2. Синонимы:
• ОЛК спортсменов, посттравматический ОЛК, пубалгия при остеите
3. Определения:
• Болезненная хроническая травма (ЛС) вследствие чрезмерной нагрузки:
о ЛС является очагом бесчисленных динамических и статических сил
• Субхондральные изменения кости в области ЛС как ответ на нестабильность, чрезмерную нагрузку
• Посттравматический ОЛК может возникнуть вследствие:
о Травма с дестабилизацией ЛС
о Беременность (дестабилизация вследствие слабости связок)
о Спортивная грыжа (разрыв нижнего края прямой мышцы живота, распространяющийся в область начала длинной приводящей мышцы)
• Нормальный ЛС состоит из противоположных тел лобковых костей, покрытых суставным хрящом с фиброзно-хрящевым диском:
о Первичная расщелина зачастую представлена внутри диска (норма)
о Сустав поддерживается связками; дугообразная (нижняя часть) является наиболее сильной
о Тела лобковых костей служат местами прикрепления множественных приводящих мышц, прямой мышцы живота, средней линии лобкового апоневроза, паховой связки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек костного мозга на обеих сторонах ЛС при МРТ, распространяющийся спереди назад
• Локализация:
о Субхондральный слой, в области лобкового симфиза
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у футболиста 30 лет с левосторонней болью в паху определяется обширный отек обеих лобковых костей в передне-заднем направлении, с неровностью суставной поверхности, субхондральным склерозом и кистами. Такой ОЛК является по крайней мере подострым, если не хроническим.
(Справа) MPT, STIR, косой коронарный срез: у этого же пациента вновь определяется субхондральный склероз и формирование кисты в дополнение к обширному отеку костного мозга.
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у футболиста 18 лет, через год после постановки диагноза ОЛК, определяется эрозия и склероз субхондрального слоя кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется субхондральная эрозия, а также двусторонний и асимметричный отек костного мозга и пролиферативные изменения кости в картине, имитирующей агрессивный артрит.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у спортсмена с преобладанием левосторонней боли в паховой области над правосторонней определяется субхондральный отек костного мозга, также больше слева. Криволинейный сигнал от жидкости в виде пучка латеральнее симфиза указывает на вторичную расщелину, свидетельствующую о травме апоневроза прямой/приводя-щей мышцы. Односторонняя вторичная расщелина служит достоверным признаком на стороне симптомов.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции у этого спортсмена с левосторонней болью в паху определяется асимметричная левосторонняя резорбция ПС и тела лобковой кости.
2. Рентгенография при остеите лобковой кости:
• Острая фаза: отек, не визуализируемый на рентгенографии
• Подострая фаза: субхондральная резорбция, в некоторых случаях односторонняя, зачастую асимметричная:
о Ассоциирована с травмой апоневроза прямой мышцы живо-та/приводящей мышцы
• Хроническая стадия: субхондральный склероз, более выступающие эрозии, остеофиты при запущенных случаях
• Проекции фламинго (конусовидная передне-задняя проекции ЛС в положении пациента стоя сначала на одной нижней конечности, затем на другой) позволяет обнаружить нестабильность:
о Вертикальный сдвиг > 2мм
3. КТ при остеите лобковой кости:
• Данные аналогичны данным рентгенографии
• «Эрозии в виде штампа» являются характеристиками установившегося ОЛК
• КТ не играет специфической роли
4. МРТ при остеите лобковой кости:
• Т1ВИ:
о ↓ интенсивности сигнала от отека костного мозга ± склероз
о ± остеофиты, резорбция кортикального слоя на краю сустава, заднее выпячивание суставного диска
• Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Отек костного мозга по обе стороны ЛС, спереди-назад:
- Может распространяться в ветви лобковой кости
о Скопление жидкости ЛС
о ± резорбция кости
о Может отмечаться ассоциация с вторичной расщелиной (не первичный признак):
- Гиперинтенсивный криволинейный сигнал на Т2, распространяющийся вниз и латерально от нормальной первичной расщелины симфиза:
Сигнал ≤ интенсивности от жидкости на Т2 ВИ
- Односторонний или двусторонний
- Указывает на частичный отрыв в месте начала сухожилия длинной приводящей мышцы и/или места прикрепления прямой мышцы живота
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Двустороннее субхондральное накопление радиометки, в частности на отсроченных изображениях:
- Чувствительна, но не специфична или описательна
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Изображения с широким полем зрения для оценки патологии тазобедренного, крестцово-подвздошного (КПС) суставов
о Изображения с небольшим полем зрения ЛС:
- Следует использовать угловые изображения аксиально по отношению к ЛС
- В некоторых случаях называются различными авторами «косыми аксиальными» (аксиально по отношению к ЛС) или «косыми коронарными» срезами (коронарные по отношению ко всему тазу)
о Последовательности, чувствительные к жидкостям, сагиттального среза ЛС, для оценки прямой-приводящей мышц
(Слева) КТ, аксиальный срез: у этого игрока регби 21 года определяется склероз, неровность и эрозии вдоль ЛС, что указывает на хронический ОЛК. КТ позволяет выявить хронические признаки ОЛК, но обычно не используется для постановки диагноза. Обратите внимание на пролиферативные изменения кости при хронических разрывах приводящих мышц.
