Рентгенограмма, МРТ суставов, костей при ВИЧ и СПИД
а) Определение:
• Совокупность симптомов и инфекционных поражений, обусловленных повреждением иммунной системы человека ВИЧ:
о Наиболее частые осложнения со стороны опорно-двигательной системы включают инфекцию, синдром артрита, аномалии костного мозга, миозит и опухоли
б) Визуализация:
1. Рентгенография костей, суставов при ВИЧ и СПИД:
• Остеопения (46-67%); остеопоротические переломы
• Остеомиелит:
о Периостальная реакция
о Разрушение границы костной ткани
о Реактивное костеобразование
о Бациллярный ангиоматоз: литические очаги с четкими границами
• Септический артрит:
о Выпот
о Потеря субхондральной костной ткани (остепеничная, менее четкая)
• Остеонекроз:
о На ранней стадии наблюдается относительное склерозирование центральной части головки бедренной кости
о На поздней стадии наблюдаются субхондральные линии перелома с просветлением и коллапс
• Опухоль: может быть костной или мягкотканной:
о Пограничное литическое разрушение костной ткани
о Периостальная реакция, прорыв кортикальной пластинки
о Глубокое мягкотканное объемное образование: искривляет жировые пространства
о Саркома Капоши: бляшкоподобные кожно-слизистые образования:
- Редко наблюдается поражение смежных костных тканей
• ВИЧ-ассоциированный артрит:
о Отек мягких тканей, периостит
о Околосуставная остеопения
о Сужение хряща, эрозии
(Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента со СПИД с миозитом и фасциитом определяется усиление сигнала на Т2ВИ в широких мышцах бедра, распространяющееся в заднем направлении. По ходу фасциальных пространств прослеживается жидкость.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: аномальное контрастирование латеральной широкой и полуперепончатой мышц бедра. У этого пациента со СПИД имеется миозит. Обратите внимание на очаги отсутствия накопления контраста, что говорит о мионекрозе.
(Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у ВИЧ-инфицированного пациента, употребляющего внутривенные наркотики, определяется септический артрит с разрушением плечевого сустава и воспалительными изменениями окружающих мягких тканей. Обратите внимание на абсцесс мягких тканей в стенке грудной клетки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: определяется жидкость в левом крестцово-подвздошном сочленении В и высокая интенсивность сигнала от прилегающих костей. Обратите внимание на разбухание подвздошной кости. Это случай септического артрита у пациента с ВИЧ. Наиболее часто инфекционным агентом является S. Aureus.
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется распространение туберкулезного дисцита/остеоми-елита грудного отдела позвоночника под связкой с поражением нескольких позвонков. Обратите внимание на крупный абсцесс мягких тканей сзади.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с ВИЧ определяется диффузное набухание мягких тканей и отек подкожно-жировой клетчатки. Также определяется многокамерное скопление жидкости, окруженное толстым ободком контрастирования. Пиомиозит локализован в области проведения инъекций.
