2. Определения:
• Группа опухолей саркомы Юинга: если отсутствуют морфологически идентичные патологические очаги, то имеется выраженное цитогенетическое сходство:
о СЮ: костное и, редко, мягкотканное расположение
о Примитивная нейроэктодермальная опухоль: костные и мягкотканные опухоли с неотличимыми от саркомы Юинга микроскопическими признаками, но с образованием розетковидных структур
о Опухоль Аскина: идентичное новообразование, но с поражением грудной стенки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Агрессивный патологический очаг в кости с прорывом кортикального слоя и мягкотканным компонентом
• Локализация:
о Диафизы (33-35%) или метадиафизы (44-59%) длинных трубчатых костей:
- Трубчатые кости поражаются обычно в младшей возрастной группе (первое и начало второго десятилетия жизни)
- Бедренная кость (20%), большеберцовая/малоберцовая кости (18%), кости верхней конечности
о Плоские кости (25%): подвздошные кости, лопатка, грудная клетка:
- Как правило, у пациентов более старшей возрастной группы (конец второго и третье десятилетие жизни)
о Аксиальный скелет: обычно крестец (в 6% случаев СЮ)
о Иногда наблюдается внескелетное или периостальное расположение опухоли
о Локализация опухоли Аскина: стенка грудной клетки
(Слева) КТ, сагиттальная проекция: у пациента 63 лет визуализируется умеренно выраженный склероз S1 позвонка. Признаки кортикальной или интрамедуллярной деструкции не определяются.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция. Режим T1: у этого же пациента визуализируется неоднородный гипоинтенсивный сигнал и признаки полного замещения костного мозга. Имеются признаки прорыва кортикального слоя на фоне его трудно различимой деструкции и небольшого кольцевидного мягкотканного компонента. Сочетание реактивного костеобразования и прорыва кортикального слоя с мягкотканным компонентом типично для саркомы Юинга, которая была подтверждена результатами биопсии.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется низкоинтенсивная склерозированная кость в структуре S1 на фоне оставшейся среднеинтенсивной ткани, что является типичным для саркомы Юинга.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: у этого пациента с необычно медленно растущей саркомой Юинга рентгенографические изменения не визуализируются. Здесь отсутствуют, как признаки костно-деструктивных изменений, так и периостальной реакции. Жировые плоскости не смещены. Однако боль в руке сохранялась, что потребовало дополнительного обследования.
(Слева) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: у этого же пациента визуализируется зона патологического накопления в среднем отделе диафиза плечевой кости. Настораживает тот факт, что патологические изменения носят настолько расплывчатый характер, что не распознаются при рентгенографии, хотя могут указывать на высокую агрессивность процесса. Здесь следует подозревать саркому Юинга, поскольку патологический очаг имеет срединно-диафизарное расположение в плечевой кости подростка.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: визуализируются признаки диффузного накопления контрастного вещества в диафизе с зонами некроза и умеренно выраженным отеком кнаружи от них. Саркома Юинга была подтверждена результатами биопсии.
