3. Определения:
• Опухоль из злокачественных лимфоидных клеток
• Подразделяется на первичную и вторичную лимфому кости:
о ПЛК:
- Единичная зона поражения скелета ± вовлечение региональных лимфатических узлов
- Множественное поражение костей без вовлечения внутренних органов или лимфатических узлов:
Термин: «множественная лимфома кости»
Отсутствие признаков поражения отдаленных лимфоузлов или внутренних органов в течение шести месяцев после выявления
Чаще встречается у детей
о Вторичная лимфома кости:
- Клинически проявляется опухолью кости, однако при дополнительном обследовании выявляются признаки поражения внутренних органов или лимфатических узлов в различных областях
- Диагностированная лимфома мягких тканей с гистологическим подтверждением костного поражения
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Проникающая костная деструкция с интактным кортикальным слоем, но наличием мягкотканного компонента
• Локализация:
о Зоны присутствия красного костного мозга у взрослых:
- Длинные трубчатые кости - 71%:
Проксимальный метадиафиз бедренной кости (25%), плечевая кость (10%), большеберцовая кость (10%)
- Плоские кости - 25%:
Таз (20%), лопатка (5%), ключица, череп, позвоночник О Как правило солитарное поражение:
- Первичная мультифокальная лимфома кости (ПМЛК) рассматривается в качестве подтипа ПЛК:
Множественное поражение костей, но без вовлечения лимфатических узлов или внутренних органов
10-31% лимфом проявляются в виде ПМЛК
ПМЛК в области метафизов, диафизов и эпифизов
В большинстве случаев патологические изменения развиваются вокруг коленного сустава и в костях черепа
(Слева) МРТ Т2 ВИ аксиальная проекция, с подавлением сигнала от жира: гиперинтенсивный костный мозг. Кортекс выглядит неизмененным; крошечные каналы, проходящие через кортикальный слой, позволяют кольцевидному мягкотканному компоненту развиваться. Компонент может быть небольшим, как в этом случае, либо достигать крупных размеров. Этот пациент ВИЧ-инфицирован, что может служить предрасполагающим к развитию лимфомы фактором.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: низкоинтенсивный костномозговой сигнал от проксимального отдела плечевой кости. Визуализируется небольшой передний мягкотканный компонент, распространяющийся через кажущийся неизмененным кортикальный слой.
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальная проекция, с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента визуализируется неоднородный высокоинтенсивный сигнал от костного мозга. Также наблюдаются многочисленные зоны фокального распространения опухоли через кортикальный слой, формирующие мягкотканный компонент. Признаки нарушения целостности кортикального минимальны.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: низкоинтенсивная «ползущая» зона некроза в структуре костного мозга, окруженная неоднородно накапливающей контрастное вещество костью и мягкотканными компонентами. Такой вид мягкотканного компонента с минимальным нарушением целостности кортикального слоя типичен для лимфомы.
(Слева) MPT таза, аксиальная проекция, режим Т1 с контрастным усилением: у этого же пациента визуализируется контрастированный патологический очаг. На других изображениях визуализировался путь распространения патологического очага от нервных корешков L2 и L3 и по ходу бедренного нерва, что оказалось признаком эпиневрального метастазирования.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: у этого же пациента визуализируется метастаз в легком. Основные симптомы у пациента были обусловлены радикулопатией бедренного нерва, однако в плечевой кости развивалась первичная лимфома, которая привела к отдаленным метастазам.
2. Рентгенография при лимфоме кости:
• Часто имеется обширное поражение кости с проникающей костной деструкцией (70%)
• Широкая переходная зона
• Склерозированные края встречаются редко
• Литическое поражение; матрикс отсутствует:
о Возможно наличие реактивного склероза кости (30%)
о Возможно наличие секвестров (16%)
• Кортикальная деструкция, возможно наличие крупного мягкотканного компонента:
о Кортикальная деструкция чаще выражена слабо и не визуализируется при рентгенографии
о Мягкотканный компонент может быть непропорционально крупным
• Возможно кортикальное (эндостальное) утолщение
• В 60% отмечается периостальная реакция; обычно пластинчатого характера
• ПМЛК:
о Патологические очаги могут быть очень слабо выражены и не отображаться при рентгенографии
о Для визуализирующегося очага характерен литический, проникающий, ползучий характер (аналогично другим мелкокруглоклеточным опухолям)
3. КТ при лимфоме кости:
• Позволяет более четко визуализировать секвестры
• Хорошо визуализируется слабовыраженная кортикальная деструкция
• КТ применяется для обследования грудной клетки, брюшной полости и полости таза на предмет лимфаденопатии и поражения внутренних органов:
о Позволяет дифференцировать первичную и вторичную лимфому кости
4. МРТ при лимфоме кости:
• Позволяет выявить признаки интрамедуллярного поражения:
о Позволяет лучше определить проникающий характер патологического очага и ползущее расположение опухоли между зонами нормального костного мозга и медуллярной кости:
- Опухолевые зоны: низкоинтенсивный сигнал в режиме Т1, высокоинтенсивный сигнал в режиме Т2, контрастное усиление
- Остаточные костномозговые элементы характеризуются нормальным костным сигналом в режимах Т1 и Т2 и не накапливают контрастное вещество:
Неоднородную картину низкоинтенсивной опухоли и высокоинтенсивного остаточного костного мозга в режиме Т1 называют «соль с перцем»
Неоднородность затрудняет дифференциальную диагностику между диффузной инфильтрацией костного мозга и гиперпластическим костным мозгом
• Даже по результатам МРТ кортикальная деструкция может быть слабовыражена:
о Полная кортикальная деструкция определяется в 28% случаев
о Часто сочетается с небольшой кортикальной деструкцией; могут визуализироваться небольшие каналы, проходящие через кортикальный слой (52%):
