Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при псориатическом артрите
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Псориатический артрит (ПСА)
2. Синоним:
• Псориатическая спондилоартропатия:
о Не является истинным синонимом; поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов выявляются не у всех пациентов с ПСА
3. Определение:
• Воспалительный артрит, обычно развивающийся после появления кожных проявлений псориаза или одновременно с ними:
о В 15% случаев артрит на два года опережает кожные проявления
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Спондилоартропатия:
- Массивная паравертебральная оссификация:
В передне-задней проекции визуализируется лучше, чем в боковой
Асимметричная, с пропуском уровней
- Двухсторонний, но асимметричный сакроилеит
о Периферическая артропатия:
- Поперечный характер изменений:
Преимущественное поражение межфаланговых суставов (МФС)
Эрозивное поражение; может прогрессировать в мутилирующий артрит
Продуктивные изменения с анкилозом и периоститом
- Продольный характер изменений:
«Пальцы-колбаски», энтезопатия
• Локализация:
о Спондилоартропатия:
- Грудопоясничный отдел > шейный; пропуск сегментов
- Двухстороннее асимметричное поражение крестцово-подвздошных суставов
о Периферическая артропатия: кисти > стопы > прочие суставы:
- МФС > пястно-фаланговые или плюснефаланговые суставы
о 2/3 асимметричное и моно либо олигоартикулярное поражение
о 1/3 полиартикулярное поражение; может имитировать ревматоидный артрит(РА)
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ранние признаки заболевания визуализируются на МРТ:
- Отек и синовит периферических суставов: не специфические признаки
- Продольные изменения более специфичны на МРТ:
Отек костного мозга и периостальный отек
Энтезопатия и периостит
- Одно из исследований указывает на частую вовлеченность стопы, что определяется по МРТ:
Тендинит ахиллова сухожилия (57%), позадипяточный бурсит (50%), выпот в суставе/синовит (46%)
• Совет по протоколу:
о Крестцово-подвздошные суставы: МРТ, наклонная корональная проекция, тонкие срезы, режим Т2 с подавлением сигнала от жира или STIR
(Слева) Рентгенография первого пальца стопы в ПЗ проекции: определяются признаки периостита и акроостеолиза. Такая комбинация дает веские основания говорить о псориатическом артрите, однако хронический реактивный артрит также не исключен. Пациент страдает псориазом.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: показательный пример однолучевого продольного поражения у пациента с ПСА. Определяется значительно выраженный отек мягких тканей, перекрывающий другие пальцы. Визуализируется истончение хряща и выраженные признаки периостита по ходу диафизов.
(Слева) Рентгенография первых пальцев кистей обеих рук в косой проекции: акроостеолиз бугристостей дистальных фаланг. Этот признак, для пациентов с ПСА не очень характерен, однако наблюдается при псориатическом артрите гораздо чаще, чем при других распространенных поражениях кожи ревматического происхождения.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: ранние признаки ПСА. Суставы запястья и пястно-фаланговые суставы не изменены (не показаны). В области пальцев визуализируется диффузное поражение меж фаланговых суставов с юкстаартикулярной остеопенией, отеком, сужением суставных пространств и краевыми эрозиями. Не ярко выраженные признаки периостита наилучшим образом визуализируются в области проксимальной фаланги 5-го пальца.
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: комбинированные эрозивно-продуктивные изменения по поперечному типу с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Обратите внимание на неизмененные пястно-фаланговые суставы и нормальную плотность костной ткани. Это типичный пример псориатического артрита.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: эрозивное поражение с развивающимся анкилозом одного дистального межфалангового сустава и исключительно эрозивное поражение другого, что типично для псориатическою артрита. Определяются диффузный отек пальцев и нормальная плотность костной ткани.
