1. Синонимы:
• Бурсит бедра, бурсит паховой области, вертельный бурсит, подвздошно-поясничный бурсит, бурсит малой подъягодичной сумки, бурсит средней подъягодичной сумки, седалищно-ягодичный бурсит, бурсит наружной запирательной сумки, болевой синдром большого вертела
2. Определения:
• Патологическое растяжение ± воспаление анатомической синовиальной сумки в области мягких тканей мышечно-скелетной системы:
о Анатомические сумки располагаются в местах трения между мышцей/сухожилием и костью
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Осноные диагностические критерии:
о Асимметричное скопление жидкости в типичных сумках
• Локализация:
о Подвздошно-поясничная:
- Между передней поверхностью капсулы тазобедренного сустава и дистальным сухожилием подвздошно-поясничной мышцы(СППМ):
Обычно распространяется медиально от СППМ
- Продолжается в тазобедренный сустав в 10-15% случаев
- Также называется подпоясничной сумкой
о Наружной запирательная:
- Между наружной запирательной мышцей/сухожилием и седалищной костью
- Продолжается в тазобедренный сустав в 5-10% случаев
о Вертельная:
- Между большим вертелом и местом прикрепления сухожилий внутренней и наружной вращательных мышц:
За подвздошно-большеберцовым пучком и большой ягодичной мышцей
о Средняя подъягодичная:
- Глубоко от сухожилия средней ягодичной мышцы
о Малая подъягодичная:
- Глубоко от сухожилия малой ягодичной мышцы
о Седалищно-ягодичная:
- Между сухожилием мышц задней поверхности бедра в месте их начала в области бугристости седалищной кости и большей ягодичной мышцы
о Подвздошно-гребешковая, подвздошно-бедренная, внутренняя запирательная сумки являются редкими местами патологических изменений
• Морфология:
о Простой:
- Скопление синовиальной жидкости низкой вязкости
о Сложный:
- Синовит, синехии, продукты кальция
- Может указывать на септический бурсит
о Геморрагический:
- Сложный бурсит с продуктами крови различного возраста
о Кальцинозный:
- Болезнь отложения гидроксиапатита кальция (БОГК) в скоплении синовиальной жидкости
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется подвздошно-поясничный бурсит вследствие выпота в тазобедренный сустав. На этой томограмме визуализируется целостная структура между тазобедренным суставом и сумкой с более камерным бурситом проксимально от тазобедренного сустава. Отмечается субхондральный отек костного мозга, свидетельствующий об утрате хряща, как о выпоте.
(Справа) На ультрасонографии в поперечной плоскости на уровне передней каймы вертлужной впадины у этого пациента с подвздошно-поясничным бурситом определяется гипоэхогенное скопление жидкости в сумке медиальнее сухожилия подвздошно-поясничной мышцы.
(Слева) МРТ Т1ВИ, протокол безконтрастного исследования тазобедренного сустава, аксиальный срез: определяется камерная структура с гладкими краями, распространяющаяся кпереди от области подвздошно-поясничной сумки. Геморрагический бурсит может обладать умеренным гиперинтенсивным сигналом на Т1, как и в данном случае. Обратите внимание на гипоинтенсивные сосуды, которые служат указателями сигнала от жидкости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с болью в бедре сзади и болью в спине определяется скопление жидкости в подвздошно-поясничных сумках с двух сторон. Такие небольшие скопления жидкости в сумке могут быть случайными.
(Слева) МРТ таза, STIR, коронарный срез: у пациента 30 лет с болью при сгибании бедра определяется крупное образование, растягивающее подвздошно-поясничную сумку. Синовит в пределах сумки может быть посттравматическим или первичным процессом в синовиальной оболочке, а также воспалительной артропатией.
(Справа) На ультрасонографии в поперечной плоскости у этого же пациента подтверждено наличие гиперэхогенного образования, которое заполняет и растягивает сумку поверхностно от акустической тени головки бедренной кости. Это случай пигментного виллезонодулярного синовита в подвздошно-поясничной сумке.