(Справа) КТ, 3D реконструкция поверхности: у этого же пациента подтверждена неровность ЛС, что указывает на длительный ОЛК.
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у регбиста 20 лет определяется асимметричный склероз кости и эрозии при хроническом ОЛК. Значительный склероз и эрозии свидетельствуют о длительном течении. Признаки острого ОЛК в первую очередь включают в себя отек костного мозга, который не визуализируется при рентгенографии.
(Справа) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у этого же пациента определяется неровность суставной поверхности и эрозии, более выступающие справа. Отмечается сопутствующий гипоинтенсивный склероз.
(Слева) MPT, STIR, косой коронарный срез: у этого же пациента подтвержден различный гиперинтенсивный отек в обеих лобковых костях вследствие ОЛК. Отсутствие гиперинтенсивного сигнала каудально справа подтверждает склероз, который визуализируется на МРТ Т1ВИ.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции у пациента 15 лет с отрывом левой передней нижней ости подвздошной кости (изображение отсутствует) определяется нормальная небольшая неровность, которая может визуализироваться в области ЛС у пациентов с открытым симфизом. Отсутствие склероза в этом случае подтверждает, что этот признак нормальный. В затруднительных случаях может понадобиться выполнение МРТ.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Отрывная травма лобковой кости:
• Сухожилия приводящих мышц начинаются в области апофизов вдоль нижнего края ЛС
• Окостеневший апофиз и незрелый - в возрасте 15-25 лет, а также с риском отрыва
• Полулунный осколок зачастую трудно визуализировать; оставляет неровную нижнюю поверхность ЛС, имитирующую резорбцию
• Часто отмечаются апофизиты с отсутствием отрыва → очаговый отек: о Часто односторонний
2. Спортивная грыжа:
• Противоречивая тема
• Не является истинной грыжей
• Представлена травмой в области прикрепления прямой мышцы живота, места начала приводящей (обычно длинной) мышцы, апоневроза прямой и приводящей мышц и/или средней линии лобкового апоневроза
• Может быть провоцирующим фактором при развивающемся ОЛК; часто сопутствующее явление при ОЛК
• Не вызывает распространенного отека кости; отек обычно ограничен спереди субэнтезиальным слоем кости
3. Стрессовый перелом/реакция:
• ± гипоинтенсивная линия перелома
• Отек костного мозга распространяется на различное расстояние латеральнее симфиза
• Обычно односторонний
• Может быть сопутствующим при ОЛК
4. Остеомиелит:
• Редко
• После деторождения, лучевой терапии, простатэктомии/других оперативных вмешательств МПС, внутривенном введении наркотических веществ
5. Нормальные вторичные зоны роста:
• Некоторые зоны роста хряща ЛС могут быть не окостеневшими у людей моложе 20-25 лет
• Может быть неровным, даже раздробленным
• Неровный кортикальный слой при рентгенографии имитирует эрозии
• Обычно сравнительно симметричные
6. Артрит:
• Хронические дегенеративные изменения могут развиться в ЛС с возрастом, но при ОЛК может определяться инволюция с хроническими дегенеративными изменениями:
о Анамнез и возраст предполагают первичную причину
• Анкилозирующий спондилит и ревматоидный артрит в редких случаях могут поражать ЛС
• Гиперпаратиреоз может вызвать эрозии или явное расширение ЛС, иногда вместе с более неблагоприятными изменениями КПС
г) Патология. Общая характеристика:
• Первоначальной причиной является воспалительный остеит, возникающий часто вследствие повторяющейся микротравмы: обычно травма вследствие чрезмерной нагрузки:
о Дестабилизация симфиза вследствие травмы апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы
о Слабость связок вследствие беременности и/или родов
о Чрезмерная активность спортсменов при беге и кручении
о Дополнительный стресс на ЛС вследствие поднимания чрезмерного веса
• Позднее развивается картина, схожая с остеоартритом
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у игрока в американский футбол с постоянной двусторонней болью в паху определяется небольшой субхондральный склероз и ранняя резорбция в области ЛСВ, которые иногда могут остаться незамеченными.
(Справа) Сцинтиграфия костей с МДФ, меченной Тс-99, в передне-задней проекции: у этот же пациента определяется интенсивное поглощение радиометки вокруг ЛС при картине, схожей с субхондральным отеком костного мозга, который визуализируется на МРТ при остром ОЛК. ОЛК часто не визуализируется или слабо выражен при рентгенографии.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у женщины 32 лет с левосторонней болью в паху и правосторонней болью в тазобедренном суставе определяются асимметричный субхондральный отек костного мозга слева и гипертрофия капсулы ЛС с ранними пролиферативными изменениями, свидетельствующие о ОЛК вследствие дестабилизирующей травмы.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у этой же пациентки определяется правосторонний сакроилиитв. ОЛК и сакроили ит часто встречаются у пациенток после родов (в этом случае через семь месяцев после рождения ребенка.
