МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Бурсит бедра, бурсит паховой области, вертельный бурсит, подвздошно-поясничный бурсит, бурсит малой подъягодичной сумки, бурсит средней подъягодичной сумки, седалищно-ягодичный бурсит, бурсит наружной запирательной сумки, болевой синдром большого вертела

2. Определения:
• Патологическое растяжение ± воспаление анатомической синовиальной сумки в области мягких тканей мышечно-скелетной системы:
о Анатомические сумки располагаются в местах трения между мышцей/сухожилием и костью

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Осноные диагностические критерии:
о Асимметричное скопление жидкости в типичных сумках
• Локализация:
о Подвздошно-поясничная:
- Между передней поверхностью капсулы тазобедренного сустава и дистальным сухожилием подвздошно-поясничной мышцы(СППМ):
Обычно распространяется медиально от СППМ
- Продолжается в тазобедренный сустав в 10-15% случаев
- Также называется подпоясничной сумкой
о Наружной запирательная:
- Между наружной запирательной мышцей/сухожилием и седалищной костью
- Продолжается в тазобедренный сустав в 5-10% случаев
о Вертельная:
- Между большим вертелом и местом прикрепления сухожилий внутренней и наружной вращательных мышц:
За подвздошно-большеберцовым пучком и большой ягодичной мышцей
о Средняя подъягодичная:
- Глубоко от сухожилия средней ягодичной мышцы
о Малая подъягодичная:
- Глубоко от сухожилия малой ягодичной мышцы
о Седалищно-ягодичная:
- Между сухожилием мышц задней поверхности бедра в месте их начала в области бугристости седалищной кости и большей ягодичной мышцы
о Подвздошно-гребешковая, подвздошно-бедренная, внутренняя запирательная сумки являются редкими местами патологических изменений
• Морфология:
о Простой:
- Скопление синовиальной жидкости низкой вязкости
о Сложный:
- Синовит, синехии, продукты кальция
- Может указывать на септический бурсит
о Геморрагический:
- Сложный бурсит с продуктами крови различного возраста
о Кальцинозный:
- Болезнь отложения гидроксиапатита кальция (БОГК) в скоплении синовиальной жидкости

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется подвздошно-поясничный бурсит вследствие выпота в тазобедренный сустав. На этой томограмме визуализируется целостная структура между тазобедренным суставом и сумкой с более камерным бурситом проксимально от тазобедренного сустава. Отмечается субхондральный отек костного мозга, свидетельствующий об утрате хряща, как о выпоте.
(Справа) На ультрасонографии в поперечной плоскости на уровне передней каймы вертлужной впадины у этого пациента с подвздошно-поясничным бурситом определяется гипоэхогенное скопление жидкости в сумке медиальнее сухожилия подвздошно-поясничной мышцы.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза
(Слева) МРТ Т1ВИ, протокол безконтрастного исследования тазобедренного сустава, аксиальный срез: определяется камерная структура с гладкими краями, распространяющаяся кпереди от области подвздошно-поясничной сумки. Геморрагический бурсит может обладать умеренным гиперинтенсивным сигналом на Т1, как и в данном случае. Обратите внимание на гипоинтенсивные сосуды, которые служат указателями сигнала от жидкости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с болью в бедре сзади и болью в спине определяется скопление жидкости в подвздошно-поясничных сумках с двух сторон. Такие небольшие скопления жидкости в сумке могут быть случайными.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза
(Слева) МРТ таза, STIR, коронарный срез: у пациента 30 лет с болью при сгибании бедра определяется крупное образование, растягивающее подвздошно-поясничную сумку. Синовит в пределах сумки может быть посттравматическим или первичным процессом в синовиальной оболочке, а также воспалительной артропатией.
(Справа) На ультрасонографии в поперечной плоскости у этого же пациента подтверждено наличие гиперэхогенного образования, которое заполняет и растягивает сумку поверхностно от акустической тени головки бедренной кости. Это случай пигментного виллезонодулярного синовита в подвздошно-поясничной сумке.

2. Рентгенография при бурсите бедра и таза:
• Картина рентгенографии при бурситах бедра/таза обычно нормальная
• Очаговое мягкотканное выпячивание в области сумки
• Клубочковые облаковидные кальцификаты при БОГК

3. КТ при бурсите бедра и таза:
• Схожие признаки, как и на рентгенографии
• Асимметричная мягкотканная структура в типичной локализации:
о Плотность жидкости
о Тонкий гладкий ободок периферического контрастирования при внутривенном введении контраста
• При подвздошно-поясничном бурсите полезен аксиальный срез

