МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о В вертикальной части сухожилия позади малоберцовой кости или в его горизонтальной части
о Сухожилие короткой малоберцовой мышцы (КМБМ) поражается чаще, чем сухожилие длинной малоберцовой мышцы (ДКМБ)
• Морфология:
о Расщепление волокон сухожилий встречается чаще, чем их полный разрыв

2. Рентгенография при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Проксимальное смещение сесамовидной малоберцовой кости, расположенной в толще ДКМБ, встречается чаще, чем полный разрыв сухожилия
• При поражении сухожилия малоберцовых мышц может выявляться увеличение малоберцового бугорка пяточной кости

3. Рентгеноскопия:
• Тендовагинография: при стенозирующем тендовагините определяются спайки, препятствующие току контрастного препарата, и неровный контур влагалища сухожилия

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление волокон сухожилия КМБМ. Поперечный срез сухожилия имеет форму перевернутой буквы V. Сухожилие ДМБМ смещено в область дефекта сухожилия КМБМ.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется выраженное расщепление волокон сухожилия КМБМ, расположенного кпереди от сухожилия ДМБМ.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS определяется слабо выраженное расщепление волокон сухожилия КМБМ. При такой выраженности изменений симптомы могут отсутствовать.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS сухожилия малоберцовых мышц, по-видимому, спаяны друг с другом. Вокруг них выявляется гипоинтенсивный субстрат негомогенной структуры. Такая картина типична для стенозирующего тендовагинита, который может возникать после хирургического вмешательства или в результате травмы. Пациенту перед исследованием была проведена реконструкция пяточно-малоберцовой связки.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
(Левый) При рентгенографии стопы в косой проекции определяется смещение кзади сесамовидной малоберцовой кости № до уровня пяточно-кубовидною сустава или немного дистальнее его. Проксимальное смещение данной кости является редким, но достоверным признаком разрыва сухожилия ДМБМ.
(Правый) У этою же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS во влагалище сухожилия ДМБМ визуализируется жидкость. Небольшая часть этою сухожилия выявляется дистальнее области разрыва. Разрыв сухожилия ДМБМ возникает редко, при этом может поражаться часть сухожилия, расположенная в борозде кубовидной кости.

4. КТ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Тендовагинит: гиподенсная жидкость во влагалище сухожилия
• Частичный разрыв: гиподенсная зона в истонченном или утолщенном сухожилии
• При расщеплении сухожилия КМБМ его волокна могут выявляться вокруг сухожилия ДКМБ позади латеральной лодыжки
• Полный разрыв: ретракция концов сухожилия

5. МРТ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Феномен «волшебного угла», выявляемый при прохождении сухожилий под малоберцовой костью
• Тендинопатия: при последовательностях, чувствительных к жидкости, интенсивность сигнала ↑ нормы, но ↓, чем у жидкости
• Тендовагинит: жидкость во влагалище сухожилий малоберцовых мышц:
о При рубцевании часто выявляется неровный контур влагалища сухожилий (стенозирующий тендовагинит)
о При МРТ обнаружить стенозирующий тендовагинит достаточно сложно:
- Обычно жидкость отсутствует
- Заподозрить данный диагноз можно по неровному контуру влагалища сухожилия вследствие его рубцевания
о При тендовагините результаты МРТ могут быть ложноположительными:
- Разрыв пяточно-малоберцовой связки позволяет жидкости из полости голеностопного сустава распространяться вокруг сухожилий малоберцовых мышц
• Частичный разрыв
о Истончение сухожилия
о Разрыв сухожилия: КМБМ>>ДМБМ:
- Продольное расщепление волокон сухожилия на различном протяжении
- Ранняя стадия: сухожилие КМБМ часто имеет форму перевернутой буквы V и истончением центральных отделов
- Поздняя стадия: отделение медиальной части сухожилия КМБМ от латеральной:
Сухожилие ДМБМ часто смещается в промежуток между частями сухожилия КМБМ
• Полный разрыв: нарушение целостности всех волокон сухожилия:
о Может наблюдаться ретракция частей сухожилия
о Промежуток заполняется жидкостью

