МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Грыжа спортсменов, спортивная грыжа, травма туловища, травма апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы
• Пубалгия спортсменов: клинический синоним, не используемый в лучевой диагностике

2. Определения:
• Клинический синдром боли в средней части паховой области при движениях у спортсменов
• Тела лобковых костей служат местами прикрепления прямой мышцы живота, приводящих мышц (в частности, длинной приводящей), паховой связки, множественных связок лобковой кости
• Волокна прямой мышцы живота продолжаются надлобковой костью в длинную приводящую мышцу в виде апоневроза прямой и приводящей мышц
• Средняя линия лобкового апоневроза идет по средней линии тела спереди, она сформирована из апоневроза, передней связки лобковой кости и периостального слоя лобковых костей
• Апоневроз (латеральная часть) или средняя линия лобкового апоневроза может быть отделена от лобковой кости, растянута или явно оторвана:
о Отделение часто возникают при растяжении; явные разрывы встречаются реже
• Актуальной нозологической единицей считается спортивная грыжа: анатомическая несостоятельность задней стенки пахового канала вызывает боль, которая уменьшается после хирургического восстановления; эта концепция подвергается сомнению, так как такие патологические изменения являются первопричиной других:
о Не является истинной паховой или бедренной грыжей

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Гиперинтенсивный сигнал Т2/скопление жидкости на передненижней поверхности лобкового симфиза, отделяющее структуры апоневроза
• Локализация:
о В области латерального края апоневроза прямой мышцы жи-вота/приводящей мышцы
о В большинстве случаев прогрессирует до поражения всей ширины апоневроза
• Размер:
о Варьирует от слабовыраженного растяжения до крупного разрыва при ретракции

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Поверхностный датчик над передней частью таза, центрированный по симфизу
о Три последовательности для таза с большим полем зрения:
- Коронарный STIR, коронарные Т1ВИ, аксиальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Три последовательности для таза с небольшим полем зрения:
- Косые аксиальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира (иногда называется коронарными косыми: коронарнее таза):
Описывается аксиальный срез до оси лобкового симфиза
- Косые аксиальные Т1ВИ
- Сагиттальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов
(Слева) МРТ симфиза, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, средний сагиттальный срез: координатные линии, используемые для описания косых аксиальных (т. н. коронарных косых) последовательностей для протокола МРТ по поводу пубалгии спортсменов. Срезы аксиальны к продольной оси симфиза, но более коронарны по отношению к тазу.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у игрока в университетский регби 20 лет с болью в паху слева определяется скопление жидкости, отделяющее среднюю линию лобкового апоневроза В, как правило слева. Отмечается только небольшой отек.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента на более каудальном срезе определяется скопление жидкости, отделяющее частично оторванное сухожилие длинной приводящей мышцы в области ее начала. Это вторичный признак расщелины на МРТ. Отек костного мозга и неровность симфиза указывают на остеит лобковой кости.
(Справа) При рентгеноскопии в передне-задней проекции при введении контраста в симфиз у этого же пациента определяется признак вторичной расщелины, указывающий на частичный разрыв приводящей мышцы. Контрастное вещество распространяется в латеральном направлении через поврежденный апоневроз, который визуализировался на МРТ.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у футболиста 34 лет определяется нормальная прямая мышцы живота и ее сухожилие, но отмечается обширная травма апоневроза прямой и приводящей мышц. Обратите внимание на частичное отделение дугообразной связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента определяется травма апоневроза, которая поражает всю правую сторону и пересекает среднюю линию лобкового апоневроза медиально в левую его часть. Отек костного мозга отражает нестабильность симфиза.

3. Рентгенография при пубалгии спортсменов:
• Не чувствительна по отношению к острым травмам
• Длительно текущую травму могут дополнять эрозии или пролиферативные изменения кости (остеит лобковой кости)
• В качестве сопутствующих заболеваний могут определяться травмы тазобедренного сустава [импинджмент-синдром тазобедренного сустава (ИСТБС), развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава (РДТБС), разрывы губы вертлужной впадины]

4. Рентгеноскопия:
• Признак вторичной расщелины: контраст, введенный в лобковый симфиз, распространяющийся книзу и латеральнее места начала приводящей мышцы (частичный отрыв) или прямо латерально под место прикрепления прямой мышцы живота

