1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Склероз ± фрагментация, коллапс
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики
(Слева) Рентгенография левого лучезапястного сустава в ПЗ проекции: повышение плотности полулунной костив. Нет потери высоты и фрагментации. Признаки соответствуют II стадии болезни Кинбека.
(Справа) Фронтальная Т1ВИ МР-И: неоднородный гипоинтенсивный до темного сигнал в полулунной кости. Темный сигнал соответствует склерозу/фиброзу при прогрессировании заболевания. Структурные изменения визуализируются и на других изображениях, что указывают на III стадию болезни Кинбека.
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: неоднородный склероз полулунной кости со значительным коллапсом проксимальной суставной поверхности. Несмотря на выраженные изменения, было выполнено укорочение лучевой кости. Операция выполнена для коррекции отрицательного локтелучевого индекса в попытке уменьшения механической нагрузки на деформированную полулунную кость.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции, этот же пациент после лечения по поводу хронического болевого синдрома. Полулунная кость была резицирована и выполнен ограниченный (головчато-крючковидный) остеосинтез.
(Слева) Фронтальная Т2ВИ FS МР-И: I стадия болезни Кинбека. Отрицательный локтелучевой индекс. Отек костного мозга в полулунной и головчатой костях. Отек головчатой кости возможен на фоне нарушения осевой механической нагрузки вследствие короткой локтевой кости.
(Справа) Фронтальная T1 ВИ МР-И, этот же пациент: отек костного мозга в полулунной кости. Главная ось нагрузки проходит от лучевой кости к полулунной и головчатой до среднего пальца, ее легко оценить. Нормальная рентгенологическая картина говорит о I стадии маляции полулунной кости.
3. Рентгенография при остеонекрозе лучезапястного сустава:
• Основные признаки:
о Изначально нормальная плотность кости и структура → повышение плотности → кисты, фрагментация, коллапс суставной поверхности → вторичный остеоартрит
• Сопутствующие признаки:
о Головчатая кость: поперечный перелом средней трети
о Полулунная кость: отрицательный локтелучевой индекс, редко положительный; при коллапсе полулунной кости, головка сдвигается проксимальнее
о Ладьевидная кость: перелом проксимальной части или тела ± несращение с округлыми, склеротическими изломанными краями
4. МРТ при остеонекрозе лучезапястного сустава:
• Т1 ВИ: ↓ интенсивности сигнала, в зоне перелома может визуализироваться линия низкого сигнала
• Последовательности, чувствительные к жидкости: изменения сигнала достаточно вариабельны; характерно раннее ↑ сигнала, позднее ↓ сигнала:
о Линия перелома темная или яркая, визуализируется не всегда
• Т1 ВИ С+: недостаток усиления предполагает наличие нежизнеспособных фрагментов:
о Не всегда является специфичной; позже может произойти реваскуляризация
• Распределение изменений сигнала достаточно вариабельно:
о Могут вовлекаться мелкие сегменты или кость целиком, может быть очаговое или диффузное, изменяется между последовательностями
о При вторичном остеонекрозе, визуализируются субхондральные изменения в прилегающих костях
• Специфичные признаки:
о Полулунная кость: ранний коллапс вдоль проксимальной границы с лучевой костью; при отрицательном локтелучевом индексе развивается маляция полулунной кости, треугольный фиброхрящевой комплекс может быть утолщен или порван
о Ладьевидная кость: визуализируется несросшийся перелом в виде неоднородности трабекулярности кости, сигнал от жидкости в линии перелома
5. Радионуклидные исследования:
• Сцинтиграфия, ранняя стадия: отсутствие накопления; поздняя: нормальный или ↑ захват
(Слева) Фронтальная Т2 ВИ с подавлением сигнала от жира: неоднородный отек костного мозга в полулунной кости без структурных изменений. Отрицательный локтелучевой индекс. Признаки не специфичны, следует иметь ввиду раннюю стадию развития остеонекроза.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: многоочаговый остеонекроз вследствие применения стероидов. Полулунная кость имеет неоднородную плотность и коллапс проксимальной суставной поверхности. Проксимальный полюс ладьевидной кости уплощен. Однако остеонекроз ладьевидной кости является, как правило, посттравматическим, прием стероидов является фактором риска.