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
(Левый) При рентгенографии в боковой проекции определяется перелом сесамовидной малоберцовой кости, свидетельствующий о повреждении сухожилия ДМБМ. Отломки кости характеризуются неровным контуром и дефектом кортикального слоя. Напротив, часто выявляемый вариант нормы - двойная сесамовидная малоберцовая кость - имеет ровный округлый контур и целый кортикальный слой.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR между отломками сесамовидной кости визуализируется жидкость.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
(Левый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS между отломками сесамовидной кости определяется жидкость. Также выявляется выраженный отек прилежащих тканей.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются истончение и расщепление дистальнее расположенного отдела сухожилия ДМБМ. Пациент во время бега по неровной поверхности почувствовал «щелчок».
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление сухожилия КМБМ. Сухожилие ДМВМ смещено в промежуток между двумя частями сухожилия КМБМ. Пяточно-малоберцовая связка не изменена.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется тендинопатия КМБМ и ДМВМ. Отек костного мозга в малоберцовом бугорке свидетельствует об избыточной нагрузке на нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц и может указывать на его разрыв.

6. УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Тендовагинит: жидкость во влагалище сухожилий, неровность его контура:
о Обычно в случае артрита при допплеровском исследовании наблюдается усиление кровотока
• Тендинопатия: утолщенное сухожилие гетерогенной структуры:
о Часто сочетается с гипертрофией синовиальной оболочки
о В толще сухожилия могут выявляться небольшие анэхогенные щели
• Частичный разрыв:
о Изолированное истончение сухожилия или его дефект; обычно разорванные волокна визуализируются достаточно четко
о Продольное расщепление волокон сухожилия: небольшие гипоэхогенные полосы между волокнами сухожилия, обусловленные наличием жидкости:
- Сухожилие ДМБМ часто смещается в область дефекта сухожилия КМБМ, которое принимает форму буквы V
• Полный разрыв: промежуток между концами сухожилия заполняется жидкостью

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ

8. Терапевтическая тендовагинография:
• Лечение тендовагинита может осуществляться посредством введения кортикостероидных препаратов под контролем УЗИ или рентгеноскопии
• УЗИ:
о Во влагалище сухожилия вводится игла калибра 25G (0,51 мм) о Корректное расположение иглы во влагалище сухожилия подтверждается введением лидокаина
о Под постоянным контролем УЗИ производится введение кортикостероидных препаратов и анестетиков
о После выполнения процедуры вновь проводят УЗИ в продольной проекции для подтверждения заполнения препаратом влагалища сухожилия
• Рентгеноскопия: пальпация сухожилий вдоль латерального края заднего отдела стопы:
о Целевая область располагается на один палец ниже и кпереди от верхушки латеральной лодыжки
о Игла калибра 25G вводится по направлению к кости
о При инъекции лидокаина иглу следует медленно извлекать
о Если лидокаин поступает свободно, то конец иглы находится во влагалище сухожилия
о Подтвердить расположение иглы можно посредством введения йодсодержащего контрастного препарата
о Вводятся длительно действующие анестетики и кортикостероидные препараты
о На экране рентгеноскопа во время процедуры визуализируется распределение контрастного препарата по влагалищу сухожилия, что подтверждает корректность введения иглы
о При стенозирующем тендовагините введение кортикостероидов под давлением способствует лизису спаек, облегчает боль и препятствует развитию рецидивов.