5. МРТ при пубалгии спортсменов:
• Т1ВИ:
о ± пролиферативные изменения кости в области симфиза
о ± асимметричная прямая мышца живота
• Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Сухожильно-периостальный разрыв апоневроза и средней части лобкового апоневроза на сагиттальном срезе:
- Односторонний: поражает латеральный край апоневроза
- Средняя линия: травма средней линии лобкового апоневроза:
Может быть симметричной или асимметричной
о В некоторых случаях отмечается явный разрыв апоневроза
о Ретракция длинной приводящей мышцы от лобкового бугорка
о Вторичная расщелина на косом аксиальном срезе:
- Нижнелатеральное распространение нормальной вертикальной расщелины симфиза
- Не обязательно сигнал от жидкости: гиперинтенсивный сигнал равный нормальной первичной расщелине
- Взаимосвязано со стороной боли
о Субэнтезиальный отек костного мозга кпереди и книзу от лобкового бугорка:
- При одностороннем отеке имеется взаимосвязь со стороной боли
• STIR:
о Необходимо установить источник соответствующей боли в паховой области:
- Тазобедренный сустав, приводящие мышцы, сгибатели, апофизит, грыжа
о Остеит лобковой кости зачастую дополняет травму апоневроза прямой и приводящей мышц

6. УЗИ при пубалгии спортсменов:
• В опытных руках чувствительно по отношению к смещенной прямой мышце живота и отрывам приводящей мышцы
• Для визуализации на ранней стадии грыжи может использоваться прием Вальсальвы

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пловца 19 лет с правосторонней болью в паху определяется очаговый перистый отек и линейный гиперинтенсивный сигнал на Т2 от брюшка прямой мышцы живота справа, указывающий на частичный разрыв. Травмы прямой мышцы живота могут включать мышцу, сухожилие и/или апоневроз.
(Справа) Ультрасонография средней линии над прямой мышцей живота в поперечной плоскости: у этого же пациента определяется неровная криволинейная гиперэхопенная структура, соответствующая частичному разрыву справа. Левая сторона обладает нормальной мышечной эхоструктурой.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у игрока в регби с двусторонней болью в паху через шесть месяцев ограниченной физической активности вследствие остеита лобковой кости определяется полное отделение апоневроза прямой мышцы живота/при водя щей мышцы.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у футболиста определяется отделение средней линии лобкового апоневроза. Латеральные края апоневроза в данной незначительной травме остаются неповрежденными, но у этого пациента все еще остается боль в паху при беге и кручении поясницы.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у мужчины 54 лет определяется широкий двусторонний отрыв апоневроза прямой и приводящих мышц с отеком в дестабилизированных лобковых костях и растяжение брюшка соседних приводящих мышц.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента каудальнее определяются оторванные сухожилия коротких приводящих мышц с двух сторон. Обширный отек мышц свидетельствует об остром компоненте, но обширное повреждение, заметная неровность и значительное вовлечение костного мозга подразумевают длительное течение.

в) Дифференциальная диагностика пубалгии спортсменов:

1. Внутреннее нарушение функции тазобедренного сустава:
• Необходимо искать морфологические признаки (ИСТБС, РДТБС, разрыв губы, остеоартрит)

2. Травма приводящей мышцы бедра:
• Нормальная прямая мышца живота
• Варьирует от дегенеративной тендинопатии до сухожильно-мышечного растяжения

3. Стрессовые переломы таза и переломы таза при остеопорозе:
• Стрессовый перелом ветви лобковой кости
• Стрессовый перелом седалищной и лобковой кости при беге

4. Травма сгибателя бедра:
• Чаще травмируются подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра
• Портняжная и подвздошная мышцы поражаются реже

5. Патология внутренних органов:
• Заболевания яичников
• Эндометриоз
• Воспалительные заболевания кишечника

6. Истинные грыжи:
• Редко при пубалгии спортсменов

7. Синдром грушевидной мышцы и травмы тазовых нервов:
• Половой, подвздошно-паховый