2. МРТ костей, суставов при ВИЧ и СПИД:
• ВИЧ-ассоциированные изменения костного мозга:
о Репопуляция костного мозга, обусловленная анемией при хроническом течении заболевания:
- Очаговая или диффузная, умеренное снижение ИС на Т1 ВИ
- Остается гипоинтенсивной при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости
- Минимальное контрастирование после введения контрастного вещества
- Пропадание сигнала >20% при визуализации в противофазу, обусловленное остаточной жировой тканью костного мозга
о Замещение костного мозга опухолью:
- Очаговое выраженное снижение ИС на Т1 ВИ
- Неоднородное ↑ ИС на Т2 ВИ
- Контрастирование >35% после введения контраста
- Нет пропадания сигнала при визуализации в противофазу
- Наиболее часто развивается лимфома; опоясывающее проникновение через кортикальное вещество
о Серозная атрофия (истощение красного и желтого костного мозга):
- Обычно наблюдается у истощенных пациентов (минимальная выраженность подкожно-жировой клетчатки), связана с голоданием
- Очаги серого сигнала на Т1 ВИ, ↑ ИС на последовательностях, чувствительных к жидкости
- Обычно сливные (изначально несколько мелких очагов)
• Инфекция мягких тканей:
о Целлюлит: в пределах подкожно-жировой клетчатки
о Некротизирующий фасциит:
- Распространенное скопление фасциальной жидкости с высокой ИС на Т2 ВИ
- ± воздух в мягких тканях, ± некроз мышц
о Пиомиозит:
- Низкая интенсивность сигнала на Т1 ВИ (± гиперинтенсивный ободок, связанный с продуктами распада крови), высокая интенсивность сигнала на Т2 ВИ, контрастирование по типу ободка
• Остеомиелит:
о Низкая ИС на Т1 ВИ (сливные области)
о Высокая ИС при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости
о Пораженный костный мозг накапливает контраст, также наблюдается контрастирование по типу ободка
• Септический артрит:
о Отек костного мозга околосуставных костей
о Выпот с контрастированием на фоне синовита
• Остеонекроз:
о Характерен симптом двойной линии; не специфичен для ВИЧ
• ВИЧ-ассоциированный артрит:
о Выпот, отек околосуставного костного мозга
о Нечасто наблюдаются эрозии и периостит
• Воспалительная миопатия:
о Повышенная интенсивность сигнала на последовательностях, чувствительных к жидкости
о При поражении мышц наблюдается накопление контраста
• ВИЧ-ассоциированная липодистрофия:
о Нормальный сигнал от жировой ткани, аномальное распределение (↓ или ↑)
о При симптоматике в жировом теле Гоффа может наблюдаться ↑ ИС на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: в правой нижней конечности определяется диффузное бляшкообразное утолщение мягких тканей опоясывающего характера. Картина неспецифична, но в дальнейшем был подтвержден классический случай СПИД-ассоциированной саркомы Капоши.
(Справа) МРТ Т1ВИ, корональный срез: определяется диффузное увеличение мягких тканей 3-го пальца стопы. Объемное образование имеет узловой характер и характеризуется неспецифическим сигналом, почти изоинтенсивным по отношению к мышечной ткани; это саркома Капоши. В редких случаях подобная кожно-слизистая саркома может распространяться на прилегающую кость.
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: типичный случай СПИД-ассоциированной саркомы Капоши. Узловое утолщение мягких тканей в области большого пальца стопы накапливает контраст. Наличие саркомы Капоши позволяет подтвердить СПИД.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с ВИЧ/СПИД определяется лимфома. Костный мозг с ↑ ИС замещает вертлужную впадину в виде мелкого ассоциированного мягкотканного объемного образования. Обычно при лимфоме наблюдается просачивание опухолевых клеток через мелкие дефекты кортикального вещества кости с формированием опоясывающего объемного образования, как и в этом случае.
(Слева) МРТ Т1 ВИ, корональный срез: у этого пациента со СПИД и лимфомой определяется замещение вертлужной впадины костным мозгом с низкой интенсивностью сигнала. Обратите внимание на остеонекроз справа - частое осложнение СПИД.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, укладка в положении лягушки: у другого пациента определяется обширная субхондральная область просветления с минимальным уплощением В, что говорит о наличии остеонекроза. Такой процесс развивается у 4% пациентов с ВИЧ и, скорее всего, связан с лечением и сопутствующими факторами, такими как злоупотребление алкоголем.
в) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Остеомиелит, септический артрит и пиомиозит обусловлены иммунодефицитом на фоне ↓ числа CD4 Т-лимфоцитов:
- Инфекция опорно-двигательной системы у пациентов с ВИЧ: >70% Staphylococcus aureus, гнойный сакроилиит и миозит обычно вызываются S. aureus; при прогрессировании снижения уровня CD8 Т-лимфоцитов возможен грибковый и микобактериальный септический артрит
о Лимфоцитарные инфильтративные синдромы обусловлены реакцией носителя на хроническую стимуляцию антигенами ВИЧ 1 типа
о Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза: инфильтрация CD8 Т-лимфоцитами
о Нарушение регуляции иммунной системы с аномальной продукцией цитокинов может вызвать воспалительный артрит:
- CD8-зависимые заболевания, например реактивный артрит и псориаз, при ВИЧ характеризуются более агрессивным течением
о ↑ риска развития злокачественных новообразований, ассоциированных с вирусом Эпштейна-Барр и вирусом герпеса человека 8 типа:
- Саркома Капоши (СК): ВИЧ-продуцируемые белки могут стимулировать опухолевый ангиогенез и ускорять проникновение ассоциированного с саркомой Капоши вируса герпеса в клетки-мишени:
Костная СК обычно обусловлена прямым контактом с кожно-слизистым очагом
о Череп > позвоночник > таз > ребра, грудина:
- Неходжкинская лимфома (НХЛ): бОх заболеваемость:
На поздних стадиях СПИД часто встречается внеузловая НХЛ: костный мозг, мышцы
г) Клинические особенности:
1. Проявления. Типичные признаки/симптомы:
о Проявления со стороны ОДС возникают на протяжении всего течения ВИЧ-инфекции, но встречаются чаще при развитии СПИД:
- 72% пациентов с ВИЧ → неинфекционные симптомы со стороны ОДС
о Артралгии и артрит: наиболее частая жалоба; выделено несколько синдромов:
- Синдром ВИЧ-ассоциированной суставной боли:
Сильная суставная боль; часто заставляет пациента обращаться в отделение неотложной помощи
Небольшое число суставов, асимметрична
Чаще поражаются коленный, локтевой и плечевой суставы
При обследовании нет признаков воспаления; тем не менее, следует подозревать септический артрит
Разрешается спонтанно, обычно в течение 24 часов
- ВИЧ-ассоциированный артрит:
Несимметричный олигоартрит с поражением крупных суставов
Встречается у 3-25% пациентов с ВИЧ
Считается вторичным по отношению к ВИЧ; в синовиальной оболочке обнаруживаются вирусные частицы
Ограниченный срок течения; в среднем протекает в течение 6-12 недель
- Воспалительный синдром восстановления иммунитета:
Развивается у пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ)
Парадоксальное ухудшение клинического состояния, обусловленное усилением воспалительного ответа к организмам, присутствующим до начала терапии
Часто в ответ на микобактериальную инфекцию
- Спондилоартропатии [хронический ревматоидный артрит (ХРА) и псориатический артрит]:
Более высокая встречаемость среди пациентов в ВИЧ (у 5-10% есть ХРА, у 6% - псориатический артрит)
У пациентов с ВИЧ артрит характеризуется агрессивным течением
о Остеонекроз:
- Встречается у 4,4% пациентов с ВИЧ
- Головка бедренной кости > коленный, плечевой, локтевой суставы
- Причиной считают ингибиторы протеазы (вызывают гиперлипидемию) + классические факторы риска
о Остеопороз в 46% случаев → риск перелома
о Гипертрофическая остеоартропатия, обусловленная легочной инфекцией
о Остеомиелит:
- Встречается у 1% пациентов с ВИЧ
- Часто эти пациенты употребляют внутривенные наркотики
- Наиболее часто вызывается S. aureus; также Salmonella, Pseudomonas, Streptococcus
- До ВААРТ в литических поражениях костной ткани часто отмечаются бактерии рода Bartonella
- При уровне СР4-клеток < 100 мкл учтите возможность атипичной микобактериальной и грибковой инфекции
о Септический артрит:
- Встречается у < 1% пациентов с ВИЧ:
Риск возникновения увеличивается по мере снижения числа CD4 клеток
- Наиболее часто вызван S. Aureus
о Жалобы со стороны мышечной системы:
- Миалгии встречаются у 30% пациентов с ВИЧ
- Полимиозит развивается на ранней стадии заболевания:
Слабость проксимальных мышц, ↑ креатинкиназы
Может быть признаком острой ВИЧ-сероконверсии у пациентов, прекративших ВААРТ
- Пиомиозит клинически неотличим от полимиозита; для диагностики требуется МРТ с контрастным усилением
- Невоспалительная миопатия, ассоциированная с терапией зидовудином
- Рабдомиолиз, обусловленный ингибиторами протеазы, алкоголем и наркотиками
о ВИЧ-ассоциированная липодистрофия:
- Признаки липоатрофии и липогипертрофии:
Центральное ожирение
«Бычий горб»
Уменьшение объема фасциальной и подкожно-жировой клетчатки
- Обусловлена ингибиторами протеазы и другими антиретровирусными препаратами
- Преимущественно косметические проблемы
- Может быть симптоматической с поражением жирового тела Хоффа
(Слева) MPT, Т1, коронарный срез: у пациента с ВИЧ-СПИД определяется субхондральный перелом, указывающий на остеонекроз правого тазобедренного сустава. Также отмечается неполный патологический перелом левого тазобедренного сустава и небольшой очаг патологического сигнала в головке бедренной кости слева. Почти у половины пациентов с ВИЧ развивается остеопороз и имеется риск перелома.
