Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при импиджмент-синдроме переднего отдела голеностопного сустава
а) Определение:
• Механическое ограничение тыльного сгибания стопы вследствие патологических изменений костей или мягких тканей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Выделяют три типа: передний, переднемедиальный и переднелатеральный
2. Рентгенография:
• В боковой проекции на суставной поверхности большеберцовой или таранной кости могут выявляться передние остеофиты
(Левый) При МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется крупное менисковидное образование, возникшее в результате разрыва ПТМС. Следует отметить расширение переднелатерального заворота синовиальной сумки голеностопного сустава дистальнее менисковидного образования. Контрастный препарат выявляется позади места разрыва ПТМС.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в переднелатеральном отделе голеностопного сустава визуализируется то же менисковидное образование. Как правило, на предмет наличия менисковидного образования оцениваются аксиальные срезы, однако данное образование можно увидеть и на коронарных срезах.
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется рубец, возникший вследствие разрыва ПНМС. Данная связка лучше всего видна на аксиальных срезах, выполненных на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости. Менисковидные образования в данной области меньше и встречаются реже, чем при разрыве ПТМС.
(Правый) При КТ-артрографии в аксиальной плоскости в переднелатеральном свободном пространстве голеностопного сустава визуализируется менисковидное образование треугольной формы, вокруг которого выявляется контрастный препарат. При невозможности выполнения МРТ данные образования могут быть обнаружены посредством КТ-артрографии.
(Левый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в переднемедиальном завороте синовиальной сумки голеностопного сустава определяется рубец, возникший в результате разрыва поверхностного слоя дельтовидной связки. Пациент обратился с жалобами на тупые боли в проекции переднемедиального отдела голеностопного сустава и болезненность при пальпации данной области. Следует отметить отсутствие изменений в ПТМС.
(Правый) Пациент, предъявлявший жалобы на ограничение объема движения в голеностопном суставе и боли в области медиальной лодыжки. При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в переднемедиальном завороте синовиальной сумки голеностопного сустава визуализируется массивный рубец. Латерально также выявляется менисковидное образование.
3. МРТ при импиджмент-синдроме переднего отдела голеностопного сустава:
• Переднемедиальный импиджмент-синдром:
о Неравномерное утолщение мягких тканей в переднемедиальном углу голеностопного сустава
о Возникает в результате разрыва поверхностных волокон дельтовидной связки, отходящих от медиальной лодыжки
• Передний импиджмент-синдром:
о Передние остеофиты на суставной поверхности большеберцовой или таранной кости:
- Отек костного мозга в области импиджмента
- Истончение суставного хряща передних отделов большеберцовой и таранной костей на небольшом протяжении
о Рубец:
- Утолщенная полоска ткани по переднему краю сустава
- Неровный контур передней части капсулы сустава
• Переднелатеральный импиджмент-синдром:
о Менисковидное образование в переднелатеральном углу голеностопного сустава:
- Гипоинтенсивная зона треугольной формы между малоберцовой и таранной костями
- Обычно видно прикрепление лишь к малоберцовой кости
- При рубцевании передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС) образование располагается на уровне дорсальной поверхности таранной кости
- При рубцевании передненижней межберцовой связки (ПНМС) образование располагается на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Кроме того, импиджмент-синдром может развиваться в результате повреждения связки Бассетта (добавочная ПНМС)
о Изменения лучше видны при МР-артрографии, однако точность исследования варьирует
4. УЗИ при импиджмент-синдроме переднего отдела голеностопного сустава:
• Может выявляться рубцовая ткань различной эхогенности
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в боковой проекции для выявления передних остеофитов
о МРТ для выявления отека костного мозга, истончения суставного хряща, мягкотканных образований
• Рекомендации по выбору протокола:
о При МРТ проявления переднемедиального и переднелатерального импиджмент-синдрома лучше всего видны в аксиальной плоскости на ППВИ или Т2 ВИ в режиме FS
о Передние остеофиты лучше видны в сагиттальной плоскости
(Левый) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяются передние остеофиты, препятствующие тыльному сгибанию стопы. Следует отметить наличие внутрисуставных коано-хрящевых фрагментов. Гребень на шейке таранной кости, к которому прикрепляется капсула голеностопного сустава, представляет собой вариант нормы - его не следует путать с остеофитом.