2. Рентгенография при бурсите бедра и таза:
• Картина рентгенографии при бурситах бедра/таза обычно нормальная
• Очаговое мягкотканное выпячивание в области сумки
• Клубочковые облаковидные кальцификаты при БОГК
3. КТ при бурсите бедра и таза:
• Схожие признаки, как и на рентгенографии
• Асимметричная мягкотканная структура в типичной локализации:
о Плотность жидкости
о Тонкий гладкий ободок периферического контрастирования при внутривенном введении контраста
• При подвздошно-поясничном бурсите полезен аксиальный срез
4. МРТ при бурсите бедра и таза:
• Т1ВИ:
о Очаговое скопление жидкости ± сложность
о Гиперинтенсивные продукты крови
• Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Очаговое скопление жидкости в типичном месте
о Внутренняя гипоинтенсивная структура указывает на сложность
о Утолщение капсулы при трении, травмы
о Типичен двусторонний бурсит
о Тонкая шейка может соединить сумку с источником инфекции:
- Подвздошно-поясничная: зачастую от тазобедренного сустава
- Инфекция: изредка инфицирование шейки из источника инфекции:
Септический тазобедренный сустав
• STIR:
о Гомогенное подавление сигнала от жира позволяет оценить травмы на краю поля зрения:
- Например, двусторонний вертельный бурсит
• Постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Периферическое контрастирование в виде ободка
о Центральная часть растянутой сумки не должна контрастиро-ваться
о Контраст, распространяющийся в окружающие мягкие ткани, предполагает инфицирование
5. УЗИ при бурсите бедра и таза:
• Анэхогенное, гипоэхогенное или эхогенное скопление жидкости в типичных местах
• Чувствительна по отношению к бурситу; специфична по отношению к локализации боли
• Оптимальна для терапевтического введения препаратов ± аспирация
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Коронарные и аксиальные срезы всего таза:
- Всегда необходимо проверять наличие двустороннего бурсита
о Сагиттальные срезы через область интереса ставятся под сомнение
о МРТ с контрастированием при подозрении на мягкотканную опухоль
(Слева) На рисунке большого вертела показана нормальная сумка в данной локализации. Продемонстрированы сумка большого вертела, средняя подъягодичная и малая подъягодичная сумки (изображение отсутствует, так как сумка лежит спереди сухожилия малой ягодичной мышцы, лежащей на передней поверхности).
(Справа) МРТ, STIR, коронарный срез: у женщины с болью в ягодицах во время сидения определяется скопление жидкости в виде кольца непосредственно сзади от подвертельной области бедренной кости, что типично для вертельного бурсита.
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у пациента, который был обнаружен в положении лежа и неспособным встать, определяется вертельный бурсит, а также диффузный отек всей ягодичной мускулатуры, что указывает на внешнее давление или травму в качестве этиологии.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяются вертельный бурсит, а также подвздошно-поясничный бурсит. Также отмечается аморфная гипоинтенсивная структура в области прикрепления сухожилия к большому вертелу, что указывает на бурсит, возникший вследствие болезни отложения гидроксиапатита кальция.
(Слева) При ультрасонографии в поперечной плоскости у пациента с болью на латеральной поверхности бедра определяется небольшое гипоэхогенное скопление жидкости в вертельной сумке, над сухожилием средней ягодичной мышцы. Введение анестетиков и глюкокортикостероидов обеспечивает облегчение боли.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется введенное в тазобедренный сустав контрастное вещество, распространяющееся вдоль наружной запирательной мышцы и накапливающееся в наружную запирательную сумку. Наружная запирательная сумка продолжается в тазобедренный сустав у 5% людей.
в) Дифференциальная диагностика бурсита бедра и таза:
1. Мягкотканная опухоль:
• Саркома синовиальной оболочки, злокачественная фиброзная гистиоцитома, миксоидная липосаркома, миксома
• Атипичная для бурсита локализация
• У опухоли определяется внутреннее контрастирование
• При сложном бурсите рекомендуется МРТ с контрастированием
2. Травма внутренней и наружной вращательных мышц бедра:
• Вертельные бурситы ассоциированы с тендинопатиями и/или разрывами средней и малой ягодичных мышц
3. Травма сгибателя бедра:
• Подвздошно-поясничный бурсит, ассоциированный с тендинопатией и растяжением сгибателя бедра
4. Паралабральная киста:
• Может распространяться в подвздошно-поясничную сумку
• Обычно более многокамерное образование, чем бурсит
• Разрыв губы, ассоциированный с паралабральной кистой
• Латеральнее СППМ
5. Идиопатическая экстравазация контраста:
• Прямая МР-артрография
• Контрастное вещество в подвздошно-поясничной и наружной запирательной сумках визуализируется в норме у 10-15% людей
6. Инфицирование/септический сустав:
• Подвздошно-поясничный септический бурсит обычно визуализируется с выпотом в тазобедренный сустав
• Контрастирование толстой оболочки реактивной ткани
• Подвздошно-поясничная сумка может вторично инфицироваться
7. Гематома:
• Поверхностный мягкотканный отек
• Сложное скопление жидкости в атипичных для бурсита местах
8. Внутреннее нарушение функции тазобедренного сустава:
• Схожи клинически, но имеют различные черты на визуализации
• Подвздошно-поясничная и наружная запирательная сумки могут продолжаться в тазобедренный сустав на прямой артрографии
(Слева) МРТ, STIR, коронарный срез: у женщины 51 года с болью при наружной ротации бедра определяется камерное скопление жидкости, расположенное между бугристостью седалищной кости и малым вертелом бедренной кости.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется морфологическая шейка от наружного запирательного мешка в верхнем отделе бедра до седалищной сумки, где более выражен масс-эффект. Анатомические сумки иногда соединяются друг с другом.
