МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Остеоартроз (ОА)

2. Синоним:
• Дегенеративное заболевание суставов

3. Определения:
• Вторичный артроз, развивающийся на фоне дегенерации хряща:
о Является результатом дисбаланса между биосинтезом и дегенерацией составляющих хрящевой ткани; дегенеративные процессы опережают восстановительные
о Характеризуется продуктивными рентгенографическими изменениями в сочетании с болевым синдромом
о Утрата хряща случается несколькими годами ранее рентгенографических изменений, характерных для ОА; в будущем определение заболевания может изменяться

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография: сужение суставного пространства + остеофиты
о МРТ: очаговые или диффузные дефекты хряща ± остеофиты

Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ОА латерального отдела коленною сустава ва. На фоне вальгусной деформации визуализируются остеофиты и определяется полная утрата хряща. Несмотря на то, что поражение медиального отдела считается типичным при ОА, поражение латеральною отдела может доминировать.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: пример раннею ОА, характеризующегося исключительно формированием остеофитов. При рентгенографии, выполненной с осевой нагрузкой, признаки нарушения соосности и утраты хряща не определяются. Остеофиты визуализируются только в области межмыщелковго возвышения большеберцовой кости.
Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава
(Слева) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: определяются остеофиты надколенника. Также визуализируется субхондральный остеофит поверхности мыщелка бедренной кости. Субхондральные остеофиты часто сопровождаются фокальным дефектом хряща, что в этом случае подтвердилось при МРТ. Обратите внимание на отсутствие свободных тел.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности: полнослойный дефект хряща с вовлечением обеих фасеток надколенника у этого же пациента. Такая картина тяжелого поражения может не соответствовать результатам менее информативной рентгенографии.
Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим протонной плотности с подавлением сигнала от жира: не визуализирующиеся при рентгенографии свободные тела. Определяется глубокий фокальный дефект хряща.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности с подавлением сигнала от жира: еще одно свободное тело у этого же пациента. Визуализируется субхондральный остеофит с дефектом хряща. Стабилизирующие структуры не изменены. Ранний ОА характеризуется наличием свободных тел, а также субхондральных остеофитов с ассоциированными дефектами хряща. При рентгенографии эти признаки не определяются, поэтому МРТ, в данном случае, более информативна.

2. Рентгенография при остеоартрозе коленного сустава:
• Сужение суставного пространства:
о Часто оценивается в передне-задней и заднепередней проекциях в положении сгибания 15° (проекция вырезки), в обоих случаях с осевой нагрузкой:
- Медиальный отдел часто вовлекается в первую очередь и поражается наиболее значительно:
Первичное поражение латерального отдела не является редким, поэтому не должно отклонять диагноз
- При нарушении скольжения надколенника, в наибольшей степени поражению подвержен бедренно-надколенниковый отдел сустава
• Остеофитоз:
о Наиболее часто встречаются краевые остеофиты и остеофиты в области межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
о Субхондральные (нагружаемая поверхность) остеофиты встречаются реже, однако более симптоматичны и ассоциируются с повреждением хряща
• Субхондральные кисты
• Нарушение соосности:
о Варусная деформация (угол сустава открыт кнаружи) встречается наиболее часто; связана с утратой хряща в медиальном отделе сустава
о Вальгусная деформация (угол сустава открыт кнутри) встречается реже, связана с утратой хряща в латеральном отделе сустава
о Подвывих надколенника, обычно кнаружи, связан с аномалией скольжения
• Нормальная плотность костной ткани
• Хондрокальциноз, особенно гиалинового хряща, может наблюдаться в конечной стадии ОА

Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: истончение хряща в медиальном отделе коленного сустава и крупный субхондральный остеофит с минимальными краевыми остеофитами.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: срез выполнен несколько медиальнее субхондрального остеофита, однако здесь определяется обширный дефект хряща нагружаемой зоны медиального мыщелка бедренной кости, наряду с признаками расслоения. Сигнал от субхондральных остеофитов достоверно ассоциируется с повреждением хряща.
Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава
(Слева) МР-артрография, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: определяется обширный дефект хряща в области блока, а также признаки отека костного мозга. Необходимо скрупулезно исследовать область блока, оценка протяженности повреждения которого может быть затруднена, поскольку его поверхность обычно не ортогональна плоскости исследования.
(Справа) Артроскопическая фотография, этот же пациент: определяется обширный полнослойный дефект в области блока.
Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: фокальные фиссуры хряща надколенника у его вершины, достигающие уровня субхондральной кости. Обратите внимание на то, что дефект распространяется латерально в костной пластинке; здесь следует предполагать расслоение.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: сигнал повышенной интенсивности и неполный дефект хряща преимущественно латеральной фасетки надколенника, который особенно хорошо визуализируется на фоне выпота. Также определяется отек подлежащего костного мозга. Повреждение хряща соответствует 2-3 степени.

