Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о В вертикальной части сухожилия позади малоберцовой кости или в его горизонтальной части
о Сухожилие короткой малоберцовой мышцы (КМБМ) поражается чаще, чем сухожилие длинной малоберцовой мышцы (ДКМБ)
• Морфология:
о Расщепление волокон сухожилий встречается чаще, чем их полный разрыв
2. Рентгенография при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Проксимальное смещение сесамовидной малоберцовой кости, расположенной в толще ДКМБ, встречается чаще, чем полный разрыв сухожилия
• При поражении сухожилия малоберцовых мышц может выявляться увеличение малоберцового бугорка пяточной кости
3. Рентгеноскопия:
• Тендовагинография: при стенозирующем тендовагините определяются спайки, препятствующие току контрастного препарата, и неровный контур влагалища сухожилия
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление волокон сухожилия КМБМ. Поперечный срез сухожилия имеет форму перевернутой буквы V. Сухожилие ДМБМ смещено в область дефекта сухожилия КМБМ.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется выраженное расщепление волокон сухожилия КМБМ, расположенного кпереди от сухожилия ДМБМ.
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS определяется слабо выраженное расщепление волокон сухожилия КМБМ. При такой выраженности изменений симптомы могут отсутствовать.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS сухожилия малоберцовых мышц, по-видимому, спаяны друг с другом. Вокруг них выявляется гипоинтенсивный субстрат негомогенной структуры. Такая картина типична для стенозирующего тендовагинита, который может возникать после хирургического вмешательства или в результате травмы. Пациенту перед исследованием была проведена реконструкция пяточно-малоберцовой связки.
(Левый) При рентгенографии стопы в косой проекции определяется смещение кзади сесамовидной малоберцовой кости № до уровня пяточно-кубовидною сустава или немного дистальнее его. Проксимальное смещение данной кости является редким, но достоверным признаком разрыва сухожилия ДМБМ.
(Правый) У этою же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS во влагалище сухожилия ДМБМ визуализируется жидкость. Небольшая часть этою сухожилия выявляется дистальнее области разрыва. Разрыв сухожилия ДМБМ возникает редко, при этом может поражаться часть сухожилия, расположенная в борозде кубовидной кости.
4. КТ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Тендовагинит: гиподенсная жидкость во влагалище сухожилия
• Частичный разрыв: гиподенсная зона в истонченном или утолщенном сухожилии
• При расщеплении сухожилия КМБМ его волокна могут выявляться вокруг сухожилия ДКМБ позади латеральной лодыжки
• Полный разрыв: ретракция концов сухожилия
5. МРТ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Феномен «волшебного угла», выявляемый при прохождении сухожилий под малоберцовой костью
• Тендинопатия: при последовательностях, чувствительных к жидкости, интенсивность сигнала ↑ нормы, но ↓, чем у жидкости
• Тендовагинит: жидкость во влагалище сухожилий малоберцовых мышц:
о При рубцевании часто выявляется неровный контур влагалища сухожилий (стенозирующий тендовагинит)
о При МРТ обнаружить стенозирующий тендовагинит достаточно сложно:
- Обычно жидкость отсутствует
- Заподозрить данный диагноз можно по неровному контуру влагалища сухожилия вследствие его рубцевания
о При тендовагините результаты МРТ могут быть ложноположительными:
- Разрыв пяточно-малоберцовой связки позволяет жидкости из полости голеностопного сустава распространяться вокруг сухожилий малоберцовых мышц
• Частичный разрыв
о Истончение сухожилия
о Разрыв сухожилия: КМБМ>>ДМБМ:
- Продольное расщепление волокон сухожилия на различном протяжении
- Ранняя стадия: сухожилие КМБМ часто имеет форму перевернутой буквы V и истончением центральных отделов
- Поздняя стадия: отделение медиальной части сухожилия КМБМ от латеральной:
Сухожилие ДМБМ часто смещается в промежуток между частями сухожилия КМБМ
• Полный разрыв: нарушение целостности всех волокон сухожилия:
о Может наблюдаться ретракция частей сухожилия
о Промежуток заполняется жидкостью
(Левый) При рентгенографии в боковой проекции определяется перелом сесамовидной малоберцовой кости, свидетельствующий о повреждении сухожилия ДМБМ. Отломки кости характеризуются неровным контуром и дефектом кортикального слоя. Напротив, часто выявляемый вариант нормы - двойная сесамовидная малоберцовая кость - имеет ровный округлый контур и целый кортикальный слой.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR между отломками сесамовидной кости визуализируется жидкость.
