Рентгенограмма, МРТ при разрыве и тендинопатии сухожилий разгибателей стопы
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Может повреждаться часть сухожилия в дистальном отделе голени, среднем отделе стопы или возле места прикрепления
2. Рентгенография:
• При рентгенографии изменения либо отсутствуют, либо выявляется утолщение мягких тканей
• Может определяться отрывной перелом участка кости, к которому прикрепляется сухожилие
• Как разрыв, так и тендинопатия сухожилия короткого разгибателя пальцев стопы возникают реже, чем отрывной перелом области его прикрепления:
о Переднелатеральный край пяточной кости
о При рентгенографии голеностопного сустава или стопы может выявляться небольшой костный фрагмент
(Левый) При МРТ голеностопного сустава в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется тонкое расщепленное сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы (ДРБПС). В его влагалище выявляется жидкость. Изменения в сухожилиях передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев стопы отсутствуют.
(Правый) У этою же пациента при МРТ стопы на уровне ладьевидной кости в коронарной плоскости (Т2ВИ в режиме FS) визуализируется тонкое расщепленное сухожилие ДРБПС. На этом срезе сухожилие передней большеберцовой мышцы расположено косо, поскольку оно изгибается в медиальном направлении для прикрепления к медиальной клиновидной кости. На этом уровне волокна сухожилия длинною разгибателя пальцев стопы образуют многочисленные петли.
(Левый) Пациент, длительно страдающий болями по передней поверхности голеностопною сустава. При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется гетерогенная структура утолщенною сухожилия передней большеберцовой мышцы. В этом случае причиной тендинопатии стало ущемление сухожилия лыжным ботинком. Сухожилие характеризуется менее интенсивным сигналом, чем жидкость, что позволяет исключить ею разрыв. Утолщение сухожилия позволяет подтвердить наличие патологическою процесса и исключить феномен «волшебного угла».
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируются выраженные проявления тендинопатии передней большеберцовой мышцы в области ее прикрепления.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется частичный разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы, проявляющийся наличием жидкости в дистальном отделе его влагалища и расщеплением волокон сухожилия в продольном направлении.
(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR возле точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы визуализируется образование, характеризующееся дольчатым контуром. Такая картина соответствует бурситу. Пациент предъявлял жалобы на боли при тыльном сгибании стопы и на наличие в ней пальпируемою образования. На кожу пациента на уровне проксимальною края образования были нанесены маркеры.
2. МРТ при разрыве и тендинопатии сухожилий разгибателей стопы:
• Визуализация сухожилий разгибателей может быть затруднена, поскольку они изменяют свой ход с вертикального в голени на горизонтальный в стопе
о Феномен «волшебного угла» может имитировать разрыв сухожилия
о Следует изучать изображения, полученные как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях
• Тендинопатия: сухожилие утолщено, характеризуется аморфной структурой; при последовательностях, чувствительных к жидкости, интенсивность сигнала выше, чем в норме, но ниже, чем у жидкости
• Тендовагинит: жидкость во влагалище сухожилия
• Острая травма:
о 1 степень = растяжение: сухожилие утолщено ± сигнал повышенной интенсивности, целостность волокон сохранена
о 2 степень = частичный разрыв: сухожилие утолщено, либо выявляется разрыв части волокон
о 3 степень = полный разрыв: нарушена целостность всех волокон сухожилия
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Для уменьшения влияние феномена «волшебного угла» следует проводить исследование стопы в положении подошвенного сгибания, так чтобы пациент лежал на животе
в) Дифференциальная диагностика разрыва и тендинопатии сухожилий разгибателей стопы:
1. Бурсит:
• Обычно возникает вследствие ущемления сухожилия при ношении тесной обуви
• Бурсит передней большеберцовой мышцы:
о Возле точки прикрепления сухожилия выявляется округлое скопление жидкости
• Бурсит удерживателя разгибателей:
о Вдоль волокон удерживателя разгибателей определяется продолговатое скопление жидкости
2. Перелом:
• Передний край большеберцовой кости, таранной кости
3. Синдром передней большеберцовой мышцы:
• Боли в передней большеберцовой мышце вследствие периостита или воспалительного процесса в самой мышце
4. Другие причины, приводящие к свисанию стопы:
• Например, паралич малоберцового нерва или грыжевое выпячивание межпозвонкового диска
(Левый) Мужчина 30 лет, страдающий диабетом, во время ходьбы внезапно услышал треск и почувствовал боль в ноте. При рентгенографии стопы в косой проекции определяется костный фрагмент, который, вероятно, соответствует отрывному перелому области прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ визуализируется костный фрагмент, прикрепленный к сухожилию передней большеберцовой мышцы.
