1. Синонимы:
• Грыжа спортсменов, спортивная грыжа, травма туловища, травма апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы
• Пубалгия спортсменов: клинический синоним, не используемый в лучевой диагностике
2. Определения:
• Клинический синдром боли в средней части паховой области при движениях у спортсменов
• Тела лобковых костей служат местами прикрепления прямой мышцы живота, приводящих мышц (в частности, длинной приводящей), паховой связки, множественных связок лобковой кости
• Волокна прямой мышцы живота продолжаются надлобковой костью в длинную приводящую мышцу в виде апоневроза прямой и приводящей мышц
• Средняя линия лобкового апоневроза идет по средней линии тела спереди, она сформирована из апоневроза, передней связки лобковой кости и периостального слоя лобковых костей
• Апоневроз (латеральная часть) или средняя линия лобкового апоневроза может быть отделена от лобковой кости, растянута или явно оторвана:
о Отделение часто возникают при растяжении; явные разрывы встречаются реже
• Актуальной нозологической единицей считается спортивная грыжа: анатомическая несостоятельность задней стенки пахового канала вызывает боль, которая уменьшается после хирургического восстановления; эта концепция подвергается сомнению, так как такие патологические изменения являются первопричиной других:
о Не является истинной паховой или бедренной грыжей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Гиперинтенсивный сигнал Т2/скопление жидкости на передненижней поверхности лобкового симфиза, отделяющее структуры апоневроза
• Локализация:
о В области латерального края апоневроза прямой мышцы жи-вота/приводящей мышцы
о В большинстве случаев прогрессирует до поражения всей ширины апоневроза
• Размер:
о Варьирует от слабовыраженного растяжения до крупного разрыва при ретракции
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Поверхностный датчик над передней частью таза, центрированный по симфизу
о Три последовательности для таза с большим полем зрения:
- Коронарный STIR, коронарные Т1ВИ, аксиальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Три последовательности для таза с небольшим полем зрения:
- Косые аксиальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира (иногда называется коронарными косыми: коронарнее таза):
Описывается аксиальный срез до оси лобкового симфиза
- Косые аксиальные Т1ВИ
- Сагиттальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
(Слева) МРТ симфиза, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, средний сагиттальный срез: координатные линии, используемые для описания косых аксиальных (т. н. коронарных косых) последовательностей для протокола МРТ по поводу пубалгии спортсменов. Срезы аксиальны к продольной оси симфиза, но более коронарны по отношению к тазу.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у игрока в университетский регби 20 лет с болью в паху слева определяется скопление жидкости, отделяющее среднюю линию лобкового апоневроза В, как правило слева. Отмечается только небольшой отек.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента на более каудальном срезе определяется скопление жидкости, отделяющее частично оторванное сухожилие длинной приводящей мышцы в области ее начала. Это вторичный признак расщелины на МРТ. Отек костного мозга и неровность симфиза указывают на остеит лобковой кости.
(Справа) При рентгеноскопии в передне-задней проекции при введении контраста в симфиз у этого же пациента определяется признак вторичной расщелины, указывающий на частичный разрыв приводящей мышцы. Контрастное вещество распространяется в латеральном направлении через поврежденный апоневроз, который визуализировался на МРТ.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у футболиста 34 лет определяется нормальная прямая мышцы живота и ее сухожилие, но отмечается обширная травма апоневроза прямой и приводящей мышц. Обратите внимание на частичное отделение дугообразной связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента определяется травма апоневроза, которая поражает всю правую сторону и пересекает среднюю линию лобкового апоневроза медиально в левую его часть. Отек костного мозга отражает нестабильность симфиза.