(Слева) МРТ Т1ВИ, косой аксиальный срез: у игрока в лакросс 19 лет с пубалгией определяется неровность края лобкового симфиза слева с несращенным патологически гипоинтенсивным апофизом бугорка лобковой кости слева и реципрокным отеком коан от мозга справа. ОЛК может проявляться в виде апофизита бугорка лобковой коаи у молодых спортсменов.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: определяется более хроническая и зрелая картина ОЛК с отеком коаного мозга и пролиферативные изменения кости.
д) Клинические особенности:
1. Проявления остеита лобковой кости:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Односторонняя или двусторонняя боль в паху:
- Усиливается при физической активности:
Часто вследствие бега и механизмов кручения
Футбол, хоккей, регби, бег на короткие дистанции
- Острая боль в «кости»
о Часто имеется дестабилизирующая травма в анамнезе:
- Травмы прямой мышцы живота/приводящей мышц (спортивная грыжа)
- Беременность, роды
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в промежности при беге
о ↓ диапазона движения тазобедренного сустава
о Ассоциирована с дисфункцией КПС
2. Демография:
• Возраст:
о Молодые спортсмены
о Женщины любого возраста после деторождения
о Пожилые взрослые с остеопорозом и несимметричной походкой
• Пол:
о М>>Ж у спортсменов с ОЛК
3. Течение и прогноз:
• Может прогрессировать в ослабляющую травму кости:
о Стрессовый перелом; субхондральная резорбция кости
4. Лечение:
• Ограничение активности
• Инъекция глюкокортикостероидов:
о Показана только после подготовки в периоде покоя
о Может отмечаться уменьшение боли, что позволяет спортсменам дальше перенагружать ЛС с продолжением повреждения
• Хирургическая стабилизация: ЛС, сопутствующая травма:
о Соединение или резекция ЛС
о Восстановление сухожилия приводящей мышцы
о Восстановление тазового дна
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Занятие спортом
• Недавняя беременность
• Спортивная грыжа в анамнезе
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется исключить патологические изменения апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы
• Вторичная расщелина на МРТ
3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо описать острые и хронические признаки
• Необходимо описать распространение и асимметрию
• Обратите внимание на любую резорбцию кости или стрессовый перелом
ж) Список использованной литературы:
1. Coker DJ et al: The role of magnetic resonance imaging in athletic pubalgia and core muscle injury. Top Magn Reson Imaging. 24(4): 183-91,2015
2. Budak MJ et al: There's a hole in my symphysis-a review of disorders causing widening, erosion, and destruction of the symphysis pubis. Clin Radiol. 68(2):173-80, 2013
3. Hopp SJ et al: Osteitis pubis and adductor tendinopathy in athletes: a novel arthroscopic pubic symphysis curettage and adductor reattachment. Arch Orthop Trauma Surg. 133(7):1003-9, 2013
4. Khan W et al: Magnetic resonance imaging of athletic pubalgia and the sports hernia: current understanding and practice. Magn Reson Imaging Clin N Am. 21(1 ):97-1 10, 2013
5. Palisch A et al: Imaging of athletic pubalgia and core muscle injuries: clinical and therapeutic correlations. Clin Sports Med. 32(3):427-47, 2013
6. Weber MA et al: Groin pain in athletes. Rofo. 185( 12): 1139-48, 2013
7. Balconi G: US in pubalgia. J Ultrasound. 14(3): 157-66, 2011
8. Choi H et al: Treatment of osteitis pubis and osteomyelitis of the pubic symphysis in athletes: a systematic review. Br J Sports Med. 45(1):57-64, 2011
9. Hiti О et al: Athletic osteitis pubis. Sports Med. 41(5):361-76, 2011
10. Garvey JF et al: Sportsman hernia: what can we do? Hernia. 14(1): 17-25, 2010
11. Omar IM et al: Athletic pubalgia and "sports hernia": optimal MR imaging technique and findings. Radiographics. 28(5):1415-38, 2008
12. Pizzari T et al: Prevention and management of osteitis pubis in the Australian Football League: a qualitative analysis. Phys Ther Sport. 9(3): 117-25, 2008
13. Zoga AC et al: Athletic pubalgia and the "sports hernia": MR imaging findings. Radiology. 247(3):797-807, 2008
14. Cunningham PM et al: Patterns of bone and soft-tissue injury at the symphysis pubis in soccer players: observations at MRI. AJR Am J Roentgenol. 188(3):W291 -6, 2007
15. Brennan D et al: Secondary cleft sign as a marker of injury in athletes with groin pain: MR image appearance and interpretation. Radiology. 235( 1): 162-7, 2005
