Рентгенограмма, КТ, МРТ при анкилозирующем спондилите
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Анкилозирующий спондилит (АС)
2. Определение:
• Воспалительная артропатия и энтезопатия с преимущественным поражением осевого скелета
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тонкие вертикальные синдесмофиты с сопутствующим двусторонним сакроилеитом
о Позвоночник:
- Передние углы тел позвонков
- Передние волокна фиброзного кольца; со временем вовлекается передняя продольная связка
- Преимущественное поражение поясничного отдела позвоночника в течение первых 20 лет заболевания:
После 20 лет в равной степени поражается шейный отдел позвоночника
- Бытующее мнение: спондилит начинается в поясничном или грудно-поясничном отделе позвоночника и прогрессирует, охватывая все сегменты:
Не пользуйтесь этим критерием для исключения диагноза, особенно на ранней стадии
МРТ: на примере локализации изменений Романуса изменения могут быть с более диффузным поражением с пропуском сегментов на ранней стадии заболевания
о Периферия: крупные проксимальные суставы (тазобедренные, плечевые)
о Энтезисы: аксиальная и проксимальная аппендикулярная локализация
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография: изменения от умеренных до значительных
о МРТ: ранние изменения
о КТ, возможно в сочетании с МРТ: осложнения травмы
• Рекомендация по протоколу:
о МРТ крестцово-подвздошных суставов: косая корональная проекция, режим STIR, с контрастным усилением
(Слева) Рисунок, сагиттальная проекция: формирующиеся в фиброзном кольце тонкие вертикальные синдесмофиты тел сопряженных позвонков. Эти синдесмофиты срастаются и приводят к анкилозу тел позвонков.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, соответствующая рисунку: наиболее ранние рентгенографические признаки формирования синдесмофитов. Такие костные образования, как правило, лучше визуализируются в боковой проекции, нежели в передне-задней. Обратите внимание на отсутствие при знаков склероза тел позвонков и приобретения ими прямоугольной формы.
(Слева) Рентгенорафия в боковой проекции: две зоны формирования синдесмофитов. В первой зоне определяются аморфные костно- продуктивные изменения с еще не сформированным синдесмофитом, в то время, как во второй отчетливо визуализируется более зрелый синдесмофит, содержащий костный мозг.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: признаки остеита в виде «блестящих» углов в телах двух позвонков. Обратите внимание на приобретение телами позвонков прямоугольной формы. На более низком уровне визуализируется вертикальный синдесмофит. Все эти признаки типичны для анкилозирующего спондилита.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: развернутая стадия АС с оссификацией передней продольной связки и синдесмофитами. Определяются признаки поражения задних структур на нескольких уровнях, а также анкилоза тел позвонков. При оценке только состояния дисков такие выраженные изменения могут остаться незамеченными.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: АС с признаками остеопороза и сращения на протяжении. Признаки гиперостоза зубовидного отростка и передней дуги, а также атланто-аксиальный подвывих не являются характерными при АС.
3. Рентгенография при анкилозирующем спондилите:
• Остеопения: диффузная, особенно на фоне сращения
• Аксиальное поражение:
о Сакроилеит:
- Наиболее часто двухсторонний симметричный (86%):
На ранней стадии поражение бывает асимметричным
- Эрозии и уширение; в конечном итоге сращение
о Позвоночник:
- Тонкие вертикальные синдесмофиты из внешних волокон фиброзного кольца
- Остеит передних углов тел позвонков:
Рыхлая, аморфная кость → «блестящие углы»
Резорбция углов → приобретение телом прямоугольной формы
- Конечное сращение тел и фасеток на протяжении:
«Бамбуковый позвоночник» и симптом «кинжала»
Полное сращение наступает у 28% пациентов с АС старше 30 лет и у 43% - старше 40 лет
- Сращение + остеопороз увеличивают риск поперечного перелома позвоночника на фоне незначительной травмы:
Перелом по типу морковной палочки; часто без смещения
Сложно поддается визуализации при рентгенографии
Часто на уровне шейно-грудного или грудо-поясничного переходов
Как правило, затрагивает три колонны; повреждение заднего костно-связочного компонента является характерным признаком
- Может иметь место атланто-аксиальный подвывих
о Другие осевые суставы: эрозии и, в итоге, сращение:
- Грудинно-ключичное, реберно-хондральные, реберно-вертебральные сочленения
• Периферическое поражение:
о Обычно крупные суставы (тазобедренные > плечевые)
о Часто асимметрично поперечно о Утрата хряща
о Могут иметь место либо эрозивные, либо костно-продуктивные изменения:
- Остеофиты тазобедренного сустава могут напоминать возвышение в области латерального отдела головчато-шеечного перехода
- Не путайте с «сат»-типом строения при бедренно-вертлужном импиджменте
о Более дистальное периферическое поражение отмечается реже или встречается при не соответствующем лечении
• Энтезопатии: межостистые связки и вокруг таза
4. КТ при анкилозирующем спондилите:
• КТ наиболее информативна для оценки скрытых поперечных переломов после травмы
5. МРТ при анкилозирующем спондилите:
• Режим Т1:
о Изменения Романуса: треугольные участки отека костного мозга в углах тел позвонков(сигнал низкой интенсивности)
о Отек костного мозга в зоне крестцово-подвздошных суставов (сигнал низкой интенсивности)
о Более продолжительные изменения в крестцово-подвздошных суставах и изменения Романуса приводят к жировой дегенерации костного мозга (сигнал высокой интенсивности)
о В структуре массивных зрелых синдесмофитов визуализируется костный мозг (сигнал высокой интенсивности)
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Наиболее ранним признаком может служить ранняя энтезопатия (сигнал высокой интенсивности):
- Оценивайте межостистые связки, подвздошные гребни, большой и малый вертелы, ветви лонных костей
о Изменения Романуса: воспалительные изменения (сигнал высокой интенсивности) в углах тел позвонков:
- Часто визуализируются до появления синдесмофитов и указывают на их формирование
- Легко не заметить, либо расценить, как дегенеративные изменения
- При хронических изменениях - жировая дегенерация
о Изменения Андерсона: аналогичны изменениям Романуса, однако локализуются более центрально в зоне диско-вертебрального перехода.
