Рентгенограмма, МРТ, ПЭТ костного мозга при метастазах
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Метастатическая карцинома, костные отложения, костные метастазы, вторичные образования в кости, костные вживления
2. Определение:
• Опухоль кости, имеющее другое (отдаленное) происхождение
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Обычно кости с сохранившимся красным костным мозгом:
- Позвонки, проксимальный отдел бедра, ребра, грудина, кости таза, черепа, плечевого пояса
о Результаты анализа 114 гистологически подтвержденных случев:
- 44% - аксиальный скелет
- 29% - аппендикулярный скелет:
Проксимальный отдел бедренной кости поражается чаще всего
- 27% - смешанная локализация
- Очаги в коротких трубчатых костях: встречаются редко и предполагают наличие первичной опухоли легких
о Как правило, имеют центральное расположение в кости:
- Кортикальное расположение предполагает наличие первичной опухоли молочной железы или легких
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: склероз малого вертела и патологический перелом. Поперечный перелом возникает или при значительной травме, либо, как патологический. Склеротический метастатический очаг у пожилой женщины чаще всего является результатом рака молочной железы, как в данном случае.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: склеротические метастазы, являющиеся результатом болезни Педжета. Обратите внимание на имплант из радиоактивных зерен, указывающий на проводимое лечение рака предстательной железы. Гиперемия измененной кости при болезни Педжета может обусловливать преимущественное ее поражение.
(Слева) КТ, аксиальная проекция, с контрастным усилением: типичный пример метастатической карциномы молочной железы со смешанным литическим и склеротическим деструктивным очагом. Даже при наличии солитарного очага необходимо учитывать вероятность метастаза.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2, с подавлением сигнала от жира: в этом же случае в зоне очага и окружающих мягких тканях определяется сигнал высокой интенсивности. При подозрении на злокачественность требуется выполнение МРТ в режиме Т1 SPGR (градиентное эхо с очищением) для подтверждения того, что нормальный костный мозг поражен, что свидетельствует в пользу злокачественности.
(Слева) В этом же случае исследование было выполнено в фазу ив противофазу. МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, SPGR, в фазу: патологический очаг характеризуется сигналом более низкой интенсивности, чем мышца, что является подозрительным признаком.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 SPGR, в противофазу: сигнал в патологически измененной зоне сохраняется, что указывает на отсутствие желтого костного мозга, который способствует подавлению сигнала. Этот признак помогает подтвердить инфильтрацию костного мозга.
2. Рентгенография костного мозга при метастазах:
• Сравнительно слабая чувствительность: для визуализации литического очага деструкция кости должна охватывать 50%
• Молочная железа:
о До лечения: 34% литических, 23% склеротических и 43% смешанных очагов
о Характер очагов может изменяться на фоне лечения:
- Многие очаги на фоне лечения становятся более склерозированными (48%)
• Предстательная железа:
о Очаги, обычно, склеротические, но могут быть литическими или смешанными
• Легкие:
о Очаги, обычно, литические, иногда - склеротические
• Щитовидная железа и почечноклеточный рак:
о Литические очаги, часто солитарные, пузырчатые
• Аденокарциномы:
о Очаги, обычно, литические в редких случаях - склеротические, либо с реакцией по типу солнечной вспышки, имитирующие остеосаркому
3. МРТ костного мозга при метастазах:
• Режим Т1: интенсивность сигнала, как правило, колеблется от низкой до средней
• Последовательности, чувствительные к жидкости: интенсивность сигнала, обычно, высокая; склеротический очаг характеризуется сигналом от низкой до смешанной интенсивности
• Очаги накапливают контрастное вещество; возможно периферическое контрастное усиление
• При метастазах почечноклеточного рака центрально может определяться тубулярная зона отсутствия сигнала:
о Указывает на высоко васкуляризированный очаг, позволяет предположить диагноз и вероятность эффективности эмболизации
• Дифференциальная диагностика метастазов позвонков и стрессовых переломов затруднена:
о Признаки, предполагающие наличие метастаза:
- Выпуклая задняя граница тела позвонка
- Патологический сигнал от ножки или задних элементов
- Эпидуральное образование или фокальное параспинальное образование
- Наличие других метастазов в позвоночнике
о Признаки, предполагающие наличие стрессового перелома:
- Низкоинтенсивная полоса в режимах Т1 и Т2
- Участки костного мозга (желтого), характеризующиеся нормальной интенсивностью сигнала
- Смещение заднего костного фрагмента назад
- Другие множественные компрессионные переломы
о Полезной может оказаться диффузионная МРТ
о На изображениях в противофазе не определяется значительного выпадения сигнала от метастаза
4. Радинуклидная диагностика метастазов в костный мозг:
• ПЭТ:
о Ложноположительные данные при метастазах:
- Переломы: широкий диапазон стандартизованного значения накопления обусловлен, вероятно, острым характером перелома и возрастом пациента:
Значение стандартизованного значения накопления, позволяющее достоверно отличить стрессовый перелом от злокачественного новообразования не определено
- Многие доброкачественные костные новообразования, включая фиброксантому и фиброзную дисплазию
о Способствует распознаванию литических метастазов в кости при раке молочной железы и других видах злокачественных новообразований:
- Менее эффективна при других опухолях, например при раке предстательной железы
