3. Определение:
• Неопластическое заболевание белых клеток крови:
о Миелоидного или лимфоидного происхождения
о Острое или хроническое
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузная мультифокальная костная деструкция
о Дети: рентгенонегативные поперечные метафизарные полосы
о Взрослые: диффузная остеопения без исходной причины остеопороза
• Локализация:
о Лейкемия у детей:
- Бедренная кость (24%), плечевая кость (11%), подвздошная кость (17%), позвоночник (14%), большеберцовая кость (9%), лопатка (4%)
о Лейкемия у взрослых:
- Преимущественное поражение аксиального скелета
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим T1: патологический сигнал от костного мозга вокруг коленного сустава и очаговое поражение остаточных эпифизов.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2, с подавлением сигнала от жира: патологический сигнал от костного мозга характеризуется лишь умеренной гиперинтенсивностью, что характерно для красного костного мозга. Тем не менее, вовлечение остаточных эпифизов служит явным признаком возможности диффузной инфильтрации костного мозга и должно указывать на необходимость дополнительною обследования. Пункция костного мозга позволила выявить острую лейкемию.
2. Рентгенография костных изменений при лейкемии:
• Патологический очаг может быть слабовыражен и не визуализироваться при рентгенографии:
о Диффузная остеопения не соответствующая возрасту и полу пациента может являться оптимальным критерием
о Необходимо проявлять настороженность при наличии компрессионных переломов без значительной травмы
• Патологические очаги, определяющиеся при рентгенографии:
о Чаще характерны для детей, чем для взрослых с лейкемией
о Рентгенонегативные метафизарные линии («лейкемические линии») определяются у 40-53% пациентов с ОЛЛ:
- Поперечные рентгенонегативные полосы
- Чаще всего в области коленного сустава и проксимального отдела плечевой кости
- На фоне лечения полосы приобретают очаговую плотность
- Не является патогномоничным признаком
о Другие очаги могут иметь фокальный литический характер:
- Бластические или смешанные литическо-склеротические очаги встречаются редко
- Характер очагов меняется от расплывчатого до хорошо отграниченного
о Уширение швов черепа с пальцевыми вдавлениями
о Периостит длинных трубчатых костей: 12-25%:
- Слоистый характер или в виде солнечной вспышки
о Патологические переломы:
- Обычно на уровне метафизов/эпифизов
- Физарные переломы приводят к эпифизеолизам
3. КТ костных изменений при лейкемии:
• Проникающая костная деструкция, рентгенонегативные метафизарные полосы
4. МРТ костных изменений при лейкемии:
• Режим Т1: низкоинтенсивный лейкемический инфильтрат:
о Диффузный или очаговый
о Изо- или гипоинтенсивный по отношению к скелетной мышце или диску (внутренний спинальный стандарт)
• Режим Т2: образование характеризуется сигналом от гипоинтен-сивного и умеренно интенсивного до выраженно гиперинтенсивного:
о В режиме Т2 с подавлением сигнала от жира определяется гиперинтенсивность
• Активное контрастирование
• МРТ в режиме динамического контрастирования может иметь прогностическое значение относительно степени ангиогенеза:
о Прогноз зависит от стадии
• На изображениях в противофазе не регистрируется выпадение сигнала от лейкемических очагов
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: костный мозг характеризуется диффузным, отчетливо измененным низкоинтенсивным сигналом. Интенсивность сигнала костною мозга тел позвонков в режиме Т1 не должна быть ниже интенсивности лежащего между ними межпозвонкового диска. По результатам пункции была выявлена диффузная лейкемическая инфильтрация.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим TV. визуализируется диффузный сигнал, слишком низкой для 30 лет интенсив -ности. Костный мозг должен характеризоваться в большей, чем здесь, степени выраженным жировым перерождением. В структуре эпифизов визуализируется низкоинтенсивные очаги, также указывающие на вероятность инфильтрации костного мозга.
в) Дифференциальная диагностика костных изменений при лейкемии:
1. Диффузные инфильтраты, проявляющихся остеопенией (или очаги, определяющиеся только при МРТ):
• Множественная миелома:
о Может выражаться только в качестве несоответствующей возрасту и полу остеопении
о Сигнал в режиме Т1, как правило, характеризуется более низкой интенсивностью по сравнению с сопряженным межпозвонковым диском в позвоночнике и сопряженной мышцей
о Интенсивность сигнала в режиме Т2 значительно не увеличивается, однако характерны высокоинтенсивный сигнал в режиме STIR и контрастное усиление
• Первичная мультифокальная костная лимфома: О Чаще всего встречается у детей
о Патологические очаги могут при рентгенографии не определяться, или изменения могут быть представлены лишь остеопенией
о МРТ позволяет установить диагноз: низкоинтенсивный сигнал в режиме Т1, высокоинтенсивный сигнал в режиме STIR, часто имеет ползучий характер
• Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит:
о Развивается у детей
о Боль в костях при отсутствии системных признаков
о Рентгенографические признаки обычно отсутствуют
о При МРТ определяются патологические изменения: низкоинтенсивный сигнал в режиме Т1, высокоинтенсивный сигнал в режиме STIR, контрастное усиление
о Для постановки диагноза требуется биопсия
• Системный неопухолевый процесс, приводящий к несенильному остеопорозу:
о Стероиды, алкоголь, курение
о Истощение и анорексия
о Почечная остеодистрофия
о Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит
о Несовершенный поздний остеогенез, поздняя гипофосфатазия
• Реконверсия костного мозга:
о После гипоксического стресса, связанного с пребыванием на высоте, спортивными нагрузками, ожирением, курением