2. Рентгенография при саркоме Юинга:
• Проникающая костная деструкция (76-82%):
о Склеротического края нет; широкая переходная зона (96%)
о Проникающий характер поражения может быть нечетко выражен
• Истинный матрикс отсутствует:
о Реактивное костеобразование часто проявляется очагом склероза в структуре костного компонента опухоли (40%)
о В структуре мягкотканного компонента признаков реактивного костеобразования не отмечается
• Периостальная реакция, как правило агрессивная (95%), часто пластинчатого характера (по типу «луковой чешуи»), В редких случаях по типу солнечной вспышки
• Мягкотканный компонент может быть небольшим и кольцевидным, либо массивным:
о Часто наблюдается небольшая кортикальная деструкция; иногда небольшие каналы в кортикальном слое
• В ряде случаев на ранней стадии наблюдается медленное развитие процесса, что выражается менее агрессивными признаками:
о Прорыв кортикального слоя или мягкотканный компонент отсутствуют
о Эндостальная реакция представлена утолщением кортикального слоя (21%)
3. КТ при саркоме Юинга:
• Необходима для выявления метастазов в легких при определении стадии процесса
• Дублирует рентгенографические признаки:
о Хорошо визуализируются деструкция кортикального слоя
о Слабовыраженные кортикальные каналы часто распространяются в мягкотканный компонент
- Может потребоваться визуализация в широком диапазоне
- Признаки кортикальной деструкции достоверно визуализируются только в 30% случаев
4. МРТ при саркоме Юинга:
• Режим Т1: образование характеризуется сигналом от низко до среднеинтенсивного
• Последовательности, чувствительные к жидкости: образование характеризуется гомогенным (86%) сигналом от низкой до средней интенсивности (68%); в 32% высокоинтенсивный сигнал:
о Реактивная кость может являться источником значительных низкоинтенсивных зон в костномозговой полости
о Высокоинтенсивная периостальная реакция
о Отек костного мозга и мягких тканей; более выражены в режиме STIR
о Линейные каналы, соединяющие костномозговою полость с мягкотканным компонентом (кортикальная деструкция достоверно визуализируется только в 30-40%):
- Высокосуггестивный признак круглоклеточной опухоли (СЮ, лимфома, лейкемия)
• Режим контрастного усиления: неоднородное, но активное накопление контрастного вещества:
о Часто имеются низкоинтенсивные зоны некроза опухоли
• Внескелетная СЮ: неспецифические МР-признаки:
о В режиме Т1 характеризуется сигналом от низкой до средней интенсивности, в последовательностях, чувствительных к жидкости - неоднородным сигналом от средней до высокой интенсивности, а также активным накоплением контрастного вещества и зонами некроза
о Сопряженные костный мозг и кортикальный слой не изменены
о Извитые сосудистые каналы (низкоинтенсивные во всех последовательностях) в 90%
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия: активное накопление в первичной опухоли и любых костных метастазах
• ПЭТ/КТ: особенно эффективна при СЮ:
о СЮ: наибольшее из первичных костных опухолей стандартизованное значение накопления (в среднем 5,3)
о Используется для определения стадии СЮ:
- Более чувствительный метод для определения метастазов костей, по сравнению со сцинтиграфией (чувствительность при ПЭТ/КТ - 88%, при сцинтиграфии - 37%)
о Используется для повторного определения стадии процесса и оценки терапевтического ответа:
- Стандартизованное значение накопления <2,5 после химиотерапии: 79% + прогностическое значение положительного ответа (<10% жизнеспособная опухоль)
о Используется для оценки рецидива опухоли:
- Чувствительность (96%), специфичность (81%), достоверность (90%)
(Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: слабовыраженная костная деструкция вдоль тела лопатки расплывчатого характера. Этот пример саркомы Юинга показывает насколько незаметной может быть первичная костная деструкция в плоской кости, даже при наличии массивного мягкотканного компонента.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: у этого же пациента хорошо отображается размер и характер распространения мягкотканного компонента, который характеризуется минимальной гипоинтенсивностью по отношению к скелетной мышце и распространяется кверху и книзу от акромиального отростка.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности с подавлением сигнала от жира: признаки поражения подлопаточной и подостной мышц. Мягкотканный компонент характеризуется гиперинтенсивностью, однако обратите внимание насколько слабо выражен костный гиперинтенсивный сигнал, визуализирующийся при МРТ только в более широких порциях кости.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: новообразование со значительно выраженным неоднородным контрастным усилением. Наблюдаются обширные низкоинтенсивные зоны, соответствующие центральному некрозу опухоли и отек окружающих мышц. При СЮ могут визуализироваться слабовыраженные костные изменения с крупным мягкотканным компонентом.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: очень плотный патологический очаг в структуре проксимального эпифиза большеберцовой кости. Эпифизарная пластинка выглядит интактной, признаков костной деструкции и мягкотканного компонента нет.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у того же пациента определяется неоднородная гиперинтенсивность кости с менее диффузной, чем предполагалось при рентгенографии низкоинтенсивной зоной склероза. Здесь визуализируется относительно небольшой кольцевидный компонент. Этот пример СЮ служит напоминанием о реактивном склерозе, который может иметь место при таких состояниях.