о Результаты крупного исследования показывают, что NaF ПЭТ играет важную роль при ведении пациента с прогрессирующими костными метастазами, позволяя быстро вносить коррективы в лечение
• ПЭТ/КТ:
о КТ позволяет избежать дальнейшего лучевого обследования или ложноположительной ПЭТ диагностики доброкачественных новообразований
о Положительное прогностическое значение (ППЗ) достигает 98% при конкордантных ПЭТ и КТ признаках:
- ПЭТ и КТ признаки часто не совпадают (58%):
ППЗ при положительном ПЭТ и отрицательном КТ: 61% (увеличивается при множественных очагах)
ППЗ солитарного поражения при положительном ПЭТ и отрицательном КТ: 43%; такие очаги требуют дообследования с использованием МРТ или биопсии
ППЗ при отрицательном ПЭТ и положительном КТ: 17%
о Уменьшение стандартизованного значения накопления на 8,5% на ПЭТ является выраженным прогностическим признаком (2,4Х) ответа костного метастаза, особенно в сочетании с изменением плотности патологического очага
о Общее изменение гликолиза в очаге не является прогностическим признаком ответа костного метастаза при раке молочной железы
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: отрывной перелом малого вертела. Обратите также внимание на литическое поражение трабекул. Было подтверждено что здесь имеет место патологический перелом через зону метастаза. У взрослых пациентов отрывной перелом малого вертела следует расценивать как патологический, пока не доказано иного.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, с контрастным усилением: множественные склеротические очаги. Метастазы карциномы легких, обычно, имеют литический характер, однако метастазы немелкоклеточного рака легких в ряде случаев могут быть склеротическими, как в этом примере.
(Слева) Рентгенография бедренной кости в боковой проекции «лягушки»: у молодой женщины визуализируется кортикально расположенный литический очаг. Было установлено, что очаг является солитарным метастазом рака молочной железы. Кортикально расположенные метастазы чаще выявляются при раке легкого или при раке молочной железы. Такой очаг подвержен высокому риску патологического перелома. Здесь требуется профилактическое интрамедуллярное армирование стержнем.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1. огромное образование, поражающее лопатку и сопряженные мягкие ткани. Было установлено, что данное образование является метастатической почечноклеточной карциномой. Метастазы рака щитовидной железы и почки могут быть представлены обширными солитарными очагами.
(Слева) КТ, корональная проекция, с контрастным усилением: метастатическая аденокарцинома панкреатического происхождения в виде солнечной вспышки. Половина таза занята обширным патологическим очагом с реакцией по типу солнечной вспышки. Наличие единичного, очевидно доминирующего костного метастаза является необычным признаком, и еще более необычно то, что метастаз характеризуется костеобразованием в виде солнечной вспышки. Здесь стоит помнить, что такая картина может наблюдаться при аденокарциноме.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: метастаз медуллабластомы с реакцией в виде солнечной вспышки.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в костный мозг:
2. Литические метастазы:
• Множественная миелома
• Опухоль Брауна при гиперпартиреоидизме
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
• Сосудистые опухоли
• Мультифокальная первичная лимфома кости
• Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Характер поражения обусловлен особенностями местного кровоснабжения:
- Сплетение Батсона: позвоночное венозное сплетение характеризуется большим объемом, низким давлением и отсутствием клапанов:
Непосредственно сообщается с венами таза, проксимальной половины нижней конечности, проксимальной половины верхней конечности: наиболее вероятные зоны метастазирования
(Слева) КТ, корональная проекция: обширные изменения скелета с признаками склероза. Возможен широкий дифференциально-диагностический поиск, однако в этом случае патологический очаг представляет собой метастатический карциноид, что является одной из наиболее редких этиологических причин.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: крупное деструктивное образование, которое является, как было установлено, печеночно-клеточным метастазом. У большинства пациентов до развития метастазов скелета выявляются некостные метастазы (обычно в легких), но не в этом случае.
(Слева) МРТ аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: костные метастазы синовиальной саркомы. Эта опухоль, обычно, не метастазирует в кости, однако не следует забывать, что на поздней стадии могут появляться метастазы да -же нехарактерной локализации. Этот пациент уже получал лечение по поводу метастазов в легкие и головной мозг. Продолжительность жизни пациентов со злокачественными опухолями сегодня увеличилась, поэтому нам следует ожидать обнаружения нехарактерных костных метастазов.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, с контрастным усилением: метастаз меланомы, который может появиться в любом месте тела человека.
(Слева) ПЭТ/КТ аксиальная проекция: интенсивное накопление ФДГ новообразованием, которое, как было установлено, является высокозлокачественной, недифференцированной плеоморфной саркомой.
(Справа) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция: у того же пациента визуализируется патологический очаг в малом вертеле, метастатическое происхождение которого было подтверждено. Костные метастазы могут происходить от злокачественных мягкотканных новообразований, однако не так часто, как метастазы в легких, а также от первичных опухолей костей (чаще всего при саркоме Юинга, остеосаркоме и хондросаркоме).