- При таком варианте кольцевидный мягкотканный компонент проникает через кортикальный спой и надкостницу в 66%
• МРТ, мягкотканный компонент:
о Может быть небольшим кольцевидным или непропорционально крупным относительно костной деструкции
о В режиме Т1 характеризуется сигналом низкой интенсивности (изоинтенсивный по отношению к скелетной мышце)
о Последовательности, чувствительные к жидкости: неоднородный высокоинтенсивный сигнал о Неоднородно накапливает контраст; имеет зоны некроза
• Поражение костномозгового канала в лучшей степени визуализируется в режиме динамического контрастного усиления:
о Вероятно обусловлено ангиогенезом опухоли при ПЛК; режим особенно эффективен при патологических очагах более высокой степени злокачественности
• ПМЛК:
о Как правило имеет ползущий характер
о Неоднородный сигнал высокой и низкой интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости
о Мягкотканный компонент отсутствует более чем в 60% случаев
о МРТ позволяет визуализировать большее количество тазовых очагов, чем сцинтиграфия
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия позволяет визуализировать полиоссальный характер поражения
• Ложноотрицательные результаты при сцинтиграфии: 16%
(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция: у пациента с первичной лимфомой кости, после проведенного лечения визуализируется новая зона накопления в передней ости левой подвздошной кости (слева, справа).
(Справа) КТ, аксиальная проекция, костный режим: у того же пациента в этой области визуализируется размытая зона склероза без признаков костной деструкции. При этом первичном заболевании у пациента костный мозг расценивался, как «орган» поражения, поэтому возникновение новых очагов в других костях правильнее будет называть рецидивом, а не метастазами.
(Слева) Классический пример дифференциальной диагностики с мелкокруглоклеточной опухолью. Визуализируются множественные литические деструктивные очаги в области таза, а также комбинированный литическо-склеротический очаг в бедренной кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: визуализируется аналогичный очаг в эпифизе плечевой кости. Дифференциальная диагностика проводится с мультифокальным остеомиелитом, саркомой Юинга с костными метастазами, гистиоцитозом из клеток Лангерганса, метастатической нейробластомой и полиоссальной лимфомой. По результатам биопсии была диагностирована лимфома.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т2, с подавлением сигнала от жира: диффузно распространяющийся, но очаговый патологический сигнал от различных костей, включая позвоночник, кости таза и проксимальные отделы бедренных костей.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим STIR: у этого же па -циента определяется ползущий характер патологического сигнала. Обратите внимание на высокоинтенсивный сигнал от сопряженных мышцы и фасции при отсутствии, однако, мягкотканного компонента. Такие признаки типичны для мультифокальной лимфомы, которая обычно развивается у детей. У 50% детей с лимфомой имеется полиоссальная форма. Химиотерапия является единственным методом лечения.
в) Дифференциальная диагностика лимфомы кости:
1. Солитарная первичная лимфома кости:
• Саркома Юинга (СЮ):
о Проникающий и деструктивный характер, обычно выражен в большей степени, чем при ПЛК
о Иногда при СЮ отмечается очень слабовыраженная деструкция, отсутствует периостальная реакция, но имеется эндостальное утолщение, аналогично некоторым случаям ПЛК
о СЮ развивается, как правило, в более молодом возрасте, чем ПЛК; частичное совпадение возможно
• Остеомиелит:
о Характерно наличие секвестров, проникающая деструкция, реактивное костеобразование аналогично ПЛК
о При МРТ определяется интрамедуллярный и/или абсцесс мягких тканей, что является общей характеристикой процесса
о Системные симптомы имеют дифференциально-диагностическое значение
• Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости:
о Как правило отличается более деструктивным характером, чем ПЛК, однако очаги более низкой степени злокачественности могут иметь аналогичные признаки
2. Мультифокальная (первичная мультифокальная) лимфома кости:
• СЮ с костными метастазами:
о Может характеризоваться аналогичной множественностью поражения
о Как правило, имеет совершенно иной первичный патологический очаг с более мелкими вторичными очагами
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ):
о Аналогично ПМЛК, ГКЛ может характеризоваться агрессивностью и множественностью поражения
о Как при ГКЛ, так и при ПМЛК возможно наличие секвестров
о Встречается в той же возрастной группе, что и большинство случаев ПМЛК
• Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит:
о Патологические изменения при рентгенографии, как правило, не визуализируются;
о При МРТ определяются неспецифические полиоссальные изменения
о Хронический болевой синдром, отсутствие роста патологических микроорганизмов при бакпосеве, диагностика по результатам биопсии
• Метастазы, костный мозг:
о Метастатическая нейробластома имеет аналогичные признаки
о Встречается в той же возрастной группе, что и ПМЛК (обычно у детей)
о Наличие патологических очагов ниже коленного сустава в большей степени предполагают наличие ПМЛК
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется массивная плотная периостальная реакция в дистальном отделе большеберцовой кости, но без видимых изменений со стороны костномозгового канала. Такие признаки могут вызывать подозрения на предмет наличия гипертрофической артропатии или остеомиелита.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим TV у этого же пациента визуализируется обширная низкоинтенсиная зона костного мозга. Патологический очаг имеет настолько расплывчатый характер, что не визуализируется при рентгенографии. Кроме того, массивная периостальная реакция предполагает наличие агрессивного процесса, например саркомы Юинга или первичной лимфомы кости.