(Справа) MPT, Т2, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез, этот же пациента год спустя: состояние после артропластики правого тазобедренного сустава. Субкапитальный перелом левого тазобедренного сустава консолидировался, но отмечаются признаки остеонекроза этого сустава.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется очень небольшое утолщение проксимального отдела конского хвоста. У этого пациента имеется СПИД, введение контраста необходимо для оценки слабо выраженной оппортунистической инфекции или новообразования.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузное контрастирование конского хвоста; это подтвержденный ЦМВ-радикулит.
(Слева) МРТ T1ВИ, сагиттальный срез: у молодого ВИЧ(+) мужчины определяются множественные гипоинтенсивные очаги на фоне гипоинтенсивной репопуляции костною мозга. Это довольно неспецифичная картина; при исследовании биоптата подтверждена ранняя серозная атрофия.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этою же пациента определяются небольшие гиперинтенсивные очаги. Это пример ранней серозной атрофии с атипичными признаками; как правило, такие образования сливаются, а пациенты более кахексичны, чем в этом случае.
2. Демография:
• Эпидемиология:
о У 75% пациентов со СПИД развиваются МС осложнения
о Артралгия/миалгия: у трети пациентов с ВИЧ
о Опухоли: саркома Калоши (СК) > НХЛ:
- СК наблюдается у 20% пациентов со СПИД; у пациентов с ВИЧ лимфома встречается в 60 раз чаще, чем у здоровых лиц; увеличение встречаемости НХЛ у пациентов со СПИД после введения в практику ВААРТ
о Остеонекроз встречается у 4,4% пациентов с ВИЧ, остеопороз - у 46%
3. Течение и прогноз:
• ВИЧ-инфекция может протекать латентно в течение многих лет
• Прогрессирование ВИЧ в СПИД занимает 11 лет с момента инфицирования
• Саркоидоз и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ) рецидивируют или ухудшаются на фоне ВААРТ
4. Лечение:
• Оптимизация ВААРТ
• Септический артрит: антибактериальная терапия, специфичная для микроорганизма
• Артрит: лечение то же, что и при ХРА/псориатическом артрите (БМАРП, возможно ингибиторы ФНО)
• Полимиозит: преднизон
• Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза: преднизон; возможен ответ лишь на антиретровирусную терапию
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Жалобы со стороны ОДС у пациентов с ВИЧ могут быть обусловлены иммунодефицитом, прямым и непрямым(вторичной инфекцией, осложнениями медикаментозной терапии ВИЧ)
е) Список использованной литературы:
1. Booth ТС et al: Update on imaging of non-infectious musculoskeletal complications of HIV infection. Skeletal Radiol. 41(11): 1349-63, 2012
2. Nguyen BY et al: Rheumatic manifestations associated with HIV in the highly active antiretroviral therapy era. Curr Opin Rheumatol. 21(4):404-10, 2009
3. Marquez J et al: HIV-associated musculoskeletal involvement. AIDS Read. 14(4):175-9, 183-4, 2004