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS вокруг дистального отдела сухожилия передней большеберцовой мышцы определяется жидкость. Изменения в самом сухожилии отсутствуют. В норме вокруг сухожилий длинного сгибателя большого пальца стопы (ДСБПС) и длинного сгибателя пальцев стопы (ДСПС) в может выявляться небольшое количество жидкости вследствие того, что влагалище сухожилия ДСБПС сообщается с полостью голеностопного сустава, а в среднем отделе стопы - еще и с влагалищем сухожилия ДСПС.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется частичный разрыв дистального отдела сухожилия передней большеберцовой мышцы. Маркерами отмечена область, в которой пациент испытывает боли.
(Левый) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции определяется небольшой костный фрагмент, что свидетельствует об отрывном переломе области прикрепления сухожилия короткого разгибателя пальцев стопы. Клинически данная травма имитирует растяжение связок голеностопного сустава.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется костный фрагмент, который на фоне крупной гематомы легко может быть пропущен. Для достоверного выявления небольших костных фрагментов при отрывных переломах рационально сопоставлять данные МРТ и рентгенографии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Тендинопатия:
- Артрит
- Бег по склону горы вниз (сухожилие передней большеберцовой мышцы)
о Разрыв сухожилия:
- Ранение стопы верхом обуви или при падении предмета
- Избыточное подошвенное сгибание
- Спортивная травма (например, при фехтовании)
- Артрит, подагра
- Избыточное тыльное сгибание большого пальца стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Системное введение кортикостероидных препаратов
о Сахарный диабет
о Артрит, подагра
2. Краткие анатомические сведения:
• Удерживатель разгибателей фиксирует сухожилия разгибателей в области голеностопного сустава
• Среди трех сухожилий разгибателей сухожилие передней большеберцовой мышцы располагается наиболее медиально, прикрепляется к медиальной клиновидной и 1-й плюсневой костям
• Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы располагается между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев стопы, прикрепляется к дистальной фаланге первого пальца стопы
• Волокна сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы формируют петли, прикрепляющиеся ко 2-5 пальцам стопы:
о Петли фиксированы к дистальным фалангам
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли при тыльном сгибании стопы
о Свисание стопы
• Клинический профиль:
о Спонтанный разрыв сухожилия может возникать у больных сахарным диабетом, подагрой или ревматоидным артритом
о Дистальная передняя большеберцовая тендинопатия может выявляться у пожилых женщин с избыточным весом
2. Демография:
• Как тендинопатия, так и разрыв сухожилия встречаются редко
• Чаще возникают у пациентов старшего возраста
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Как разрыв, так и тендинопатия сухожилий разгибателей возникают редко, поэтому легко могут быть пропущены: данные сухожилия следует включить в алгоритм изучения анатомических структур
• Горизонтальную часть сухожилий следует изучать в коронарной плоскости, вертикальную - в аксиальной
• Одного среза в сагиттальной плоскости недостаточно для оценки сухожилий вследствие их небольшой толщины и косого хода
• Помните о феномене «волшебного угла» - смене направления сухожилия при переходе от голеностопного сустава к стопе
ж) Список использованной литературы:
1. Ng JM et al: US and MR imaging of the extensor compartment of the ankle. Radiographics. 33(7):2047-64, 2013