о Характеризуется очаговостью, на МРТ может иметь проникающий характер
о В отличие от лейкемии, интенсивность сигнала, как правило, не такая низкая в режиме Т1 и не такая высокая в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира; локализация может иметь дифференциально-диагностическое значение
• Репопуляция или стимуляция костного мозга:
о Репопуляция красного костного мозга при серповидноклеточной анемии и стимуляция различными способами (включая медикаментозные стимуляторы костного мозга)
о Очаговый характер низкоинтенсивного сигнала в режиме Т1, на МРТ может иметь проникающий характер
о Гиперинтенсивность сигнала в режимах Т2 и STIR; сложно отличить от инфильтрации
о Изображения в противофазе эффективны для дифференциальной диагностики с лейкемией
2. Дети с рентгенонегативными метафизарными линиями:
• Один из классических признаков лейкемии:
о Метастазы, костный мозг
о Особенно нейробластома; обычно 2-5 лет
• Хронические заболевания:
о Серповидноклеточная анемия, рахит, ювенильный идиопатический артрит, гемофилия
о Недостаточность питания или длительное переедание
о Химиотерапия
• Нормальный вариант ускоренного роста
• Травма, отсутствие осевой нагрузки
3. Мультифокальные проникающие литические очаги:
• Один из классических признаков лейкемии
• Метастазы, костный мозг:
о Главным образом нейробластома у детей младшего возраста
о У взрослых первичным очагом чаще всего являются молочная железа и легкие
• Саркома Юинга:
о Полиоссальная форма при метастазировании в кости (часто)
о Обычно присутствует очевидно более крупный первичный очаг
о Костная деструкция и мягкотканный компонент обычно более выражены, чем при лейкемии
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
о Заболевание детского возраста, часто полиоссальное
о Литические очаги; характер очагов меняется от хорошо отграниченного до высоко агрессивного с периостальной реакцией, прорывом кортикального слоя и мягкотканным компонентом
• Первичная мультифокальная костная лимфома:
о Чаще всего встречается у детей
о Если очаги визуализируются при рентгенографии, то имеют литический и деструктивный характер
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим STIR: у того же пациента в структуре костей таза и крестца определяется диффузный сигнал высокой интенсивности.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: на этом же срезе визуализируется диффузное накопление контрастного вещества теми же структурами. Изменения в зоне проксимальных отделов бедренных костей (включая эпифизы) и таза увеличивают вероятность инфильтративною поражения костною мозга. Результатами биопсии была подтверждена лейкемия. У этого пациента, предъявлявшего жалобы на диффузную боль в костях, патологических изменений при рентгенографии обнаружено не было, что является типичным вариантом развития событий. При помощи МРТ был установлен диагноз лейкемии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Развивается из примитивных стволовых клеток первично, либо из материнских предлейкемических клеток
• Генетика:
о Пациенты с трисомией 21 и хромосомными транслокациями в наибольшей степени подвержены риску развития ОЛЛ
о У 90% пациентов с ХМЛ имеются хромосомные нарушения:
- Филадельфийская хромосома, образующаяся вследствие транслокации между 9 и 22 хромосомами
• Сопутствующие изменения:
о Внешние факторы тесно связанные с лейкемией:
- Алкилирующие препараты; ионизирующее облучение; химические вещества (бензол)
о Предшествующие заболевания крови:
- Апластическая анемия
- Хронические миелопролиферативные заболевания
2. Микроскопия:
• Диффузная инфильтрация костного мозга низко дифференцированными властными клетками
• ОЛЛ: инфильтрация мелкими голубыми клетками
• ОМЛ: диагностика по тельцам Ауэра
• ХЛЛ: зрелые лимфоциты, 55% атипичных клеток
• ХМЛ: лейкоцитоз, повышение количества базофилов, эозинофилов, нейтрофилов
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локализованная или диффузная боль в костях
о Параартикулярные артралгии (75%)
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка, повышенная СОЭ:
- Может ошибочно расцениваться, как острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, остеомиелит
о Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия
о Выпот в суставах
о Точечные кровоизлияния, кровоизлияния в сетчатку
о Анемия, частые инфекции
2. Демография:
• Возраст:
о ОЛЛ: пик заболеваемости 2-10 лет (наиболее часто встречающаяся лейкемия у детей)
о ОМЛ: пик заболеваемости >65 лет (однако составляет 15-20% лейкемии у детей)
о ХМЛ: пик заболеваемости >40 лет (редко у детей)
о ХЛЛ: 50-70 лет
• Пол:
о М>Ж(2:1)
• Эпидемиология:
о Наиболее часто встречающийся злокачественный процесс у детей:
- ОЛЛ: 75%, ОМЛ: 15-20%, ХМЛ: 5%
о 20-я причина смерти от рака во всех возрастных группах
3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость при комбинированных лейкемиях: 25-30%
• Дети с ОЛЛ: полная ремиссия в 90% случаев:
о 80% без признаков заболевания в течение пяти лет после лечения
• Взрослые с ОЛЛ: ремиссия в 60-80%:
о 20-30% без признаков заболевания в течение пяти лет после лечения
• ОМЛ: пятилетняя выживаемость 45%
• ХЛЛ: медиана выживаемости - 6 лет
• ХМЛ: медиана выживаемости - 5 лет
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Обращайте внимание на признаки диффузной остеопении:
о При их наличии у людей молодого возраста (особенно мужчин) или детей ищите первопричину:
- Если у пациента отсутствует исходная причина остеопороза (стероиды, алкоголизм, почечная остеодистрофия и т. д.) следует предполагать наличие инфильтративного процесса
ж) Список использованной литературы:
1. Fiz F et al: Adult advanced chronic lymphocytic leukemia: computational analysis of whole-body CT documents a bone structure alteration. Radiology. 271 (3):805-13, 2014
