссоциацией ± ротационный подвывих; открытие пространства Лурье (область уязвимости вследствие отсутствия связок вдоль ладонного промежутка между головчатой и полулунной костями)
о II стадия: тыльное смещение головчатой кости + диссоциация полулунно-головчатого сустава (перилунарная дислокация)
о III стадия: повреждение ПТС; полулунная кость отделяется от трехгранной (среднезапястная дислокация)
о IV стадия: головчатая кость смещается проксимально; полулунная полностью не зафиксирована и смещается в ладонном направлении
• ЛППК:
о 1 стадия: сужение суставной щели лучеладьевидного сочленения; образование остеофитов
о 2 стадия: прогрессирующее сужение суставной щели лучеладьевидного сочленения
о 3 стадия: прогрессирующий артроз, поражающий головчато-полулунный и ладьевидно-головчатый суставы

Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья
(Слева) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется ладьевидно - полулунная диссоциация с хроническим разрывом ЛПС и с развитием ЛППК кисти. Головчатая кость смещается проксимально, поскольку среднезапястные связки становятся слабыми. Также отмечается наличие лучеладьевидного остеофита и формирование кисты.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции: определяется деформация кисти по типу ЛППК с расширением ладьевидно-полулунного промежутка (разрыв ЛПС), ротационным подвывихом ладьевидной и ↓ суставной щели лучеладьевидного и ладьевидно-головчатого сочленений.
Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья
(Слева) МРТ, поаконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется хроническая ладьевидно-полулунная диссоциация, которая прогрессировала до деформации киаи по типу ЛППК. Ладьевидно-полулунный промежуток расширен. Головчатая коаь смещена проксимально. Определяется сопутавующая утрата лучезапястного хряща.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациента с несращением перелома средней порции ладьевидной коаи определяется добавочный коллапс при несращении ладьевидной кости (ДКНЛ) с сужением шиловидного отроака лучевой коаи и с сужением суставной щели лучеладьевидного и ладьевидно-головчатого сочленений.
Рентгенограмма, МРТ при нестабильности запястья
(Слева) Рентгенография в косой передне-задней проекции: определяются финальные стадии прогрессирующего коллапса у пациента с незаращением перелома ладьевидной коаи. Головчатая коаь смещается проксимально между ладьевидной и полулунной костями. Полулунная коаь также подвержена коллапсу.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется сужение суаавной щели лучезапяаного сустава. Также отмечается утрата хряща и смещение запястья в ладонном направлении. В большинаве случаев полулунная коаь лежит поверх локтевой коаи, а не поверх лучевой. Данные полученные при визуализации указывают на локтевое смещение запяаья.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Острая нестабильность:
- Боль/отек в месте травмы
- Болезненный щелчок/глухой звук, воспроизводимый
о Хроническая нестабильность:
- Растяжение кисти в анамнезе
- Боль и нестабильность
- Снижение силы хвата
- Болезненные щелчки

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослое население
• Пол:
о М=Ж у молодого населения
о Пожилые женщины с РА
• Эпидемиология:
о Разрыв ладьевидно-полулунной связки приводит к наиболее распространенным видам нестабильности запястья
о Повреждения связок, приводящие к нестабильности, могут быть либо изолированными, либо остаточными после предшествующего перилунарного повреждения
о Встречаемость: диссоциация ЛПС>НСС>нестабильность ПТС

3. Течение и прогноз:
• Ладьевидно-полулунная диссоциация может прогрессировать в деформацию кисти по типу ЛППК:
о Вследствие хронического патологического движения
о Медиальный ладьевидный и латеральный полулунный коллапс с вклинением головчатой кости
• НСС (динамическая) может прогрессировать в НЛВС (статическая)

4. Лечение:
• Консервативное: регулирование активной деятельности, НПВС, введение глюкокортикостероидов, иммобилизация кисти
• Хирургическая при продолжающейся боли и нестабильности:
о Острая: закрытая репозиция + внутренняя фиксация
о Пластика связки: острая или подострая
о Хроническая: подтягивание капсулы
о Хроническая: артродез (например, четырехугольный, включающий артродез полулунной, трехгранной, головчатой и крючковидной костей)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Физикальное исследование характерных мест боли, глухой звук при обследовании в комбинации с данными визуализации
• Щелчок запястья наиболее распространен при бессимптомном течении заболевания
• МРТ может быть недостоверной в отношении измерения угла запястья вследствие позиционирования кисти

ж) Список использованной литературы:
1. Ramamurthy NK et al: Imaging in carpal instability. J Hand Surg Eur Vol. 41(1):22-34, 2016

- Также рекомендуем "Признаки травмы коллатеральной связки пальцев кисти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.