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется выраженное увеличение малоберцового бугорка. Сухожилие КМБМ толще, чем в норме, а сухожилие ДМБМ, по-видимому, истончено.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в малоберцовом бугорке визуализируется отек костного мозга. У пациента были выявлены симптомы тендовагинита малоберцовых мышц. Несмотря на то, что жидкость вокруг сухожилий отсутствовала, в их влагалище было решено ввести препараты, что привело к уменьшению выраженности симптомов.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
(Левый) Пациент, предъявлявший жалобы на боли и наличие пальпируемою образования в области латеральной лодыжки. При УЗИ в поперечной проекции на уровне малоберцового бугорка выявляется неизмененное сухожилие КМБМ. Ниже сухожилия располагается кистозное образование, а под ним -сухожилие ДМБМ.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ за -днего отдела стопы в продольной проекции визуализируется киста, которая, наиболее вероятно, соответствует дивертикулу влагалища сухожилий. Сухожилие ДМБМ истончено и разволокнено.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
(Левый) При УЗИ заднего отдела стопы в поперечной проекции определяется продольное расщепление сухожилия КМБМ. Сухожилие ДМБМ не изменено. В общем влагалище сухожилий выявляется небольшое количество жидкости, окружающей оба сухожилия.
(Правый) При УЗИ области позади малоберцовой кости в продольной проекции во влагалище сухожилий визуализируются жидкость и дивертикул с неровным контуром. Эта картина соответствует тендовагиниту.

в) Дифференциальная диагностика разрыва и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:

1. Перелом бугристости пятой плюсневой кости:
• Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления сухожилия КМБМ

2. Стресс-перелом кубовидной кости:
• Отек костного мозга, линия перелома

3. Отрывной перелом области прикрепления верхнего удерживателя разгибателей:
• Подвывих сухожилий малоберцовых мышц, боли в области латеральной лодыжки

4. Растяжение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латеральных коллатеральных связок приводит к возникновению отека и болей в области латеральной лодыжки
• Жидкость во влагалище сухожилий малоберцовых мышц может скапливаться в результате ее экстравазации через область разрыва пяточно-малоберцовой связки

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц:
- Вызывает латеральный и передний подвывих сухожилий
- Течение во многих случаях интермиттирующее, вследствие чего при МРТ расположение сухожилий соответствует норме
- Может возникать в результате избыточной нагрузки на удерживатель или острой его травмы
- Иногда вдоль латерального края малоберцовой кости может выявляться небольшой костный фрагмент
о Четвертая малоберцовая мышца:
- Добавочная мышца, располагающаяся выше уровня голеностопного сустава, вариабельная область прикрепления
- Препятствует нормальному скольжению сухожилий
о Низкое расположение брюшка КМБМ:
- Мышца достигает верхушки латеральной лодыжки либо протягивается дальше
- Заполняет свободное пространство позади удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Разрыв латерального коллатерального комплекса связок:
- Также возникает в результате избыточной супинации
о Ревматоидный или серонегативный артрит:
- Приводит к развитию тендовагинита, продольному расщеплению волокон сухожилия, реже - к полному его разрыву
о Малоберцовый бугорок пяточной кости:
- Некоторые авторы считают бугорок случайной находкой
- Большой размер малоберцового бугорка или отек костного мозга в нем свидетельствуют в пользу ущемления сухожилия
о Пронация стопы, особенно вследствие хронической дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы:
- Хроническая пронация может приводить к ущемлению сухожилий верхушкой латеральной лодыжки
о Выпуклый задний край малоберцовой кости:
- ↑ нагрузки на сухожилия позади малоберцовой кости
- Существует риск возникновения разрыва удерживателя сухожилий малоберцовых мышц

2. Классификация разрыва и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Используются различные классификации
• Наиболее распространена классификация, разработанная хирургами-подиатрами:
о Степень I: утолщение сухожилия, расщепление его волокон
о Степень II: истончение сухожилия в результате его частичного разрыва
о Степень III: полный разрыв сухожилия
• Классификация Собела повреждений сухожилия КМБМ:
о Степень 1: уплощение сухожилия
о Степень 2: расщепление части волокон сухожилия < 1 см
о Степень 3: расщепление всех волокон сухожилия < 2 см
о Степень 4: расщепление всех волокон сухожилия > 2 см