(Левый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS между отломками сесамовидной кости определяется жидкость. Также выявляется выраженный отек прилежащих тканей.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются истончение и расщепление дистальнее расположенного отдела сухожилия ДМБМ. Пациент во время бега по неровной поверхности почувствовал «щелчок».
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление сухожилия КМБМ. Сухожилие ДМВМ смещено в промежуток между двумя частями сухожилия КМБМ. Пяточно-малоберцовая связка не изменена.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется тендинопатия КМБМ и ДМВМ. Отек костного мозга в малоберцовом бугорке свидетельствует об избыточной нагрузке на нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц и может указывать на его разрыв.
6. УЗИ при разрыве и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Тендовагинит: жидкость во влагалище сухожилий, неровность его контура:
о Обычно в случае артрита при допплеровском исследовании наблюдается усиление кровотока
• Тендинопатия: утолщенное сухожилие гетерогенной структуры:
о Часто сочетается с гипертрофией синовиальной оболочки
о В толще сухожилия могут выявляться небольшие анэхогенные щели
• Частичный разрыв:
о Изолированное истончение сухожилия или его дефект; обычно разорванные волокна визуализируются достаточно четко
о Продольное расщепление волокон сухожилия: небольшие гипоэхогенные полосы между волокнами сухожилия, обусловленные наличием жидкости:
- Сухожилие ДМБМ часто смещается в область дефекта сухожилия КМБМ, которое принимает форму буквы V
• Полный разрыв: промежуток между концами сухожилия заполняется жидкостью
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
8. Терапевтическая тендовагинография:
• Лечение тендовагинита может осуществляться посредством введения кортикостероидных препаратов под контролем УЗИ или рентгеноскопии
• УЗИ:
о Во влагалище сухожилия вводится игла калибра 25G (0,51 мм) о Корректное расположение иглы во влагалище сухожилия подтверждается введением лидокаина
о Под постоянным контролем УЗИ производится введение кортикостероидных препаратов и анестетиков
о После выполнения процедуры вновь проводят УЗИ в продольной проекции для подтверждения заполнения препаратом влагалища сухожилия
• Рентгеноскопия: пальпация сухожилий вдоль латерального края заднего отдела стопы:
о Целевая область располагается на один палец ниже и кпереди от верхушки латеральной лодыжки
о Игла калибра 25G вводится по направлению к кости
о При инъекции лидокаина иглу следует медленно извлекать
о Если лидокаин поступает свободно, то конец иглы находится во влагалище сухожилия
о Подтвердить расположение иглы можно посредством введения йодсодержащего контрастного препарата
о Вводятся длительно действующие анестетики и кортикостероидные препараты
о На экране рентгеноскопа во время процедуры визуализируется распределение контрастного препарата по влагалищу сухожилия, что подтверждает корректность введения иглы
о При стенозирующем тендовагините введение кортикостероидов под давлением способствует лизису спаек, облегчает боль и препятствует развитию рецидивов.
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется выраженное увеличение малоберцового бугорка. Сухожилие КМБМ толще, чем в норме, а сухожилие ДМБМ, по-видимому, истончено.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в малоберцовом бугорке визуализируется отек костного мозга. У пациента были выявлены симптомы тендовагинита малоберцовых мышц. Несмотря на то, что жидкость вокруг сухожилий отсутствовала, в их влагалище было решено ввести препараты, что привело к уменьшению выраженности симптомов.