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек
о Патологические переломы:
- В особенности позвоночник и проксимальный отдел бедренной кости
о Неврологические проявления
• Другие симптомы/признаки:
о Остеолизис может сопровождаться гиперкальцемией (пара-неопластический синдром)
2. Демография:
• Возраст:
о 2/3 пациентов в возрасте 40-60 лет
• Эпидемиология:
о Костная система является третьей по частоте поражения метастазами:
- После легких и печени
- У 70% пациентов с метастазами подтвержденной первичной опухоли имеются костные очаги
о Наиболее часто встречаются метастатические карциномы:
- 93% приходятся на пять типов первичных опухолей:
Молочная железа: чаще всего дает отдаленные метастазы в кости; в 30% метастазы обнаруживаются к моменту постановки диагноза; в 80% - выявляются при аутопсии
Предстательная железа; в 30% случаев метастазы обнаруживаются к моменту постановки диагноза; в 80% - выявляются при аутопсии
Легкие: в 33% случаев при аутопсии
Почки: в 25% случаев при аутопсии
Щитовидная железа: в 50% случаев при аутопсии
о У детей наиболее часто метастазы развиваются при нейробластоме, рабдомиосаркоме, светлоклеточной саркоме почек
3. Течение и прогноз:
• Метастазы рака молочной железы:
о Литические метастазы — прогноз хуже, чем при склеротических метастазах
• Костные метастазы обычно оповещают о некурабельности:
о Сегодня отмечается длительное течение болезни при некоторых видах рака (например, выживаемость 20% пациентов с раком молочной железы и метастазами в кости > пяти лет):
- Такие пациенты требуют лечения болезненных или нестабильных костных очагов
• Встречаются метастазы неизвестного происхождения:
о Новые виды лечения увеличивают продолжительность жизни при наличии системных метастазов в костях
• Лечение требует визуализирующих или метаболических мер контроля:
о Прогностические факторы эффективности лечения при метастазах рака молочной железы:
- Увеличение склеротизации патологических очагов прогнозирует хороший ответ
- Уменьшение стандартизованного значения накопления на 8,5% на ПЭТ прогнозирует длительный ответ
4. Лечение метастазов в костный мозг:
• Как правило, паллиативное:
о Направлено на облегчение болевого синдрома
о Восстанавливает мобильность пациента, улучшая качество жизни
• Стабилизация переломов или нагружаемых областей, подверженных риску переломов:
о Кифо- или вертебропластика при коллапсе позвоночника
о Бедренная кость особенно подвержена риску перелома, что обусловлено сочетанием прямого механического воздействия и изгибающего усилия при ходьбе:
- Обращайте внимание на эндостальную фестончатость, крупные очаги
- Комбинация интрамедуллярного стержня, фиксации пластиной и винтами и метилметакрилата:
Интрамедуллярный стержень может способствовать дальнейшему распространению опухоли
- Артропластика может быть более подходящим методом, в зависимости от локализации очага:
Отмечается высокий уровень вывихов бедра при эндопротезировании на фоне опухолевого процесса
• Лучевая терапия
• Для облегчения болевого синдрома эффективна чрескожная криоабляция
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При метастазировании тела позвонков поражаются чаще, чем задние элементы:
о Гематогенное распространение по венам Батсона
• Метастазы рака щитовидной железы или почечно-клеточного рака часто представлены солитарными весьма обширными очагами:
о Их часто путают с первичной саркомой кости
о Часто встречаются у пациентов более молодого возраста, чем обычно ожидается при метастазах
• Почечно-клеточная карцинома имеет богатое кровоснабжение:
о Биопсия может вызвать тяжелое кровотечение
о Рассматривайте возможность эмболизации питающих сосудов перед биопсией и/или хирургическим вмешательством
• Костные метастазы не всегда выявляются при помощи ФДГ ПЭТ:
о Некоторые первичные опухоли имеют низкую вероятность накопления ФДГ (особенно рак предстательной железы)
о ПЭТ не является рутинным исследованием, однако может применяться, если болевой синдром у пациента не объясняется результатами других лучевых исследований
2. Советы по интерпретации изображений:
• Перелом через малый вертел у взрослых:
о Рассматривайте, как патологический, пока не доказано иное
• Патологические переломы могут имитировать метастазы:
о Субкапитальные переломы: с ротацией и варусной деформацией; имитация литического очага
о Стрессовый перелом крестца и ветви лонной кости: движение и замедленная консолидация → неравномерность и рентгенонегативность
о Стрессовый перелом подвздошной кости (надвертлужный, косой, верхневнутреннего отдела подвздошной кости) может имитировать метастазы:
- Пациенты, получавшие лучевую терапию, находятся в группе риска
ж) Список использованной литературы:
1. Hillner BE et al: 18F-fluoride PET used for treatment monitoring of systemic cancer therapy: Results from the National Oncologic PET Registry. J Nud Med. 56(2):222-8, 2015