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: несросшаяся линия перелома ладьевидной кости. Это, вероятное всего, истинное несращение, так как края перелома склерозированы, с субхондральной кистозной дегенерацией. Нет выраженного склероза проксимального полюса.
(Справа) Фронтальная Т1 МР-И, этот же случай: неоднородный низкий сигнал в проксимальном и дистальном отделах ладьевидной кости. Линия перелома видна нечетко.
(Слева) Фронтальная T1FS постконтрастная МР-И: усиление дистального полюса, но низкий сигнал проксимального полюса, что указывает на отсутствие кровоснабжения. Несмотря на то, что здесь, вероятно, нежизнеспособные ткани, коллапса нет; оперативное лечение может иметь успех.
(Справа) Рентгенография запястья в ЗП проекции: у пациента с СКВ и остеонекрозом наблюдается коллапс проксимального полюса ладьевидной костив Определяется неровность суставной поверхности лучевого края полулунной кости и субхондральный перелом. При болезни Кинбека изменения со стороны лучевого края кости более характерны, чем со стороны локтевого края.
1. Полулунная кость; туннельный синдром локтевого нерва:
• Как правило, положительный локтелучевой индекс
• Хондромаляция, остеофиты или субхондральные кисты
2. Ладьевидная кость: несросшийся перелом без остеонекроза:
• Проксимальный полюс или тело ладьевидной кости могут не иметь сращения перелома, без развития остеонекроза
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Головчатая кость: редко; вторичные изменения на фоне тяжелой травмы и перелом в средней трети
о Полулунная кость: хроническая рецидивирующая травма:
- Факторы риска: отрицательный локтелучевой индекс, редко положительный; продолговатая или квадратная форма полулунной кости; редко сопутствует системная красная волчанка, прием стероидов
о Ладьевидная кость: чаще посттравматическая этиология:
- Практически все переломы проксимального полюса приводят к развитию остеонекроза; в 30% случаев перелома тела ладьевидной кости развивается остеонекроз; смещение отломков при переломе повышает риск развития остеонекроза
2. Стадирование и классификация остеонекроза лучезапястного сустава:
• Маляция полулунной кости: классификация Lichtman:
о Стадия I: нормальная рентгенологическая картина ± перелом
о Стадия II: склероз без коллапса
о Стадия III: фрагментация -1-коллапс (IIIA = нет нестабильности запястного сустава, IIIB = нестабильность)
о Стадия IV: склероз, коллапс + перилунарный остеоартрит
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кровоснабжение ладьевидной кости начинается в среднем отделе; перелом проксимальной части/тела кости отделяет проксимальный полюс от кровоснабжения
3. Течение и прогноз:
• Хронический болевой синдром, артроз лучезапястного и среднезапястного суставов
4. Лечение:
• Полулунная кость: укорочение лучевой кости на I и II стадиях для уменьшения механической нагрузки и замедления прогрессирования заболевания
• Ладьевидная кость: приоритет имеет хирургическое лечение для несросшихся переломов для исключения остеонекроза в проксимальном фрагменте
• Нет общепринятого алгоритма лечения
о Хирургическое лечение, как правило, применяется при прогрессировании заболевания:
- Реваскуляризация, трансплантат кости, остеотомия
- Резекция аваскулярной части кости ± ограниченная или расширенная резекция запястья; ограниченный или расширенный остеосинтез запястья
е) Список использованной литературы:
1. Bervian MR et al: Scaphoid fracture nonunion: correlation of radiographic imaging, proximal fragment histologic viability evaluation, and estimation of viability at surgery: diagnosis of scaphoid pseudarthrosis. Int Orthop. 39(1):67-72, 2015