(Левый) Пациент, предъявлявший жалобы на боли и наличие пальпируемою образования в области латеральной лодыжки. При УЗИ в поперечной проекции на уровне малоберцового бугорка выявляется неизмененное сухожилие КМБМ. Ниже сухожилия располагается кистозное образование, а под ним -сухожилие ДМБМ.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ за -днего отдела стопы в продольной проекции визуализируется киста, которая, наиболее вероятно, соответствует дивертикулу влагалища сухожилий. Сухожилие ДМБМ истончено и разволокнено.
(Левый) При УЗИ заднего отдела стопы в поперечной проекции определяется продольное расщепление сухожилия КМБМ. Сухожилие ДМБМ не изменено. В общем влагалище сухожилий выявляется небольшое количество жидкости, окружающей оба сухожилия.
(Правый) При УЗИ области позади малоберцовой кости в продольной проекции во влагалище сухожилий визуализируются жидкость и дивертикул с неровным контуром. Эта картина соответствует тендовагиниту.
в) Дифференциальная диагностика разрыва и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
1. Перелом бугристости пятой плюсневой кости:
• Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления сухожилия КМБМ
2. Стресс-перелом кубовидной кости:
• Отек костного мозга, линия перелома
3. Отрывной перелом области прикрепления верхнего удерживателя разгибателей:
• Подвывих сухожилий малоберцовых мышц, боли в области латеральной лодыжки
4. Растяжение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латеральных коллатеральных связок приводит к возникновению отека и болей в области латеральной лодыжки
• Жидкость во влагалище сухожилий малоберцовых мышц может скапливаться в результате ее экстравазации через область разрыва пяточно-малоберцовой связки
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц:
- Вызывает латеральный и передний подвывих сухожилий
- Течение во многих случаях интермиттирующее, вследствие чего при МРТ расположение сухожилий соответствует норме
- Может возникать в результате избыточной нагрузки на удерживатель или острой его травмы
- Иногда вдоль латерального края малоберцовой кости может выявляться небольшой костный фрагмент
о Четвертая малоберцовая мышца:
- Добавочная мышца, располагающаяся выше уровня голеностопного сустава, вариабельная область прикрепления
- Препятствует нормальному скольжению сухожилий
о Низкое расположение брюшка КМБМ:
- Мышца достигает верхушки латеральной лодыжки либо протягивается дальше
- Заполняет свободное пространство позади удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Разрыв латерального коллатерального комплекса связок:
- Также возникает в результате избыточной супинации
о Ревматоидный или серонегативный артрит:
- Приводит к развитию тендовагинита, продольному расщеплению волокон сухожилия, реже - к полному его разрыву
о Малоберцовый бугорок пяточной кости:
- Некоторые авторы считают бугорок случайной находкой
- Большой размер малоберцового бугорка или отек костного мозга в нем свидетельствуют в пользу ущемления сухожилия
о Пронация стопы, особенно вследствие хронической дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы:
- Хроническая пронация может приводить к ущемлению сухожилий верхушкой латеральной лодыжки
о Выпуклый задний край малоберцовой кости:
- ↑ нагрузки на сухожилия позади малоберцовой кости
- Существует риск возникновения разрыва удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
2. Классификация разрыва и тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц:
• Используются различные классификации
• Наиболее распространена классификация, разработанная хирургами-подиатрами:
о Степень I: утолщение сухожилия, расщепление его волокон
о Степень II: истончение сухожилия в результате его частичного разрыва
о Степень III: полный разрыв сухожилия
• Классификация Собела повреждений сухожилия КМБМ:
о Степень 1: уплощение сухожилия
о Степень 2: расщепление части волокон сухожилия < 1 см
о Степень 3: расщепление всех волокон сухожилия < 2 см
о Степень 4: расщепление всех волокон сухожилия > 2 см
3. Краткие анатомические сведения:
• Сухожилия КМБМ и ДМБМ отходят от малоберцовой кости в латеральном отделе голени:
о ДМБМ отходит проксимальнее, чем КМБМ
• В голени ДМБМ располагается над КМБМ, на уровне голеностопного сустава-позади КМБМ, в стопе-под КМБМ
• Сухожилие КМБМ прикрепляется к бугристости основания пятой плюсневой кости:
о В заднем отделе стопы имеет округлый контур, а возле области прикрепления-лентовидный
• Сухожилие ДМБМ проходит в борозде кубовидной кости и прикрепляется на подошвенной поверхности среднего отдела стопы:
о В норме сухожилие ДМБМ веерообразно отдает множество пучков к соответствующим точкам прикрепления
о Прикрепляется в основном к медиальной клиновидной и первой плюсневой костям
о Может отдавать петли к основанию пятой плюсневой кости и сухожилию задней большеберцовой мышцы
• Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц:
о Фиксирует сухожилия позади лодыжки
о Прикрепляется к малоберцовой кости, латеральному краю пяточной кости и в некоторых случаях к ахилловому сухожилию
• Нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц:
о Фиксирует сухожилия к латеральному краю пяточной кости
о Волокна удерживателя сухожилий малоберцовых мышц переходят в удерживатель разгибателей
• Малоберцовый бугорок пяточной кости может достигать достаточно больших размеров, однако выявляется не всегда:
о Сухожилие КМБМ проходит над бугорком
о Сухожилие ДМБМ проходит под бугорком
• Влагалища сухожилий:
о В заднем отделе стопы влагалище у сухожилий общее:
- Пяточно-малоберцовая связка формирует часть дна влагалища сухожилий
о Общее влагалище сухожилий разделяется на отдельные влагалища по мере отхождения сухожилий к точкам прикрепления
о В дистальных отделах сухожилие ДМБМ может иметь дополнительное отдельное влагалище
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли в области латеральной лодыжки
• Другие симптомы:
о Боли и слабость при наружном вращении стопы
о При повреждении удерживателя сухожилий малоберцовых мышц может ощущаться «щелчок» при соскальзывании сухожилия с верхушки малоберцовой кости
1. Следует учесть:
• Клиническая значимость слабо выраженного расщепления волокон сухожилия малоберцовой мышцы не установлена, поскольку во многих случаях расщепление бессимптомно
2. Советы по интерпретации изображений:
• Визуализация сухожилий в области изгиба под малоберцовой костью затруднена; необходимы изображения в трех плоскостях
• Небольшое истончение сухожилия КМБМ позади малоберцовой кости не следует ошибочно принимать за его расщепление
• В норме сухожилие КМБМ возле точки прикрепления к пятой плюсневой кости тонкое и плоское; не следует путать данную особенность с частичным разрывом сухожилия
• Четвертую малоберцовую мышцу и низкое расположение брюшка КМБМ можно обнаружить на Т1ВИ
• Следует всегда оценивать состояние не только сухожилий, но и верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
ж) Список использованной литературы:
1. Taljanovic MS et al: High-resolution US and MR imaging of peroneal tendon injuries. Radiographics. 35(1): 179-99, 2015
2. Kijowski R et al: Magnetic resonance imaging findings in patients with peroneal tendinopathy and peroneal tenosynovitis. Skeletal Radiol. 36(2): 105-14, 2007
3. Wang XT et al: Normal variants and diseases of the peroneal tendons and superior peroneal retinaculum: MR imaging features. Radiographics. 2005 May-Jun;25(3):587-602. Review. Erratum in: Radiographics. 2006 Mar-Apr;26(2):640. Radiographics. 25(5):1436, 2005
4. Rosenberg ZS et al: MR features of longitudinal tears of the peroneus brevis tendon. AJR Am J Roentgenol. 168(1): 141-7, 1997