3. Рентгенография при псориатическом артрите:
• Нормальная плотность костной ткани
• Двухстороннее, симметричное поражение наблюдается реже, чем при РА
• Кисть поражается в 25%
о Поперечный характер изменений: преимущественное поражение ДМФС:
- Начинается с краевых эрозий
- Прогрессирует в активный эрозивный процесс:
Деформация по типу «карандаша в стакане»: истончение проксимального отдела сустава по типу карандаша, чашеобразная эрозия дистального отдела сустава
Характерно для ПСА, но не специфично
- в 5% случаев развивается мутилирующий артрит:
Деструкция выражена настолько сильно, что большая часть фаланги подвергается резорбции
Клиническая картина «телескопических» пальцев, когда палец можно вытянуть до нормальной длины
- Возможна резорбция бугристостей дистальных фаланг (акроостеолиз)
- При ненадлежащем лечении, впоследствии поражаются пястно-фаланговые суставы
- Анкилоз часто наблюдается при умеренно выраженном ПСА
о Продольный характер изменений: отек мягких тканей всего луча получил название «палец-колбаска»:
- Основным признаком является наличие продуктивных изменений:
Периостит по ходу диафизов фаланг пальцев
Признаки энтезита в зонах прикрепления связок/сухожилий
• Запястье:
о Любой из компартментов может быть вовлечен в патологичесикй процесс; неспецифичный признак
о Поражение суставов головчатой кости немногим более выраженное, однако может не способствовать установлению диагноза в индивидуальном случае
о Эрозивное поражение
о Признаки энтезопатии могут быть стертыми
• Стопа:
о Стопа часто вовлекается в патологический процесс, однако реже, чем кисть
о Преимущественно поражаются межфаланговые суставы
о Часто поражаются плюснефаланговые суставы
о Признаки аналогичны поражению кисти: поперечное поражение характеризуется эрозиями, продольное-отеком и периоститом
о В редких случая наблюдается склероз дистальных фаланг: мраморные фаланги
• Голеностопный сустав: о Энтезит:
- В области прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза
о На ранней стадии ПСА задний отдел стопы поражается чаще, чем передний
о Эрозивное поражение, особенно заднего отдела пяточного бугра
• Проксимальные суставы:
о Тазобедренные суставы, по сравнению с более периферическими, вовлекаются реже, но патологический процесс может характеризоваться эрозивным поражением
• Сакроилеит: 35% пациентов с ПСА; 20-40% пациентов с ПСА имеют признаки периферического артрита:
о Начало, как правило, асимметричное, но двухстороннее
о В любое время процесс может становиться симметричным
о Конечная стадия: двухсторонний анкилоз
• Спондилит: 30% пациентов:
о Преимущественное поражение грудопоясничного отдела
о Массивная паравертебральная оссификация:
- Берет начало из тела позвонка, распространяется вертикально вокруг диска и, в конце концов соединяет позвонки
- На ранних стадиях выглядит участком аморфной оссификации, позже формируется зрелый костный мозг
- Лучше визуализируется при рентгенографии в передне-задней проекции, чем в боковой
- Асимметрична, с пропусками тел позвонков
о Анкилоз дугоотростчатых суставов наблюдается реже, чем при анкилозирующем спондилите (АС)
4. МРТ при псориатическом артрите:
• Режим Т1:
о Отек в зонах ранних эрозий характеризуется сигналом низкой интенсивности
о Позже при спондилите, в структуре паравертебральных оссификатов появляется сигнал, характерный для костного мозга
• Последовательности, чувствительные к жидкости и режим Т1 с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира:
о Воспалительные изменения в зоне энтезитов: сигнал высокой интенсивности:
- Области прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза
- По окружности таза, межостистые связки, углы тел позвонков
о Поперечный характер изменений в межфаланговых суставах:
- Эрозии и субхондральные кисты: сигнал высокой интенсивности
- Выпот, характеризующийся сигналом высокой интенсивности на фоне низкоинтенсивного синовита
- Неспецифическое накопление контрастного вещества синовиальной оболочкой
- ПСА невозможно отличить от РА на основании МРТ характеристики суставов и синовиальной оболочки:
На ранней стадии ПСА может наблюдаться более резкое вымывание контрастного вещества из синовиальной оболочки через 15 минут после инъекции
о Продольный характер изменений в кистях/стопах более специфичен для ПСА:
- Периостальный отек по ходу диафизов, характеризующийся сигналом высокой интенсивности
- Отек костного мозга начинается от зоны капсулярного прикрепления к фалангам с вовлечением всей кости
- Отек мягких тканей может распространяться до подкожной клетчатки
- Иногда визуализируются мышечно-фасциальные утолщения
5. УЗИ при псориатическом артрите:
• Суставной выпот, теносиновит; признаки не специфичные
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: нормальная плотность костной ткани, но на фоне тяжелого эрозивного поражения межфаланговых суставов, которое описывается термином «мутилирующий артрит», иногда используемым в подобных случаях. Такое состояние типично для псориатического артрита. Клинически имеют место «телескопические пальцы», которые могут быть вытянуты до нормальной длины.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: мутилирующий артрит межфаланговых суставов у пациента с ПСА. Плюснефалантвые суставы поражены в меньшей степени. Такие изменения типичны, однако могут наблюдаться как при ПСА, так и при ХРА.
(Слева) На рисунках показаны ранние признаки ПСА. Паравертебральная оссификация, которая наилучшим образом визуализируется в ПЗ проекции, здесь имеет массивный характер и может перекрывать дисковое пространство. Эрозивное поражение крестцово-подвздошных суставов двухстороннее, но, как правило, асимметричное в на ранней стадии процесса.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: ранний остеофит, сначала распространяющийся в сторону от тела позвонка, а затем вертикально, огибая дисковое пространство в. На другом уровне массивный паравертебральный остеофит полностью перекрывает дисковое пространство.