(Слева) При ультрасонографии области начала мышц задней поверхности бедра в поперечной плоскости, задний доступ, у пациента с седалищно-ягодичным бурситом определяется небольшое количество жидкости над местом начала мышц задней поверхности бедра. Обратите внимание на утолщенное место начала мышц задней поверхности бедра.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяется четкое скопление жидкости между малым вертелом бедренной кости и бугристостью седалищной кости. Это пример седалищно-бедренного бурсита. У этого пациента отмечалась боль при ротации.
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с болью при сгибании бедра определяется асимметричная узловая гипоинтенсивная структура в области сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. С учетом данной степени гипоинтенсивности структуры можно сказать о наличии кальция. Скопление жидкости схожее по интенсивности с мышцей на этой томограмме и само скопление жидкости не визуализируется.
(Справа) МРТ, STIR, коронарный срез: у этого же пациента определяется несколько гипоинтенсивных очагов от растянутой гиперинтенсивной подвздошно-поясничной сумки, что характерно для заболевания отложения гидроксиапатита кальция или кальцинозного бурсита.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Нормальная сумка:
о Мешок с жидкостью, выстланный синовиальными клетками
о Локализуется в области трения сухожилий
• Бурсит:
о Аномальное растяжение сумки
о Источник боли ± болезненность:
- Масс-эффект
- Воспаление регионарных сухожилий и мышц
2. Стадирование, степени и классификация бурсита бедра и таза:
• Асептический бурсит:
о Простая синовиальная жидкость
о Гомогенный сигнал от жидкости
о Чаще всего после повторяющегося трения и чрезмерной нагрузки
• Синовиальный бурсит:
о Сложное асептическое скопление жидкости
о При одиночном поражении следует заподозрить пигментный виллезонодулярный синовит
о При многосуставном процессе следует заподозрить ревматоидный артрит
о Бурсит, возникающий вследствие амилоидной артропатии
• Геморрагический бурсит:
о Обычно посттравматический
о Сложные продукты крови
• Кальцинозный бурсит:
о БОГК сухожилия распространяется в сумку
о Гипоинтенсивный очаг на МРТ с растянутой сумкой
• Септический бурсит:
о Признаки на визуализации, схожие с таковыми при сложном бурсите
о Сигнал от жидкости или контрастирующая шейка являются источниками инфекции:
- Наиболее распространенными источниками инфекции являются бедро и поясничный отдел позвоночника
о Первичный септический бурсит встречается редко
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• При аспирации чаще получают нормальную синовиальную жидкость
• При биопсии будет определяться наличие жидкости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Подвздошно-поясничный: боль при сгибании бедра
о Вертельный: точечная болезненность в области большого вертела
о Наружный запирательный: боль в промежности, ягодицах или паху
о Седалищно-ягодичный: боль в ягодицах при сидении
о Подвздошно-поясничный и вертельный бурситы служат дифференциальными критериями боли после артропластики тазобедренного сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка и лейкоцитоз повышают подозрение по поводу септического бурсита
2. Течение и прогноз:
• Зачастую отмечается течение болезни с периодическими улучшениями и ухудшениями состояния
• При хроническом течении может вторично инфицироваться
• Прогрессирующая боль при БОГК
• При ревматоидном артрите типичны хронические многоочаговые бурситы
3. Лечение:
• Консервативная терапия:
о Лед, массаж, НПВС
• Чрескожная аспирация/введение глюкокортикостероидов:
о Под контролем ультрасонографии
о Некоторые авторы настаивают на необходимости введения глюкокортикостероидов:
- В первую очередь требуется исключить инфицирование
о Возможны инъекции в сумку под контролем рентгеноскопии
о Перед инъекцией необходимо аспирировать как можно больше жидкости, насколько это возможно
• Хирургическая бурсэктомия:
о При рефракторных бурситах
о Уменьшает масс-эффект
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Оценка патологических изменений соседних сухожилий
• Дифференциальный диагноз между паралабральной кистой и подвздошно-поясничной сумкой
• Септический бурсит вследствие инфицирования тазобедренного сустава
• При сложном бурсите рекомендуется внутривенное контрастирование:
о Локализация травмы (в месте сумки) и характер контрастирования должны отличить сложный бурсит от солидного объемного образования
• Чрескожная терапия под контролем ультрасонографии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Следует искать признаки сдавливания окружающих структур (масс-эффекта), в частности, сосудов и нервов
3. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется описать состав жидкости, толщину оболочки/капсулы, связь с суставом или другими структурами
• Рекомендуется описать патологические изменения окружающих сухожилий
ж) Список использованной литературы:
1. Klontzas ME et al: Greater trochanter pain syndrome: a descriptive MR imaging study. EurJ Radiol. 83(10):1850-5, 2014