о Визуализация синдесмофитов, характеризующихся сигналом низкой интенсивности при МРТ затруднена до тех пор, пока они не утолщены значительно
о При сросшихся позвонках обращайте внимание на признаки поперечного перелома
- Повреждение связок и спинного мозга, характеризуещееся сигналом высокой интенсивности
о Синовиальные части крестцово-подвздошных суставов характеризуются сигналом высокой интенсивности:
- Наиболее информативны последовательности в косой корональной проекции
• Режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: активное накопление контрастного вещества:
о Зонами активных изменений Романуса и Андерсона
о Зонами активных энтезопатий
о Ранние признаки синовита крестцово-подвздошных суставов наилучшим образом визуализируются в режиме контрастного усиления
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: выраженные изменения Романуса. Определяются признаки остеита передних углов; у пациента еще нет синдесмофитов.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: менее выраженные изменения Романуса в передних углах. При рентгенографии патологических очагов выявлено не было и можно легко не заметить эти ранние изменения при МРТ. Тем не менее, могут иметь место другие указывающие призна -ки. В этом случае к ним относится отек межостистых связок - еще одно раннее изменение, свидетельствующее об энтезите при АС.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: отсутствие признаков синдесмофитов, остеита или других изменений позвонков у молодого спортсмена - мужчины. Тем не менее, определяется признаки энтезита межостистых связок. Это должно наводить на мысль о наличии спондилоартропатии.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: отек костного мозга и энтезит в зоне прикрепления приводящих мышц к ветви лонной кости, а также в области большого вертела у того же пациента. Энтезит является ранним признаком АС и может служить наиболее ранним симптомом.
(Слева) КТ, сагиттальная проекция: тпичные для АС анкилоз и остеофитоз у мужчины 40 лет. Пациент получил легкую автодорожную травму. На нескольких уровнях определяется небольшие переломы без смещения. По причине возможной значительной тяжести повреждений, таким пациентам с переломами необходимо выполнять МРТ для оценки состояния спинного мозга, несмотря, на то, что переломы без смещения.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: кровоизлияние в спинной мозг на фоне двух переломов без смещения. Также определяется тяжелое повреждение связок.
1. Воспалительное заболевание кишечника с сопутствующим периферическим артритом:
• Идентичные признаки сакроилеита и спондилита
• Идентичные локализация и признаки поражения периферических суставов
2. Псориатическая спондилоартропатия:
• Обычно двухсторонний асимметричный сакроилеит
• Массивная асимметричная паравертебральная оссификация
• Нормальная плотность костной ткани
• Поражение периферических суставов: кисть > другие сегменты
3. Хронический реактивный артрит:
• Обычно двухсторонний асимметричный сакроилеит
• Массивная асимметричная паравертебральная оссификация
• Нормальная плотность костной ткани
• Поражение периферических суставов: стопа > другие сегменты
4. Остеоартроз:
• Остеофиты тел позвонков исходят несколько дальше от диска и направлены более горизонтально, нежели синдесмофиты
• Дегенеративные изменения замыкательных пластинок могут имитировать изменения Романуса при МРТ. Изменения при ОА обычно имеют более широкую форму и связаны с дегенеративным поражением дисков
• Ассоциированное поражение дисков и остеоартроз дугоотростчатых суставов
• Склероз и краевые остеофиты крестцово-подвздошных суставов
• Нормальная плотность костной ткани
5. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз:
• Передняя наплывающая оссификация связки, а не формирование синдесмофитов
• Дугоотростчатые суставы, как правило, не вовлечены
• Отсутствие истинных признаков сакроилеита; оссификация несиновиальных верхних отделов крестцово-подвздошных суставов
• Нормальная плотность костной ткани
6. Бедренно-вертлужный импиджмент:
• Возвышение в латеральном отделе шейки бедренной кости при «сат»-варианте строения напоминают остеофиты при АС, однако при БВИ отсутствуют признаки сакроилеита
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: двустороннее, но выражений асимметричное поражение крестцово-подвздошных суставов. В области левого крестцово-подвздошного сустава визуализируются эрозии и признаки склероза, в то время, как справа -лишь незначительная размытость кортикального слоя. Ранняя стадия АС может быть представлена асимметричным поражением крестцово-подвздошных суставов, как в этом случае.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: возвышение в области латеральных отделов головчато-шеечных переходов бедренных костей с обеих сторон. Они могут быть по ошибке расценены, как морфологический вариант при "cam"-типе бедренно-вертлужною импиджмента. Однако двухсторонний сакроилеит подтверждает диагноз АС.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: ранние синдесмофиты и некоторая размытость (однако без сращения) в области дугоотростчатых суставов у мужчины 21 года. Кости, для мужчины этого возраста выглядят остеопорозными.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент через 10 лет: выраженное прогрессирование заболевания с анкилозом тел всех позвонков и дугоотростчатых суставов, а также некоторых остистых отростков. Такая степень прогрессирования, к сожалению, характерна для АС.