3. Рентгенография при пубалгии спортсменов:
• Не чувствительна по отношению к острым травмам
• Длительно текущую травму могут дополнять эрозии или пролиферативные изменения кости (остеит лобковой кости)
• В качестве сопутствующих заболеваний могут определяться травмы тазобедренного сустава [импинджмент-синдром тазобедренного сустава (ИСТБС), развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава (РДТБС), разрывы губы вертлужной впадины]
4. Рентгеноскопия:
• Признак вторичной расщелины: контраст, введенный в лобковый симфиз, распространяющийся книзу и латеральнее места начала приводящей мышцы (частичный отрыв) или прямо латерально под место прикрепления прямой мышцы живота
5. МРТ при пубалгии спортсменов:
• Т1ВИ:
о ± пролиферативные изменения кости в области симфиза
о ± асимметричная прямая мышца живота
• Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Сухожильно-периостальный разрыв апоневроза и средней части лобкового апоневроза на сагиттальном срезе:
- Односторонний: поражает латеральный край апоневроза
- Средняя линия: травма средней линии лобкового апоневроза:
Может быть симметричной или асимметричной
о В некоторых случаях отмечается явный разрыв апоневроза
о Ретракция длинной приводящей мышцы от лобкового бугорка
о Вторичная расщелина на косом аксиальном срезе:
- Нижнелатеральное распространение нормальной вертикальной расщелины симфиза
- Не обязательно сигнал от жидкости: гиперинтенсивный сигнал равный нормальной первичной расщелине
- Взаимосвязано со стороной боли
о Субэнтезиальный отек костного мозга кпереди и книзу от лобкового бугорка:
- При одностороннем отеке имеется взаимосвязь со стороной боли
• STIR:
о Необходимо установить источник соответствующей боли в паховой области:
- Тазобедренный сустав, приводящие мышцы, сгибатели, апофизит, грыжа
о Остеит лобковой кости зачастую дополняет травму апоневроза прямой и приводящей мышц
6. УЗИ при пубалгии спортсменов:
• В опытных руках чувствительно по отношению к смещенной прямой мышце живота и отрывам приводящей мышцы
• Для визуализации на ранней стадии грыжи может использоваться прием Вальсальвы
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пловца 19 лет с правосторонней болью в паху определяется очаговый перистый отек и линейный гиперинтенсивный сигнал на Т2 от брюшка прямой мышцы живота справа, указывающий на частичный разрыв. Травмы прямой мышцы живота могут включать мышцу, сухожилие и/или апоневроз.
(Справа) Ультрасонография средней линии над прямой мышцей живота в поперечной плоскости: у этого же пациента определяется неровная криволинейная гиперэхопенная структура, соответствующая частичному разрыву справа. Левая сторона обладает нормальной мышечной эхоструктурой.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у игрока в регби с двусторонней болью в паху через шесть месяцев ограниченной физической активности вследствие остеита лобковой кости определяется полное отделение апоневроза прямой мышцы живота/при водя щей мышцы.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у футболиста определяется отделение средней линии лобкового апоневроза. Латеральные края апоневроза в данной незначительной травме остаются неповрежденными, но у этого пациента все еще остается боль в паху при беге и кручении поясницы.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у мужчины 54 лет определяется широкий двусторонний отрыв апоневроза прямой и приводящих мышц с отеком в дестабилизированных лобковых костях и растяжение брюшка соседних приводящих мышц.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента каудальнее определяются оторванные сухожилия коротких приводящих мышц с двух сторон. Обширный отек мышц свидетельствует об остром компоненте, но обширное повреждение, заметная неровность и значительное вовлечение костного мозга подразумевают длительное течение.
1. Внутреннее нарушение функции тазобедренного сустава:
• Необходимо искать морфологические признаки (ИСТБС, РДТБС, разрыв губы, остеоартрит)
2. Травма приводящей мышцы бедра:
• Нормальная прямая мышца живота
• Варьирует от дегенеративной тендинопатии до сухожильно-мышечного растяжения
3. Стрессовые переломы таза и переломы таза при остеопорозе:
• Стрессовый перелом ветви лобковой кости
• Стрессовый перелом седалищной и лобковой кости при беге
4. Травма сгибателя бедра:
• Чаще травмируются подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра
• Портняжная и подвздошная мышцы поражаются реже
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у бегового наездника 23 лет с правосторонней болью в паху определяется скопление жидкости отделяющее апоневроз прямой и приводящей мышц справа. После одностороннего хирургического восстановления у небольшого процента пациентов развиваются разрывы с противоположной стороны. Обратите внимание на гипоинтенсивный склероз левой лобковой кости и утолщение левого апоневроза от предшествующей травмы.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется короткий сегмент отделенного апоневроза, включающего в себя начало длинной приводящей мышцы.
(Слева) МРТ, по средней линии, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у наездника родео определяется отделение средней линии лобкового апоневроза с очаговым разрывом периостального слоя в области передненижней поверхности ветви лобковой кости что характерно для травмы апоневроза.
(Справа) МРТ, на 15мм латеральнее от средней линии, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у хоккеиста с односторонней травмой апоневроза определяется отделение нижнего края прямой мышцы живота в области ее латерального края от бугорка лобковой кости и отделение сухожилия длинной приводящей мышцы в области ее начала.
(Слева) МРТ STIR, коронарный срез: у бейсбольного питчера после острой травмы определяется явный отрыв сухожилия длинной приводящей мышцы в области ее начала с отеком всего ложа приводящих мышц вследствие растяжения. Признаки остеита лобковой кости отсутствуют.