(Слева) МРТ сагиттальная проекция, режим Т2: у того же пациента визуализируется зона комбинированного низко и высокоинтенсивного сигнала, которая по большей части расположена в костномозговом канале лишь с небольшим задним мягкотканным компонентом. Такой ползущий характер поражения, где опухоль проникает через кажущийся неизмененным кортикальный слой характерен для первичной лимфомы кости.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим TV. определяются признаки инфильтративного процесса с диффузным низкоинтенсивным сигналом от позвонков. Такое состояние является патологическим. У женщины в возрасте 60 лет почти весь костный мозг должен быть желтым.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента определяется диффузный неоднородный сигнал высокой интенсивности в структуре многочисленных костей. Области сигнала соответствуют зонам патологического низкоинтенсивного сигнала в режиме T1.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: в бедренных костях того же пациента определяется очаговый патологический гиперинтенсивный сигнал. У пациента в этом возрасте наиболее вероятным инфильтративным процессом будет множественная миелома, либо лейкемия. Тем не менее, здесь была диагностирована мультифокальная лимфома. Это необычно, поскольку для взрослых с ПЛК характерно солитарное поражение кости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Генетика:
о Транслокация 14 и 18 хромосом и 8 и 14 хромосом
• Сопутствующие изменения:
о Может развиваться, как посттранплантационное лимфопролиферативное заболевание у пациентов с иммунодефицитом
о Ассоциируется с ВИЧ/СПИД
2. Микроскопия:
• Как правило, диффузные крупноклеточные типы:
о В-крупноклеточная лимфома (92%)
о Диффузная фолликулярная лимфома (3%), анапластическая крупноклеточная лимфома (3%), иммуноцитома (2%)
• Стремится проникнуть в ткани, оставляя за собой нормальную медуллярную кость и жировые клетки костного мозга:
о Остаточные трабекулы могут быть утолщены или не иметь изменений
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Костная боль, иногда опухолевидное образование:
- Развивается незаметно, может интермиттирующе развиваться в течение месяцев
о Неврологические проявления при поражении позвоночника
о Патологические переломы (22%)
2. Демография:
• Возраст:
о Широкий диапазон: 1-86 лет
о В возрасте младше 10 лет встречается редко
о Частота увеличивается в течение жизни
о Пик заболеваемости приходится на 6-7 десятилетия жизни
• Пол:
о М>Ж (1,5:1):
- У детей соотношение М:Ж = 6:1
• Эпидемиология:
о В 5-25% случаев неходжкинская лимфома имеет экстранодальное происхождение, из них 5% развивается из костного мозга
о ПЛК: 3-7% от всех костных злокачественных опухолей
о У 16% пациентов с лимфомой в конце концов поражается кость
о В 11-31 % на момент обнаружения имеется мультифокальное поражение:
- У 50% детей имеется ПМЛК
- У взрослых ПМЛК встречается редко
3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость: 83-90%
• 46% без признаков заболевания в течение пяти лет после лечения
• Отягчающие прогностические факторы: старшая возрастная группа (>60 лет), более высокая степень злокачественности патологических очагов, рецидив опухоли
4. Лечение:
• ПЛК: химиотерапия является основным видом лечения:
о Адъювантная лучевая терапия
• ПМЛК у детей:
о Исключительно химиотерапия
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенографические изменения могут отсутствовать, либо выражаться только эндостальным утолщением:
о У таких пациентов, с сохраняющимся болевым синдромом следует подозревать ПЛК и выполнять МРТ
о Саркома Юинга в редких случаях может иметь аналогичные признаки
• Проникающий характер очага с нормальными элементами, окруженными опухолью, может быть весьма характерным признаком первичной лимфомы кости:
о Рентгенография: определяется в виде секвестра
о МРТ: визуализируется, как ползущая опухоль, окружающая нормальные элементы костного мозга + небольшие кортикальные каналы
• Рентгенография не позволяет оценить истинную частоту первичной мультифокальной лимфомы кости:
о МРТ позволяет выявить большее количество патологических очагов, чем сцинтиграфия
ж) Список использованной литературы:
1. Messina С et al: Primary and secondary bone lymphomas. Cancer Treat Rev. 41 (3):235-246, 2015