(Слева) МРТ, выполненная тому же пациенту в то же время, что и вторая рентгенография, сагиттальная проекция, режим Т2: показано насколько стертыми могут быть признаки выраженною АС на МРТ. Костное сращение визуализируется, но не очевидно. Визуализируются некоторые воспалительные изменения в углах тел позвонков. МРТ у этою пациента может сформировать ложное мнение о доброкачественности процесса.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: патологические изменения осевою скелета у пациента с АС, включая эрозивное поражение грудинно-ключичных суставов и анкилоз реберно-позвоночных суставов. Такие признаки могут указывать на АС.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Постепенно нарастающие боль в нижней части спины и ограничение движений
о Асимметричное периферическое олигоартикулярное поражение
о Снижение экскурсии грудной клетки (< 4 см)
2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания 15-30 лет
• Пол:
о М>Ж (М:Ж = 2,5-5:1):
- У женщин менее выражено поражение аксиальных и тазобедренных суставов
- В большей степени вовлекаются периферические суставы, развивается лонный остеит и отмечается изолированное поражение шейного отдела позвоночника
• Эпидемиология:
о Частота распространения: 0,1 %
3. Течение и прогноз:
• На фоне проводимого лечения большинство пациентов сохраняют подвижность позвоночника
• Часто требуется эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов
• Изменения Романуса, определяющиеся при МРТ, являются прогностическим признаком формирования синдесмофитов:
о Лечение с использованием ингибиторов фактора опухоли альфа может способствовать снижению выраженности признаков воспаления при МРТ, однако не влияет на вероятность формирования в этих зонах синдесмофитов
• При отсутствии лечения развиваются постуральные нарушения (выраженный грудной кифоз и увеличение поясничного лордоза)
• Отсутствие лечения при увейте приводит к утрате зрения
• Общая продолжительность жизни сравнима с общепопуляционной
• АС с ювенильным дебютом имеет небольшие отличия от АС, развившегося у взрослых:
о Менее выраженные рентгенографические признаки аксиального поражения
о Большая частота поражения тазобедренного сустава и большая потребность в эндопротезировании
• Риск перелома позвоночника в результате незначительной травмы; необходима КТ:
о Риск повреждения спинного мозга; даже при переломе без смещения необходима МРТ
о При госпитализации у 67% пациентов с АС и переломом позвоночника отмечается неврологический дефицит:
- Быстро развиваются вторичные осложнения
о Летальность в течение трех месяцев после травмы достигает 17,7%
4. Лечение:
• Направлено на уменьшение боли и скованности, а также поддержание положения тела и подвижности
• Применение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа: перспективно, однако на сегодняшний день имеются только данные краткосрочных исследований:
о Поразительные симптоматическое улучшение и подвижность позвоночника
о Не ясно влияют ли они на прогрессирование заболевания
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Синдесмофиты гораздо проще выявить при рентгенографии, чем при КТ/МРТ:
о Необходим их тщательный поиск при КТ/МРТ
о Необходимо оценивать другие патологические признаки, имеющие диагностическое значение: энтезопатии, изменения Романуса
о Будьте особенно внимательны в отношении АС у молодых мужчин с болью в спине
• Даже при незначительной травме пациентам с АС необходимо выполнять КТ или МРТ для исключения перелома
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наиболее ранние признаки легко не заметить при МРТ:
о Энтезопатии характеризуются сигналом высокой интенсивности
о Изменения Романуса: сигнал высокой интенсивности, контрастное усиление при активных изменениях в области углов позвонков
е) Список использованной литературы:
1. Canella С et al: MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features and differential diagnosis in the spine and sacroiliac joints. AJR Am J Roentgenol. 200(1):149-57, 2013