4. МРТ при бурсите бедра и таза:
• Т1ВИ:
о Очаговое скопление жидкости ± сложность
о Гиперинтенсивные продукты крови
• Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Очаговое скопление жидкости в типичном месте
о Внутренняя гипоинтенсивная структура указывает на сложность
о Утолщение капсулы при трении, травмы
о Типичен двусторонний бурсит
о Тонкая шейка может соединить сумку с источником инфекции:
- Подвздошно-поясничная: зачастую от тазобедренного сустава
- Инфекция: изредка инфицирование шейки из источника инфекции:
Септический тазобедренный сустав
• STIR:
о Гомогенное подавление сигнала от жира позволяет оценить травмы на краю поля зрения:
- Например, двусторонний вертельный бурсит
• Постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Периферическое контрастирование в виде ободка
о Центральная часть растянутой сумки не должна контрастиро-ваться
о Контраст, распространяющийся в окружающие мягкие ткани, предполагает инфицирование

5. УЗИ при бурсите бедра и таза:
• Анэхогенное, гипоэхогенное или эхогенное скопление жидкости в типичных местах
• Чувствительна по отношению к бурситу; специфична по отношению к локализации боли
• Оптимальна для терапевтического введения препаратов ± аспирация

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Коронарные и аксиальные срезы всего таза:
- Всегда необходимо проверять наличие двустороннего бурсита
о Сагиттальные срезы через область интереса ставятся под сомнение
о МРТ с контрастированием при подозрении на мягкотканную опухоль

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза
(Слева) На рисунке большого вертела показана нормальная сумка в данной локализации. Продемонстрированы сумка большого вертела, средняя подъягодичная и малая подъягодичная сумки (изображение отсутствует, так как сумка лежит спереди сухожилия малой ягодичной мышцы, лежащей на передней поверхности).
(Справа) МРТ, STIR, коронарный срез: у женщины с болью в ягодицах во время сидения определяется скопление жидкости в виде кольца непосредственно сзади от подвертельной области бедренной кости, что типично для вертельного бурсита.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у пациента, который был обнаружен в положении лежа и неспособным встать, определяется вертельный бурсит, а также диффузный отек всей ягодичной мускулатуры, что указывает на внешнее давление или травму в качестве этиологии.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяются вертельный бурсит, а также подвздошно-поясничный бурсит. Также отмечается аморфная гипоинтенсивная структура в области прикрепления сухожилия к большому вертелу, что указывает на бурсит, возникший вследствие болезни отложения гидроксиапатита кальция.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза
(Слева) При ультрасонографии в поперечной плоскости у пациента с болью на латеральной поверхности бедра определяется небольшое гипоэхогенное скопление жидкости в вертельной сумке, над сухожилием средней ягодичной мышцы. Введение анестетиков и глюкокортикостероидов обеспечивает облегчение боли.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется введенное в тазобедренный сустав контрастное вещество, распространяющееся вдоль наружной запирательной мышцы и накапливающееся в наружную запирательную сумку. Наружная запирательная сумка продолжается в тазобедренный сустав у 5% людей.

в) Дифференциальная диагностика бурсита бедра и таза:

1. Мягкотканная опухоль:
• Саркома синовиальной оболочки, злокачественная фиброзная гистиоцитома, миксоидная липосаркома, миксома
• Атипичная для бурсита локализация
• У опухоли определяется внутреннее контрастирование
• При сложном бурсите рекомендуется МРТ с контрастированием

2. Травма внутренней и наружной вращательных мышц бедра:
• Вертельные бурситы ассоциированы с тендинопатиями и/или разрывами средней и малой ягодичных мышц

3. Травма сгибателя бедра:
• Подвздошно-поясничный бурсит, ассоциированный с тендинопатией и растяжением сгибателя бедра

4. Паралабральная киста:
• Может распространяться в подвздошно-поясничную сумку
• Обычно более многокамерное образование, чем бурсит
• Разрыв губы, ассоциированный с паралабральной кистой
• Латеральнее СППМ

5. Идиопатическая экстравазация контраста:
• Прямая МР-артрография
• Контрастное вещество в подвздошно-поясничной и наружной запирательной сумках визуализируется в норме у 10-15% людей

6. Инфицирование/септический сустав:
• Подвздошно-поясничный септический бурсит обычно визуализируется с выпотом в тазобедренный сустав
• Контрастирование толстой оболочки реактивной ткани
• Подвздошно-поясничная сумка может вторично инфицироваться

7. Гематома:
• Поверхностный мягкотканный отек
• Сложное скопление жидкости в атипичных для бурсита местах

8. Внутреннее нарушение функции тазобедренного сустава:
• Схожи клинически, но имеют различные черты на визуализации
• Подвздошно-поясничная и наружная запирательная сумки могут продолжаться в тазобедренный сустав на прямой артрографии