3. МРТ при остеоартрозе коленного сустава:
• Режим Т1:
о Особенно информативен для выявления остеофитоза:
- Необходим поиск признаков субхондральных остеофитов; они приводят к большим повреждениям хряща, чем краевые остеофиты
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Хрящ: множество специальных последовательностей:
- Состояние хряща обычно адекватно оценивается при использовании рутинных режимов протонной плотности и Т2 с подавлением сигнала от жира
о Отек костного мозга (гиперинтенсивный сигнал): предполагается наличие взаимосвязи с болевым синдромом:
- Обращайте внимание на увеличивающееся число и размер очагов поражения, однако здесь нет прямой связи с болевым синдромом
- Прогрессивный отек костного мозга ассоциируется с высоким риском утраты хряща в этой области
о Мениски:
- Разрыв или дегенерация менисков наилучшим образом визуализируется в режиме протонной плотности:
Высокая корреляция с повреждением хряща, либо с его фокальным или диффузным истончением
- Экструзия мениска часто наблюдается в развернутой стадии ОА и сочетается с рентгенографическим сужением суставного пространства
о Повреждение связок:
- Обращайте внимание на признаки недостаточности крестообразных или медиальных/латеральных поддерживающих структур
- Нестабильность → механическая травма хряща
о Имеется взаимосвязь между утолщенной складкой и повреждением хряща
о Субхондральные кисты: распространенность при ОА 45%:
- Кисты, сообщающиеся с сопряженным дефектом хряща:
Распространенность при тяжелом ОА 33%
- Не сообщающиеся кисты межмыщелкового возвышения большеберцовой кости:
Распространенность при тяжелом ОА 38,5%
Вероятно вторичны, формируются в ответ на повторные стрессовые нагрузки со стороны крестообразных связок

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие средства визуализации:
о Рентгенография выполняется при ОА от легкого до умеренного
о Для раннего обнаружения дегенерации хряща до появления остеофитов выполняется МР-артрография

в) Дифференциальная диагностика:

1. Пирофосфатная артропатия:
• Хондрокальзциноз (также может иметь место при ОА)
• Преимущественное поражение бедренно-надколенникового сустава (при отсутствии аномалии скольжения)

Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма:
- Остается неясным способствует ли повторяющаяся травматизация развитию ОА коленного сустава:
Исследования показывают тенденцию быстрого восстановления объема хряща и менисков в течение 1 часа после 20 км дистанции (восстановление менисков относительно хряща запаздывает)
Было показано, что бег на длинные дистанции не способствует необратимому повреждению хряща без значительного предшествующего повреждения
- Прямая травма может приводить к образованию очагового дефекта хряща или его расслоению
- Нестабильность связок или разрывы менисков:
Хроническая нестабильность в результате разрыва крестообразных или медиальных/латеральных поддерживающих структур → механическая травма → ОА
ОА часто развивается через 10-20 лет после разрыва передней крестообразной связки или менисков
Изолированный разрыв заднего корня медиального мениска ассоциируется с прогрессирующей утратой хряща в медиальном большеберцово-бедренном сочленении
о Нормальное старение хряща:
- ↓ количество хондроцитов, ↓ протеогликаны → ↑ хрупкость коллагенового матрикса
- ↑ фактор некроза опухоли и интерлейкин при ОА:
Увеличение количества деструктивных ферментов
о Морфологические изменения:
- Аномалия скольжения надколенника → ОА бедренно-надколенникового сочленения
- Метафизарная или эпифизарная дисплазия → ранний ОА
о Мутации гена хрящевого коллагена типа II:
- Синдромы, характеризующиеся преждевременным развитием ОА
- Низкий уровень эстрогенов ассоциируется с повышенным риском развития ОА:
Макроскопические и хирургические особенности
• Богатая иннервация кости может служить причиной болевого синдрома

Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: очаговый дефект хряща. Важно не упустить наличие линейного высокоинтенсивного сигнала в наиболее заднем отделе мыщелка бедренной кости, который указывает на расслоение.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира, этот же пациент: обширное расслоение хряща мыщелка бедренной кости определяется гораздо лучше. Рентгенография не выявила изменений у этого пациента, у которого, вне всякого сомнения, имеется остеоартроз.
Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности: разрыв заднего рога медиального мениска, тупой задний рог предполагает хронический характер повреждения. Определяются истончение хряща и его дефекты.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: более отчетливый остеохондральный дефект большеберцовой кости, отграниченный жидкостью у этого же пациента. Такой обширный дефект является фактором риска развития раннего ОА у этого молодого пациента. Принимайте во внимание, что разрывы менисков часто ассоциируются с дефектами сопряженного хряща, которые следует скрупулезно анализировать.
Рентгенограмма, МРТ при остеоартрозе коленного сустава
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ОА медиального отдела. Пациент перенес открытоугольную остеотомию большеберцовой кости с медиальным клином для увеличения осевой нагрузки на латеральный отдел сустава.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: клиновидная остеотомия у этого же пациента с фиксацией пластиной/ винтами. Такая процедура выполняется пациентам сравнительно молодого возраста с ОА одного отдела в надежде, что восстановление осевой нагрузки в этом отделе сохранит движения и позволит индуцировать фиброзно-хрящевое восстановление.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль при движениях, отсутствие боли в покое
о Крепитация, блокирование
о Варусная или вальгусная деформация

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 25% взрослых в возрасте старше 55 лет часто испытывают боль в коленных суставах:
- Половина из них имеют рентгенографические признаки ОА; у других признаки могут обнаруживаться только при MPT
о Фрамингемское исследование: симптоматический ОА коленного сустава имеется у 6,1% взрослых старше 30 лет:
- Случайные находки со стороны менисков при МРТ часто обнаруживаются в общей популяции и количество их увеличивается с возрастом

3. Течение и прогноз:
• Боль в коленных суставах встречается часто; определить у кого из пациентов разовьется ОА с функциональными нарушениями нелегко:
о Результат заболевания находится в обоснованной взаимосвязи с исходными факторами: индексом массы тела, выраженностью болевого синдрома, эмоциональным фоном
о Анамнез заболевания, физикальное исследование и выраженность рентгенографических признаков ОА имеют ограниченную прогностическую ценность

4. Лечение:
• НПВП и физиотерапия
• Введение глюкокортикоидов внутрь сустава
• Введение препаратов гиалуроновой кислоты внутрь сустава:
о Ряд исследований свидетельствуют о хорошем клиническом ответе на плацебо для коленного сустава (не для других суставов)
• Методы локального восстановления хряща:
о Микропереломы: рассверливание хряща с целью активации образования фиброзного хряща
о Пересадка аутогенных хондроцитов: хондроциты выращиваются в лаборатории и вводятся в область дефекта под периостальную заплатку
о Пересадка аутогенных остеохондральных тарансплантатов: трансплантация костно-хрящевых вставок, взятых, как правило, из области блока
о Пересадка трупных остеохондральных трансплантатов
• Перераспределение осевой нагрузки:
о Высокая остеотомия большеберцовой кости, выполненная при варусной или вальгусной деформации, позволяет перераспределить осевую нагрузку на латеральный или медиальный отделы сустава, соответственно
• Тотальное эндопротезирование коленного сустава

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• При МРТ следует подразумевать наличие ранних признаков повреждения хряща:
о При разрыве мениска осуществляйте поиск признаков повреждения сопряженного хряща
о Отек костного мозга без травматического воздействия часто свидетельствует о повреждении хряща

2. Следует учесть:
• Характеризуйте тип хондрального повреждения:
о Диффузное, фокальное, расслоение
• Обращайте внимание на субхондральные остеофиты

ж) Список использованной литературы:
1. Allzai Н et al: Cartilage lesion score: comparison of a quantitative assessment score with established semiquantitative MR scoring systems. Radiology. 271 (2):479-87, 2014
2. Guermazi A et al: Medial posterior meniscal root tears are associated with development or worsening of medial tibiofemoral cartilage damage: the multicenter osteoarthritis study. Radiology. 268(3):814-21, 2013
3. Kijowski R et al: Evaluation of the articular cartilage of the knee joint: value of adding a T2 mapping sequence to a routine MR imaging protocol. Radiology. 267(21:503-13, 2013

- Также рекомендуем "Анкилозирующий спондилит - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.