(Справа) МРТ, STIR, коронарный срез: у этого же пациента через шесть недель отмечается формирование крупной гематомы ложа приводящих мышц и отек костного мозга вокруг лобкового симфиза. Разрыв мест прикрепления сухожилий в области лобкового симфиза может привести к нестабильности симфиза и остеиту лобковой кости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего возникает при движениях у спортсменов:
- Повторяющееся разгибание и кручение поясницы:
Футбол, регби, хоккей, лакросс, родео
- Повторяющийся стрессовое воздействие на лобковый симфиз:
Бег на короткие дистанции
о Беременность и деторождение
о Травма при разгибании в области поясницы тяжелой степени
• Сопутствующие состояния:
о Нередко выявляется остеит лобковой кости: 50%:
- У молодых пациентов (16-25 лет) часто повреждаются незрелые апофизы лобковой кости
о Стрессовые травмы костей:
- Асимметричный остеит лобковой кости на МРТ
о Сопутствующее нарушение функции ипсилатерального тазобедренного сустава (ИСТБС или РДТБС) до 25% случаев
о Сухожильно-мышечная травма ложа приводящих мышц
о Вторичное расширение поверхностного пахового кольца:
- Истинные грыжи встречаются очень редко: <2% случаев
2. Стадирование, степени и классификация пубалгии спортсменов:
• Травма латерального края апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы:
о Патологическая морфология (изнашивание) или отделение прямой мышцы живота возле пахового кольца
о Сопутствующий интерстициальный разрыв места начала длинной приводящей мышцы
о Может быть двусторонним
• Травма средней линии лобкового апоневроза:
о Центральные структуры апоневроза поднимаются от уровня лобкового симфиза в области средней линии:
- Различное распространение кпереди от латеральных краев
о Может быть симметричным или асимметричным
о Часто односторонняя или двусторонняя дегенерация места начала длинной приводящей мышцы
о Часто ассоциирована с остеитом лобковой кости:
- Дестабилизирующая травма симфиза
• Разрыв апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы:
о Разрыв прямой мышцы живота от длинной приводящей мышцы до лобкового бугорка
о Также известней как отрыв приводящей мышцы о Различная ретракция:
- Лучше всего измеряется на косом аксиальном срезе
о Одиночный эпизод травмы тяжелой степени
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дестабилизация прямой мышцы живота от верхней ветви лобковой кости:
о Атрофия прямой мышцы живота при хронических травмах
• Тендинопатия приводящей мышцы варьирует от дегенерации до интерстициального разрыва и полного разрыва
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Односторонняя или двусторонняя боль в паховой области, усиливающаяся при движениях:
- Хроническая или острая
о Болезненность в области лобкового бугорка
о Сопротивление активному приведению бедра
о Отсутствие видимой или пальпируемой грыжи
о ± глубокая боль в промежности
• Другие признаки/симптомы:
о Боль при беге во время ротации поясницы
• Клинический профиль:
о Чаще возникает у высококлассных спортсменов:
- Превалирующая травма у профессиональных и университетских регбистов
- Травмы приводящих мышц: профессиональные футболисты
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у молодых спортсменов (18-40 лет)
• Пол:
о М>Ж
о Частота травм средней линии лобкового апоневроза: М<Ж
3. Течение и прогноз:
• Традиционно, спортивная травма → преждевременный конец карьеры спортсмена:
о Пациенты могут часто вести повседневный образ жизни без лечения
• При травмах с отсутствием остеита лобковой кости прогноз более благоприятный
4. Лечение:
• Большинство травм отвечают на консервативную терапию
о У некоторых пациентов разовьются рефрактерные симптомы
• В последнее десятилетие шире применяются инвазивные методы лечения:
о Хирургическое восстановление тазового дна:
- Первичная рестабилизация нижнего края прямой мышцы живота
- Хирургическая обработка места начала длинной приводящей мышцы
о Высвобождение или неврэктомия в области начала длинной приводящей мышцы
о Восстановление стенки живота сетчатым материалом теряет свое преимущество
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рекомендуется использовать специальный протокол исследования пубалгии у спортсменов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется отличить травму средней линии апоневроза от травмы его латерального края; описать распространение отделения
• Термины «спортивная грыжа» и «пубалгия у спортсменов» широко используются только для клинического описания; в лучевой диагностике этих термины не используются
ж) Список использованной литературы:
1. Coker DJ et al: The role of magnetic resonance imaging in athletic pnbalgia and core muscle injury. Top Magn Reson Imaging. 24(4):183-91, 2015