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза
(Слева) МРТ, STIR, коронарный срез: у женщины 51 года с болью при наружной ротации бедра определяется камерное скопление жидкости, расположенное между бугристостью седалищной кости и малым вертелом бедренной кости.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется морфологическая шейка от наружного запирательного мешка в верхнем отделе бедра до седалищной сумки, где более выражен масс-эффект. Анатомические сумки иногда соединяются друг с другом.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза
(Слева) При ультрасонографии области начала мышц задней поверхности бедра в поперечной плоскости, задний доступ, у пациента с седалищно-ягодичным бурситом определяется небольшое количество жидкости над местом начала мышц задней поверхности бедра. Обратите внимание на утолщенное место начала мышц задней поверхности бедра.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяется четкое скопление жидкости между малым вертелом бедренной кости и бугристостью седалищной кости. Это пример седалищно-бедренного бурсита. У этого пациента отмечалась боль при ротации.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при бурсите бедра и таза
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с болью при сгибании бедра определяется асимметричная узловая гипоинтенсивная структура в области сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. С учетом данной степени гипоинтенсивности структуры можно сказать о наличии кальция. Скопление жидкости схожее по интенсивности с мышцей на этой томограмме и само скопление жидкости не визуализируется.
(Справа) МРТ, STIR, коронарный срез: у этого же пациента определяется несколько гипоинтенсивных очагов от растянутой гиперинтенсивной подвздошно-поясничной сумки, что характерно для заболевания отложения гидроксиапатита кальция или кальцинозного бурсита.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Нормальная сумка:
о Мешок с жидкостью, выстланный синовиальными клетками
о Локализуется в области трения сухожилий
• Бурсит:
о Аномальное растяжение сумки
о Источник боли ± болезненность:
- Масс-эффект
- Воспаление регионарных сухожилий и мышц

2. Стадирование, степени и классификация бурсита бедра и таза:
• Асептический бурсит:
о Простая синовиальная жидкость
о Гомогенный сигнал от жидкости
о Чаще всего после повторяющегося трения и чрезмерной нагрузки
• Синовиальный бурсит:
о Сложное асептическое скопление жидкости
о При одиночном поражении следует заподозрить пигментный виллезонодулярный синовит
о При многосуставном процессе следует заподозрить ревматоидный артрит
о Бурсит, возникающий вследствие амилоидной артропатии
• Геморрагический бурсит:
о Обычно посттравматический
о Сложные продукты крови
• Кальцинозный бурсит:
о БОГК сухожилия распространяется в сумку
о Гипоинтенсивный очаг на МРТ с растянутой сумкой
• Септический бурсит:
о Признаки на визуализации, схожие с таковыми при сложном бурсите
о Сигнал от жидкости или контрастирующая шейка являются источниками инфекции:
- Наиболее распространенными источниками инфекции являются бедро и поясничный отдел позвоночника
о Первичный септический бурсит встречается редко

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• При аспирации чаще получают нормальную синовиальную жидкость
• При биопсии будет определяться наличие жидкости

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Подвздошно-поясничный: боль при сгибании бедра
о Вертельный: точечная болезненность в области большого вертела
о Наружный запирательный: боль в промежности, ягодицах или паху
о Седалищно-ягодичный: боль в ягодицах при сидении
о Подвздошно-поясничный и вертельный бурситы служат дифференциальными критериями боли после артропластики тазобедренного сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка и лейкоцитоз повышают подозрение по поводу септического бурсита

2. Течение и прогноз:
• Зачастую отмечается течение болезни с периодическими улучшениями и ухудшениями состояния
• При хроническом течении может вторично инфицироваться
• Прогрессирующая боль при БОГК
• При ревматоидном артрите типичны хронические многоочаговые бурситы

3. Лечение:
• Консервативная терапия:
о Лед, массаж, НПВС
• Чрескожная аспирация/введение глюкокортикостероидов:
о Под контролем ультрасонографии
о Некоторые авторы настаивают на необходимости введения глюкокортикостероидов:
- В первую очередь требуется исключить инфицирование
о Возможны инъекции в сумку под контролем рентгеноскопии
о Перед инъекцией необходимо аспирировать как можно больше жидкости, насколько это возможно
• Хирургическая бурсэктомия:
о При рефракторных бурситах
о Уменьшает масс-эффект

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Оценка патологических изменений соседних сухожилий
• Дифференциальный диагноз между паралабральной кистой и подвздошно-поясничной сумкой
• Септический бурсит вследствие инфицирования тазобедренного сустава
• При сложном бурсите рекомендуется внутривенное контрастирование:
о Локализация травмы (в месте сумки) и характер контрастирования должны отличить сложный бурсит от солидного объемного образования
• Чрескожная терапия под контролем ультрасонографии

2. Советы по интерпретации изображений:
• Следует искать признаки сдавливания окружающих структур (масс-эффекта), в частности, сосудов и нервов

3. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется описать состав жидкости, толщину оболочки/капсулы, связь с суставом или другими структурами
• Рекомендуется описать патологические изменения окружающих сухожилий

ж) Список использованной литературы:
1. Klontzas ME et al: Greater trochanter pain syndrome: a descriptive MR imaging study. EurJ Radiol. 83(10):1850-5, 2014

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.