в) Дифференциальная диагностика саркомы Юинга:
1. Остеомиелит:
• Проникающая, литическая костная деструкция, сходная с СЮ
• Периостальная реакция обычно линейная, характеризуется большей толщиной, в отличие от СЮ, но может оставаться невидимой
• Реактивный склероз кости может быть идентичен СЮ
• Лихорадка, лейкоцитоз, повышенная СОЭ имеют место как при СЮ, так и при остеомиелите
• МРТ с контрастированием обычно позволяет дифференцировать два состояния по наличию признаков толстостенного абсцесса мягких тканей и интрамедуллярного абсцесса при остеомиелите
2. Остеосаркома:
• Обычно имеет метафизарную локализацию, однако метадиафизарное расположение может встречаться, как при остеосаркоме (ОС), так и при СЮ
• Проникающее агрессивное образование
• Периостальная реакция с большей долей вероятности будет иметь прерывистый характер в виде солнечных лучей
• В большинстве случаев ОС характеризуется наличием некоторого количества остеоидного матрикса; реактивное костеобразование при СЮ может имитировать остеосаркому
3. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
• Может характеризоваться высокой степенью агрессивности с наличием литической, проникающей костной деструкции, имитирующей СЮ
• Периостальная реакция является отличительным признаком
• Может сопровождаться прорывом кортикального слоя и формированием мягкотканного компонента, который, как правило, имеет меньший размер, чем при СЮ
• Агрессивная форма гистиоцитоза из клеток Лангреганса (ГКЛ) может характеризоваться более быстрой костной деструкцией, чем при СЮ
4. Метастазы:
• Метастазы при нейробластоме у молодых пациентов имитируют СЮ
• Обычно имеют более метафизарное расположение, чем СЮ
5. Лимфома:
• Проникающее, литическое, деструктивное поражение
• Имеет диафизарное или метадиафизарное, центральное расположение, как и СЮ
• Характеризуется массивным мягкотканным компонентом, как и СЮ
• Иногда отмечается эндостальная костная реакция и утолщение кортикального слоя, как при СЮ
• Может иметь мультифокальный характер, особенно, когда развивается у детей, имитируя СЮ с костными метастазами
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: в данном случае можно лишь предполагать увеличение плотности в проксимальном отделе большеберцовой кости. Здесь абсолютно отсутствуют рентгенографические признаки периостальной реакции или деструктивных изменений. Это пример очень сложной рентгенографической диагностики саркомы Юинга. При рентгенографии в ПЗ проекции (здесь не показана) патологических изменений выявлено не было.
(Справа) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: у этого же пациента накопление определяется не только в проксимальном отделе правой большеберцовой кости, но также и в диафизе левой малоберцовой кости. Такое накопление в малоберцовой кости не является специфичным признаком, однако наводит на мысль о метастазе.
