1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Спондилоартропатия, аналогичная анкилозирующему спондилиту (АС):
- Двухсторонний сакроилеит
- Синдесмофиты → часто сращение тел позвонков
о Периферическая артропатия с преимущественным поражением проксимальных суставов
о Признаки хирургического вмешательства по поводу воспалительного заболевания кишечника (ВЗК)
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет установить диагноз при умеренно выраженных изменениях
о Ранняя диагностика: МРТ
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: двухсторонние возвышения в области головчато-шеечных переходов бедренных костей. Их расположение способствует бедренно-вертлужному импиджменту, симптомы которого имеются у пациента. Однако также определяется асимметричное эрозивное поражение крестцово-подвздошных суставов. У пациента имеется ВЗК; возвышения, наряду с сакроилеитом являются результатом сопутствующей спондилоартропатии.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: сращение крестцово-подвздошных суставов и энтезопатия, типичные либо для АС, либо для поздней стадии ВЗК спондилоартропатии.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: изменения поясничного отдела по типу «бамбукового» позвоночника (полный анкилоз) и симметричное, практически полное сращение крестцово-подвздошных суставов у того же пациента.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: вертикальные синдесмофиты и полное сращение тел поясничных позвонков у того же пациента. Также обратите внимание на сращение дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника. Удивительно, но такое тяжелое костное поражение не было диагностировано, прежде чем пациент не обратился в клинику с болью в нижней части спины. Пациент имел диагноз ВЗК.
(Слева) КТ, аксиальная проекция: тяжелое двухсторонне симметричное поражение крестцово-подвздошных суставов у этого же пациента пятью годами ранее, которое не было диагностировано.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: характерный вертикальный синдесмофит и другие, менее организованные области формирования синдесмофитов у пациента с ВЗК. Наступил полный анкилоз в поясничном отделе позвоночника. У таких пациентов шейный отдел позвоночника поражается, как правило, в меньшей степени, чем грудопоясничный.
3. Рентгенография при артрите из-за воспалительного заболевания кишечника:
• Крестцово-подвздошные суставы:
о Двухстороннее, симметричное воспалительное поражение с признаками, идентичными АС:
- Ранние эрозии и уширение
- Более поздний склероз и фиброзный анкилоз
- Как правило, двухстороннее, симметричное поражение:
Процесс может протекать асимметрично на любой стадии заболевания у любого из пациентов
Даже при асимметричности процесса, поражение всегда двухстороннее
Не опирайтесь на асимметричность поражения крестцово-подвздошных суставов для исключения диагноза ВЗК артропатии
• Позвоночник:
о Тонкие вертикальные синдесмофиты из внешних волокон фиброзного кольца:
- Ранние признаки наилучшим образом визуализируются в боковой проекции
- На ранней стадии может визуализироваться не столько организованные синдесмофиты, сколько аморфная костная ткань
о Блестящие углы - приобретение телами позвонков прямоугольной формы
о Изменения распространяясь, могут затрагивать переднюю продольную связку и мостовидно соединять тела позвонков
о Результатом может являться сращение позвонков на протяжении:
- «Бамбуковый позвоночник» с симптомом кинжала по ходу остистых отростков при рентгенографии в передне-задней проекции
- Результатом хронического сращения служит остеопороз
- Риск поперечного трехколонного перелома на фоне сравнительно незначительной травмы, аналогично АС
• Другие аксиальные суставы:
о Реберно-позвоночные, реберно-хондральные, грудинно-ключичные:
- Эрозии с исходом в анкилоз
• Периферические суставы:
о Преимущественное поражение проксимальных суставов (тазобедренные > плечевые, коленные):
- Эрозии или остеофиты
- Не путайте остеофиты у молодых пациентов с морфологическим вариантом дисплазии тазобедренного сустава
о Мелкие периферические суставы поражаются по типу полиартропатии:
- Как правило, без костных изменений
- В активную стадию осуществляйте поиск скрытых приходящих нарушений:
Отек мягких тканей
Остеопения, фокальная утрата четкости хряща
• Остеонекроз (ОН):
о Использование стероидов для лечения ВЗК увеличивает риск развития остеонекроза, особенно головок бедренных костей
о Субхондральные переломы
о Уплощение в нагружаемом передневерхнем отделе
• Конечный остеопороз
• Признаки хирургического вмешательства на кишечнике:
о Колостома
о Шовные скобы в области таза, свидетельствующие о резекции
о Расположение скоб, характерное для подвздошно-анального низведения
4. КТ при артрите из-за воспалительного заболевания кишечника:
• Обычно КТ не используют для оценки состояния костных структур при ВЗК артропатии:
о Исключение: посттравматическая оценка на предмет перелома при сращении позвонков на протяжении
• КТ часто выполняют при болях в животе у пациентов с ВЗК:
о Диагноз ВЗК должен предупреждать исследователя о необходимости поиска патологических изменений аксиального скелета
5. МРТ при артрите из-за воспалительного заболевания кишечника:
• Режим Т1:
о Зоны воспалительного отека-сигнал низкой интенсивности:
о Синдесмофиты-сигнал низкой интенсивности:
- Легко не заметить при МРТ
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Ранние признаки воспаления - сигнал высокой интенсивности:
- Отек мягких тканей в зоне энтезита:
Межостистые связки
Энтезисы области таза: ветви лонной кости, седалищная кость, подвздошные ости, вертелы
- Крестцово-подвздошные суставы
- Изменения Романуса в углах тел позвонков
- Отек костной ткани в периферических суставах:
Наиболее часто в тазобедренных: отек, ранние эрозии
В суставах кистей и стоп могут наблюдаться отек и выпот, которые, как правило, разрешаются без костных изменений
о Остеонекроз: симптом параллельной линии в зоне головки бедренной кости
• Режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением:
о Накопление контрастного вещества в активных зонах мягких тканей или в области костных изменений
(Слева) КТ, корональная проекция: утолщение стенки и изъязвления в подслизистом слое поперечной ободочной кишки у пациента с язвенным колитом (ЯК) Визуализируется ярко выраженная мезентериальная клетчатка, что является типичным признаком для пациентов с ЯК.