(Правый) При рентгенографии голеностопного суаава в боковой проекции на переднем крае купола таранной кости и нижней суставной поверхности большеберцовой кости визуализируются остеофиты. Пациент обратился с жалобами на боли в голеностопном суставе и ограничение тыльного сгибания стопы.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскоаи на Т1ВИ на переднем крае купола таранной кости определяется остеофит. В месте соударения на нижней суставной поверхности большеберцовой кости выявляется отек костного мозга. При ограниченном распространении остеоартроза, как в данном случае, с помощью хейлэктомии часто удается уменьшить выраженность клинической симптоматики.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируются остеофит, иаончение суаавного хряща таранной кости и субхондральный отек большеберцовой кости. При проведении артроскопии было установлено отсутавие изменений в остальных отделах суаава, что позволило выполнить хейлэктомию.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в переднем отделе голеностопного сустава определяется фиброзное образование большой толщины, обусловливающее возникновение переднего импиджмент-синдрома. При артроскопии это образование соответствовало лентовидному рубцу. Причиной развития переднего импиджмент-синдрома обычно является наличие остеофитов, однако он может возникать и при наличии мягкотканных образований, как в данном случае.
(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется хронический разрыв передней части капсулы голеностопного сустава, что клинически проявляется развитием импиджмент-синдрома. Верхняя часть капсулы сустава сместилась кверху относительно места разрыва.
в) Дифференциальная диагностика импиджмент-синдрома переднего отдела голеностопного сустава:
1. Повреждение костных и хрящевых структур голеностопного сустава:
• Может наблюдаться дислокация костно-хрящевых фрагментов в полость сустава → ограничение объема движений в суставе
2. Тарзальная коалиция:
• Ограничение объема движений в подтаранном суставе
3. Гребень таранной кости:
• Встречаемый в норме костный выступ, располагающийся на дорсальной поверхности шейки таранной кости
• Причиной импиджмент-синдрома не является
• Локализуется дистальнее остеофитов купола таранной кости, которые в свою очередь и могут вызвать импиджмент
4. Разрыв передней таранно-малоберцовой связки:
• Встречается очень часто; приводит к возникновению импиджмент-синдрома только при наличии менисковидного рубца
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Часто наблюдается после спортивных травм:
- Разрыв связок с образованием рубца
о Остеоартроз
о Хронический синовит с формированием рубца
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли и ограничение объема движения:
- Боли можно спровоцировать специфической пробой:
Переднемедиальный импиджмент-синдром: тыльное сгибание и внутренняя ротация стопы
Передний импиджмент-синдром: тыльное сгибание стопы без ротации
Переднелатеральный импиджмент-синдром: тыльное сгибание и наружная ротация стопы
• Другие симптомы:
о Локальный болезненный участок в области импиджмента
• Клинический профиль:
о Часто выявляется у спортсменов:
- Футболисты
- Артисты балета (особенно при выполнении плие)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о У профессиональных спортсменов остеофиты по переднему краю суставных поверхностей голеностопного сустава наблюдаются в 40-60% случаев
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• В алгоритм оценки голеностопного сустава при МРТ следует включить осмотр медиального и латерального свободных пространств голеностопного сустава
ж) Список использованной литературы:
1. PesquerLetal: US in anklei mpingement syndrome. J Ultrasound. 17(2):89-97, 2014
2. Linklater J: MR imaging of ankle impingement lesions. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4)775-800, vii-viii, 2009
3. Sanders TG et al: Impingement syndromes of the ankle. Magn Reson Imaging Clin N Am. 16(1):29-38,v, 2008