(Слева) МРТ аксиальная проекция, режим Т2: неоднородный патологический очаг, со сравнительно низкоинтенсивным участком наряду с зоной неоднородного сигнала высокой интенсивности и мягкотканным компонентом. Низкоинтенсивная зона предполагает наличие реактивных изменений кости при саркоме Юинга, либо слабовыраженного опухолевого остеоида при остеосаркоме.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: в левой малоберцовой кости визуализируется необычно большой промежуток замещения диафизарного костного мозга, соответствующий зоне сцинтиграфических костных изменений. В этом случае СЮ так проявляется костный метастаз.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: у молодого человека, предъявляющего жалобы на боль в ноге, единственными изменениями являются эндостальное утолщение и периостальная реакция. В данном случае саркомы Юинга реактивно измененная кость маскирует расплывчатый характер костной деструкции. В ряде случаев такое агрессивное новообразование при рентгенографии характеризуется утолщением кортикального слоя.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: редкий случай мягкотканной саркомы Юинга. Патологический очаг представлен неоднородной зоной сигнала высокой интенсивности и не имеет специфических признаков. Бедренная кость не изменена.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Генетика:
о Опухоли семейства саркомы Юинга характеризуются рекуррентной (11;22) (q24;q12) хромосомной транслокацией (в 90%):
- В 50% имеются вторичные хромосомные аберрации
о Почти во всех случаях развития новообразования из семейства опухолей саркомы Юинга имеет место слияние генов EWS/ETS (85%)
2. Микроскопия:
• Однообразные небольшие округлые клетки с круглыми ядрами и с небольшим количеством цитоплазмы
• Часто определяется PAS-положительный гликоген (70-100%)
• Часто имеются признаки не обширного некроза с наличием жизнеспособных периваскулярных клеток
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненное (82-88%) новообразование (60%)
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка (20-49%), анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ (43%):
- Может повышать клиническую настороженность в отношении инфекции
о Патологические переломы случаются редко (5-15%)
2. Демография:
• Возраст:
о Развивается в возрасте 5-30 лет (медиана: 13 лет)
о В 80-90% случаев развивается в возрасте моложе 20 лет
• Пол: М>Ж (1,5:1)
• Эпидемиология:
о Составляет 6-12% от первичных злокачественных опухолей костей
о 3% от всех злокачественных новообразований у детей
о Вторая по частоте костная саркома у детей и подростков (после остеосаркомы)
3. Течение и прогноз:
• Выживаемость в течение пяти лет: 65-82% при широкой хирургической резекции (40% при краевой резекции)
• Уровень рецидивов: 30%, в течение пяти лет (85-90%)
• Выживаемость в течение пяти лет у пациентов с метастазами или рецидивом: 25-39%:
о Метастатическое поражение к моменту выявления заболевания имеется у 30% пациентов
• Прогностические факторы:
о Стадия
о Анатомическое расположение (прогноз хуже при поражении проксимальных отделов, особенно костей таза, чем при дистально расположенных очагах)
о Статус слияния генов EWS/ETS: прогноз лучше при типе 1 слияния генов
о Максимальное стандартизованное значение накопления при ПЭТ/КТ <2,5 после проведенной химиотерапии коррелирует с большим периодом выживаемости
о <90% некроза при неоадъювантной терапии
• Метастазы: заносятся с током крови в легкие, костный мозг, печень
• Вторичное озлокачествление, обусловленное лечением:
о Частота повышается на фоне агрессивной химиотерапии:
- У 2% развивается лейкемия или миелодиспластический синдром, медиана: 2,6 лет после лечения
- У 1,5% развиваются другие солидные опухоли, медиана: 8 лет после лечения
- Кумулятивный риск развития второй саркомы кости составляет 20% к 20 годам
• Могут развиваться поздние осложнения лучевой терапии:
о Прекращение роста → разновеликость конечностей
о Некроз кости, обусловленный облучением
о Саркома, индуцированная облучением
4. Лечение:
• Начальная химиотерапия для контроля микрометастазов и увеличения эффективности методов локального контроля
• Возможна начальная лучевая терапия, особенно когда по функциональным соображениям необходима краевая резекция
• По возможности широкая резекция с целью максимизировать локальный контроль, когда возможно сохранение конечности
• Консолидирующая терапия ± лучевая терапия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Представляет интерес различный характер «небольшой круглоклеточной опухоли», которая может быть представлена доброкачественными и высокозлокачественными структурами:
о Остеомиелит, ГКЛ, лимфома, СЮ
о Любое из этих заболеваний может быть монооссальным или полиоссальным
о Лучевые методы исследования не всегда позволяют их дифференцировать
ж) Список использованной литературы:
1. Murphey MD et al: From the radiologic pathology archives: ewing sarcoma family of tumors: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 33(3):803-31, 2013
2. Maheshwari AV et al: Ewing sarcoma family of tumors. J Am Acad Orthop Surg. 18(2):94-107, 2010
3. Bestic JM et al: Use of FDG PET in staging, restaging, and assessment of therapy response in Ewing sarcoma. Radiographics. 29(5): 1487-500, 2009