(Справа) КТ, корональная проекция: классические признаки ВЗК спондилоартропатии у этого же пациента. Произошло слияние синдесмофитов, что привело к анкилозу и формированию «бамбукового позвоночника». Визуализируются признаки симметричного фиброзного анкилоза крестцово-подвздошных суставов. Эти признаки нельзя отличить от АС, однако наличие патологических изменений со стороны кишечника подтверждают диагноз.
(Слева) КТ, выполненная этому же пациенту более кзади, корональная проекция: визуализируется выраженная мезентериальная клетчатка в пределах таза. Определяются типичные костные изменения с наличием симметричных вертикальных синдесмофитов. Отчетливо визуализируются типичные признаки склероза и энтезопатии по ходу подвздошной кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: признаки двухстороннего сакроилеита. Ряд шовных скоб указывает на подвздошно-анальное низведение и подтверждает диагноз ВЗК спондилоартропатии. Также определяются признаки остеонекроза головки бедренной кости, являющегося результатом лечения стероидами.
(Слева) КТ брюшной полости, аксиальная проекция: утолщение кишечной стенки у пациента с ВЗК артритом. Визуализируется линейное депонирование жира в стенке кишки, типичный признак воспалительного заболевания кишечника. Обратите внимание на фиброзно-жировую мезентериальную пролиферацию и увеличенные лимфатические узлы, что также характерно для этого заболевания.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: признаки длительно протекающей энтезопатии связки надколенника. Как и при анкилозирующем спондилите, энтезопатия выражена при ВЗК артропатии.
в) Дифференциальная диагностика артрита из-за воспалительного заболевания кишечника:
2. Остеоартроз:
• Остеофиты тазобедренного сустава при ВЗК часто указывают на остеоартроз (ОА)
• Возраст пациентов с ОА, как правило, старше
• Наличие патологических изменений со стороны крестцово-подвздошных суставов и позвоночника позволяют различать два заболевания
3. Псориатический артрит:
• Комбинация эрозий и остеофитов может давать схожую картину
• При псориатическом артрите (ПСА) симметричное поражение подвздошно-крестцовых суставов выглядит аналогично
• Массивная паравертебральная оссификация обычно позволяет отличить ПСА от ВЗК или АС
4. Хронический реактивный артрит:
• Проявляется аналогично ПСА; иногда проявления схожи с ВЗК, если поражение крестцово-подвздошных суставов симметричное, а спинальная оссификация не настолько массивная, как могла бы быть при хроническом реактивном артрите (ХРА) или ПСА
5. Бедренно-вертлужный импиджмент:
• Возвышение в латеральном отделе головчато-шеечного перехода может имитировать остеофиты, характерные для ВЗК или АС:
о Всегда оценивайте состояние крестцово-подвздошных суставов при подозрении на ОА или бедренно-вертлужный импиджмент (БВИ) у молодых пациентов
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: двустороннее сращение крестцово-подвздошных суставов у молодого мужчины с подтвержденным диагнозом ВЗК. Также определяются умеренно выраженные продуктивные изменения в тазобедренных суставах, типичные для ВЗК артропатии.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: склероз и эрозии дугоотростчатых суставов грудопоясничного отдела позвоночника у этого же пациента. ВЗКспондилоартропатия, подобно АС представляет собой комбинированный эрозивно-продуктивный процесс.