3. Краткие анатомические сведения:
• Сухожилия КМБМ и ДМБМ отходят от малоберцовой кости в латеральном отделе голени:
о ДМБМ отходит проксимальнее, чем КМБМ
• В голени ДМБМ располагается над КМБМ, на уровне голеностопного сустава-позади КМБМ, в стопе-под КМБМ
• Сухожилие КМБМ прикрепляется к бугристости основания пятой плюсневой кости:
о В заднем отделе стопы имеет округлый контур, а возле области прикрепления-лентовидный
• Сухожилие ДМБМ проходит в борозде кубовидной кости и прикрепляется на подошвенной поверхности среднего отдела стопы:
о В норме сухожилие ДМБМ веерообразно отдает множество пучков к соответствующим точкам прикрепления
о Прикрепляется в основном к медиальной клиновидной и первой плюсневой костям
о Может отдавать петли к основанию пятой плюсневой кости и сухожилию задней большеберцовой мышцы
• Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц:
о Фиксирует сухожилия позади лодыжки
о Прикрепляется к малоберцовой кости, латеральному краю пяточной кости и в некоторых случаях к ахилловому сухожилию
• Нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц:
о Фиксирует сухожилия к латеральному краю пяточной кости
о Волокна удерживателя сухожилий малоберцовых мышц переходят в удерживатель разгибателей
• Малоберцовый бугорок пяточной кости может достигать достаточно больших размеров, однако выявляется не всегда:
о Сухожилие КМБМ проходит над бугорком
о Сухожилие ДМБМ проходит под бугорком
• Влагалища сухожилий:
о В заднем отделе стопы влагалище у сухожилий общее:
- Пяточно-малоберцовая связка формирует часть дна влагалища сухожилий
о Общее влагалище сухожилий разделяется на отдельные влагалища по мере отхождения сухожилий к точкам прикрепления
о В дистальных отделах сухожилие ДМБМ может иметь дополнительное отдельное влагалище

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли в области латеральной лодыжки
• Другие симптомы:
о Боли и слабость при наружном вращении стопы
о При повреждении удерживателя сухожилий малоберцовых мышц может ощущаться «щелчок» при соскальзывании сухожилия с верхушки малоберцовой кости

2. Лечение:
• Иммобилизация
• Физиотерапия
• Введение кортикостероидных препаратов при рентгеноскопии
• Реконструкция сухожилия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Клиническая значимость слабо выраженного расщепления волокон сухожилия малоберцовой мышцы не установлена, поскольку во многих случаях расщепление бессимптомно

2. Советы по интерпретации изображений:
• Визуализация сухожилий в области изгиба под малоберцовой костью затруднена; необходимы изображения в трех плоскостях
• Небольшое истончение сухожилия КМБМ позади малоберцовой кости не следует ошибочно принимать за его расщепление
• В норме сухожилие КМБМ возле точки прикрепления к пятой плюсневой кости тонкое и плоское; не следует путать данную особенность с частичным разрывом сухожилия
• Четвертую малоберцовую мышцу и низкое расположение брюшка КМБМ можно обнаружить на Т1ВИ
• Следует всегда оценивать состояние не только сухожилий, но и верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц

ж) Список использованной литературы:
1. Taljanovic MS et al: High-resolution US and MR imaging of peroneal tendon injuries. Radiographics. 35(1): 179-99, 2015
2. Kijowski R et al: Magnetic resonance imaging findings in patients with peroneal tendinopathy and peroneal tenosynovitis. Skeletal Radiol. 36(2): 105-14, 2007
3. Wang XT et al: Normal variants and diseases of the peroneal tendons and superior peroneal retinaculum: MR imaging features. Radiographics. 2005 May-Jun;25(3):587-602. Review. Erratum in: Radiographics. 2006 Mar-Apr;26(2):640. Radiographics. 25(5):1436, 2005
4. Rosenberg ZS et al: MR features of longitudinal tears of the peroneus brevis tendon. AJR Am J Roentgenol. 168(1): 141-7, 1997

- Также рекомендуем "Признаки разрыва мышц стопы и подошвенной фасции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.