(Слева) Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции: ранняя паравертебральная оссификация В у пациента с псориатической спондилоартропатией. На этой ранней стадии оссификация выглядит рыхлой и относительно аморфной; позже она приобретет признаки зрелой кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: наблюдаются единичный вертикальный остеофит и полный анкилоз дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника. Такая картина наблюдается редко, однако анкилоз столь длинного сегмента при псориатическом артрите не является беспрецедентным явлением.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Спондилоартропатия при псориатическом артрите:
• Хроничесикй реактивный артрит (ХРА):
о Аналогичное, но асимметричное двухстороннее поражение крестцово-подвздошных суставов
о Аналогичная массивная паравертебральная оссификация
2. Периферический артрит при псориатическом артрите:
• Хронический реактивный артрит (ХРА):
о Аналогичная локализация эрозивного поражения межфаланговых суставов
о Аналогичные признаки периостита с формированием «пальцев-колбасок»
о При ХРА преимущественно поражаются суставы нижних конечностей, при ПСА-верхних
• Эрозивный остеоартрит (ЭОА):
о Эрозии межфаланговых суставов могут быть идентичными, однако эрозии при ЭОА носят скорее центральный, а не краевой характер
о Межфаланговые суставы поражаются чаще пястно-фаланговых
о Различный характер поражения запястья: при ЭОА поражаются 1-й запястно-пястный и ладьевидно-трапециевидно-трапециевый суставы
• Ревматоидный артрит (РА):
о Пястно-фаланговые суставы поражаются чаще межфаланговых (поражение дистальных межфаланговых суставов не характерно, за исключением запущенных случаев заболевания)
о Отсутствуют признаки периостита
о В запущенной стадии аналогично может развиваться мутилирующий артрит
о Характер поражения запястья не всегда отличается, однако при РА преимущественно поражаются дистальный луче-локтевой и лучезапястный суставы
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: почти неизмененный крестцово-подвздошный сустав слева, однако справа определяются умеренное расширение сустава и склероз. Такая двухсторонняя асимметрия характерна как для псориатической, так и для хронической реактивной спондилоартропатии. У пациента в течение года появились характерные для псориаза кожные изменения.
(Справа) МР-артрограмма, сагиттальная проекция: синовиальная пролиферация вокруг лучевой кости. МРТ признаки не специфичны: диагноз был установлен на основании рентгенографического, серологического, микробиологического исследований, а также с учетом патологических изменений синовиальной оболочки.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: длительно текущий псориатический артрит с анкилозом суставов первого пальца и тяжелым эрозивным поражением не только межфаланговых, но и плюснефаланговых суставов. Основываясь только на данных этой рентгенографии можно говорить либо о ПСА, либо о ХРА.
(Справа) Рентгенография тазобедренного сустава в ПЗ проекции: дефект хряща без эрозивных изменений или остеофитов у молодой женщины. У пациентки имеется асимметричный, но двухсторонний сакроилеит. В то время, как поражение проксимальных суставов в большей степени указывает на анкилозирующий спондилит или ВЗК, в этом случае установлен диагноз псориатического артрита.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: выраженная энтезопатия в области лодыжек. Также определяется выраженный отек. Такие продуктивные изменения могут визуализироваться при ПСА, хроническом реактивном артрите, запушенной стадии анкилозирующего спондилита или воспалительном заболевании кишечника.
(Справа) Рентгенография пяточной кости в боковой проекции, этот же пациент: выраженное эрозивное поражение заднего отдела пяточного бугра. Наряду с энтезопатией, данный признак встречается при различных спондилоартропатиях. Этому пациенту был установлен диагноз ПСА.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна. Вероятна комбинация внешних и наследственных факторов
• Сопутствующие нарушения:
о Кожные псориатические изменения
о Поражение ногтевых пластинок: вдавления, бугристость ногтей, онихолизис
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Часто семейный анамнез заболевания
о Дактилит
о Обычно олигоартикулярное, иногда полиартикулярное поражение
о Боль на фоне энтезитов, особенно ахиллова или подошвенного
2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала клиничесикх проявлений псориатичекого артрита наблюдается в возрасте 30-35 лет
• Пол:
о М = Ж для псориатического артрита
о М > Ж (М:Ж=2-3:1) для псориатического спондилита
• Эпидемиология:
о Артрит развивается у 5-20% пациентов с псориазом
3. Течение и прогноз:
• Тяжесть заболевания может быть значительной:
о Прогноз ухудшает при наличии семейного анамнеза, положительном HLA-B27, появлении симптомов ранее 20 лет, поли-артритическом характере поражения
4. Лечение:
• Аналогично лечению других спондилоартропатий:
о Применение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа: перспективно, однако на сегодняшний день имеются лишь данные краткосрочных исследований
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Так как псориаз и псориатический артрит могут являться первичными проявлениями ВИЧ инфекции ее необходимо исключать
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходим поиск признаков периостита вдоль метафизов и диафизов фаланг пальцев. Признаки могут быть стертыми:
о Проводите дифференциальную диагностику ПСА с РА и эрозивным остеоартритом
ж) Список использованной литературы:
1. Lew РР et al: Imaging of disorders affecting the bone and skin. Radiographics. 34(1):197-216, 2014
2. Braum LS et al: Characterisation of hand small joints arthropathy using highresolution MRI-limited discrimination between osteoarthritis and psoriatic arthritis. Eur Radiol. 23(6):1686-93, 2013
3. Spira D et al: MRI findings in psoriatic arthritis of the hands. AJR Am J Roentgenol. 195(5):1187-93, 2010