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у бегового наездника 23 лет с правосторонней болью в паху определяется скопление жидкости отделяющее апоневроз прямой и приводящей мышц справа. После одностороннего хирургического восстановления у небольшого процента пациентов развиваются разрывы с противоположной стороны. Обратите внимание на гипоинтенсивный склероз левой лобковой кости и утолщение левого апоневроза от предшествующей травмы.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется короткий сегмент отделенного апоневроза, включающего в себя начало длинной приводящей мышцы.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов
(Слева) МРТ, по средней линии, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у наездника родео определяется отделение средней линии лобкового апоневроза с очаговым разрывом периостального слоя в области передненижней поверхности ветви лобковой кости что характерно для травмы апоневроза.
(Справа) МРТ, на 15мм латеральнее от средней линии, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у хоккеиста с односторонней травмой апоневроза определяется отделение нижнего края прямой мышцы живота в области ее латерального края от бугорка лобковой кости и отделение сухожилия длинной приводящей мышцы в области ее начала.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при пубалгии спортсменов
(Слева) МРТ STIR, коронарный срез: у бейсбольного питчера после острой травмы определяется явный отрыв сухожилия длинной приводящей мышцы в области ее начала с отеком всего ложа приводящих мышц вследствие растяжения. Признаки остеита лобковой кости отсутствуют.
(Справа) МРТ, STIR, коронарный срез: у этого же пациента через шесть недель отмечается формирование крупной гематомы ложа приводящих мышц и отек костного мозга вокруг лобкового симфиза. Разрыв мест прикрепления сухожилий в области лобкового симфиза может привести к нестабильности симфиза и остеиту лобковой кости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего возникает при движениях у спортсменов:
- Повторяющееся разгибание и кручение поясницы:
Футбол, регби, хоккей, лакросс, родео
- Повторяющийся стрессовое воздействие на лобковый симфиз:
Бег на короткие дистанции
о Беременность и деторождение
о Травма при разгибании в области поясницы тяжелой степени
• Сопутствующие состояния:
о Нередко выявляется остеит лобковой кости: 50%:
- У молодых пациентов (16-25 лет) часто повреждаются незрелые апофизы лобковой кости
о Стрессовые травмы костей:
- Асимметричный остеит лобковой кости на МРТ
о Сопутствующее нарушение функции ипсилатерального тазобедренного сустава (ИСТБС или РДТБС) до 25% случаев
о Сухожильно-мышечная травма ложа приводящих мышц
о Вторичное расширение поверхностного пахового кольца:
- Истинные грыжи встречаются очень редко: <2% случаев

2. Стадирование, степени и классификация пубалгии спортсменов:
• Травма латерального края апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы:
о Патологическая морфология (изнашивание) или отделение прямой мышцы живота возле пахового кольца
о Сопутствующий интерстициальный разрыв места начала длинной приводящей мышцы
о Может быть двусторонним
• Травма средней линии лобкового апоневроза:
о Центральные структуры апоневроза поднимаются от уровня лобкового симфиза в области средней линии:
- Различное распространение кпереди от латеральных краев
о Может быть симметричным или асимметричным
о Часто односторонняя или двусторонняя дегенерация места начала длинной приводящей мышцы
о Часто ассоциирована с остеитом лобковой кости:
- Дестабилизирующая травма симфиза
• Разрыв апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы:
о Разрыв прямой мышцы живота от длинной приводящей мышцы до лобкового бугорка
о Также известней как отрыв приводящей мышцы о Различная ретракция:
- Лучше всего измеряется на косом аксиальном срезе
о Одиночный эпизод травмы тяжелой степени

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дестабилизация прямой мышцы живота от верхней ветви лобковой кости:
о Атрофия прямой мышцы живота при хронических травмах
• Тендинопатия приводящей мышцы варьирует от дегенерации до интерстициального разрыва и полного разрыва

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Односторонняя или двусторонняя боль в паховой области, усиливающаяся при движениях:
- Хроническая или острая
о Болезненность в области лобкового бугорка
о Сопротивление активному приведению бедра
о Отсутствие видимой или пальпируемой грыжи
о ± глубокая боль в промежности
• Другие признаки/симптомы:
о Боль при беге во время ротации поясницы
• Клинический профиль:
о Чаще возникает у высококлассных спортсменов:
- Превалирующая травма у профессиональных и университетских регбистов
- Травмы приводящих мышц: профессиональные футболисты

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у молодых спортсменов (18-40 лет)
• Пол:
о М>Ж
о Частота травм средней линии лобкового апоневроза: М<Ж

3. Течение и прогноз:
• Традиционно, спортивная травма → преждевременный конец карьеры спортсмена:
о Пациенты могут часто вести повседневный образ жизни без лечения
• При травмах с отсутствием остеита лобковой кости прогноз более благоприятный

4. Лечение:
• Большинство травм отвечают на консервативную терапию
о У некоторых пациентов разовьются рефрактерные симптомы
• В последнее десятилетие шире применяются инвазивные методы лечения:
о Хирургическое восстановление тазового дна:
- Первичная рестабилизация нижнего края прямой мышцы живота
- Хирургическая обработка места начала длинной приводящей мышцы
о Высвобождение или неврэктомия в области начала длинной приводящей мышцы
о Восстановление стенки живота сетчатым материалом теряет свое преимущество

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рекомендуется использовать специальный протокол исследования пубалгии у спортсменов

2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется отличить травму средней линии апоневроза от травмы его латерального края; описать распространение отделения
• Термины «спортивная грыжа» и «пубалгия у спортсменов» широко используются только для клинического описания; в лучевой диагностике этих термины не используются

ж) Список использованной литературы:
1. Coker DJ et al: The role of magnetic resonance imaging in athletic pnbalgia and core muscle injury. Top Magn Reson Imaging. 24(4):183-91, 2015

- Также рекомендуем "Признаки остеита лобковой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.