(Слева) КТ, выполненная более центрально этому же пациенту, сагиттальная проекция: полное сращение остистых отростков, однако сращения тел позвонков еще не наступило.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: множественные переломы в шейном отделе позвоночника без смещения у того же пациента после незначительной травмы. Подобные переломы у пациентов со сращением позвонков на протяжении могут быть не безопасными. Для оценки состояния спинного мозга требуется МРТ.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: ранее не диагностированные переломы тел двух позвонков у этого же пациента, повреждение связок и признаки повреждения спинного мозга. Высокая тяжесть повреждения характерна даже для незначительных переломов позвоночника у пациентов со сращением позвонков на протяжении, подобных этому.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: слабовыраженные патологические изменения в области пятки. Визуализируются отек мягких тканей кзади от ахиллова сухожилия и облитерация преджирового тела, указывающие на воспалительные изменения у ребенка с ВЗК.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Очевидно предрасполагающее влияние генов, регулирующих взаимодействие «патоген-хозяин» на поверхностях слизистой:
- Ряд исследований свидетельствует о взаимосвязи между воспалением суставов и кишечника
• Сопутствующие нарушения:
о Активность воспалительного периферического артрита соответствует воспалительному процессу кишечника:
- Применительно к аксиальному артриту такая взаимосвязь отсутствует
о Тесная взаимосвязь с анкилозирующим спондилитом:
- 60% пациентов с АС имеют субклинические изменения со стороны толстого или тонкого кишечника
о HLA-В 27 (+) у 50% пациентов с ВЗК артритом
2. Микроскопия:
• Синовиальная жидкость: асептические воспалительные изменения
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в животе, потеря массы тела, диарея
о Гастроинтестинальные симптомы обычно развиваются раньше или совпадают с проявлениями артрита
о Клинические проявления артрита неотличимы от таковых при АС:
- Боль в нижней части спины, скованность
- Снижение экскурсии грудной клетки (<4 см)
- Боль и ограничение движений в тазобедренном суставе
- Отек и боль в периферических суставах
2. Демография:
• Пол:
о М = Ж при ВЗК-ассоциированном периферическом артрите
о М > Ж при ВЗК-ассоциированном аксиальном артрите
• Эпидемиология:
о Артрит является наиболее распространенной внекишечной патологией при ВЗК
о У 10-25% пациентов с ВЗК развиваются признаки артрита:
- Аксиальный артрит возникает у 10-15% пациентов с ВЗК
- Периферический артрит развивается у 20% пациентов с ВЗК (возможно без костных повреждений)
3. Течение и прогноз:
• Сальмонелла, иерсиния, шигелла:
о Самопроходящий полиартрит; рентгенографические изменения - редко
о Только изменения со стороны крестцово-подвздошных суставов, редко
• Язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла:
о Артропатия развивается у 10-15% пациентов:
- Наиболее легкие и периферические проявления с небольшими костными изменениями
- У 20-30% пациентов развивается спондилоартропатия, подобная АС
• При правильном лечении функция и подвижность сохранены:
о Может потребоваться эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов
• При отсутствии правильного лечения могут развиваться тяжелые постуральные нарушения:
о Избыточный кифоз грудного отдела и сглаживание поясничного лордоза, аналогично АС
• Сращение позвонков на протяжении ± остеопороз ставят пациента перед риском трехколонного перелома в результате незначительной травмы
• При лечении патологии кишечника стероидными препаратами увеличивается риск развития остеонекроза
4. Лечение:
• Аналогично лечению при АС
• НПВП, базисные противоревматические препараты:
о Подавляют симптомы воспаления
о Не влияют на прогрессирование заболевания
• Кортикостероиды:
о Часто используются для подавления воспалительного процесса в кишечнике; повышают риск развития остеонекроза
о При моноартритах возможно внутрисуставное введение стероидных препаратов
• Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа при стойком аксиальном поражении:
о Улучшает функцию, уменьшает выраженность воспалительных изменений при МРТ
о Долгосрочный контроль прогрессирования заболевания еще не испытан
• Колэктомия:
о Может улучшать состояние периферических суставов, но в минимальном количестве случаев
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При подозрении на ОА или БВИ у взрослых молодого возраста, всегда оценивайте состояние крестцово-подвздошных суставов для своевременного выявления признаков ВЗК артрита или АС
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ часто выполняют при болях в животе у пациентов с ВЗК:
о Оценивайте состояние аксиального скелета в костном режиме для выявления костных изменений
• Подразумевайте наличие ВЗК артропатии у пациента со скелетными проявлениями АС, перенесшим хирургическое вмешательство на кишечнике
• На МРТ, в последовательностях чувствительных к жидкости, необходим поиск признаков энтезита, которые являются ранними предвестниками заболевания
ж) Список использованной литературы:
1. Bazso A et al: Importance of intestinal microenvironment in development of arthritis. A systematic review. Immunol Res. 61 (1-2): 172-6, 2015
2. Gamsjaeger S et al: Altered bone material properties in HLA-B27 rats include reduced mineral to matrix ratio and altered collagen cross-links. J Bone Miner Res. 29(11):2382-91, 2014
3. Paparo F et al: Seronegative spondyloarthropathies: what radiologists should know. Radiol Med. 119(3):156-63, 2014
